支原体肺炎 ppt课件

病史摘要 患儿 胡毅 男 7岁主诉 发热3天 咳嗽1天查体 体温38 5 脉搏98次 分 呼吸23次 分 血压104 62mmHg 神志清 精神反应尚可 呼吸平稳 无皮疹 颈软 浅表淋巴结未触及 结膜无充血 双眼无分泌物 咽充血 扁桃体 肿大 未见分泌物 两肺呼吸音粗 未闻及明显干湿啰音 心音中 律齐 未闻及病理性杂音 腹软 肝脾未及肿大 肠鸣音正常 四肢活动可 神经系统查体未见明显异常 病史摘要 门诊辅助检查 2016 11 30慈城卫生院胸片示 两肺纹理增粗增浓 见散在小片状模糊影 诊断 支气管肺炎 病史摘要 入院诊断及依据 支气管肺炎 患儿 男性 7岁 急性起病 以发热 咳嗽为主要症状 查体 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 结合胸片结果 首先考虑该诊断 鉴别诊断 1 支气管异物 患儿咳嗽为主要表现 但无突发呛咳 否认异物吸入史 无气促 发绀 胸片检查未见肺不张及肺气肿等改变 目前依据不足 2 肺结核 患儿有发热 咳嗽 但否认有结核接触史 无结核中毒症状 已接种卡介苗 胸片未见典型结核灶 目前依据不足 必要时PPD检查助诊 3 败血症 患儿呼吸道感染存在 年幼 抵抗力差 感染易扩散 需警惕本病 但目前精神尚可 无皮疹 无肝脾肿大 依据不足 待血培养鉴别 病史摘要 诊疗计划 1 完善相关实验室检查 如尿粪常规 血生化 血培养 肺炎衣原体 支原体抗体 血前降钙素 血沉 免疫球蛋白 心电图 腹部B超等 2 患儿目前支气管肺炎诊断 结合外院门诊血象及年龄 考虑不典型菌感染为主 经郑吉善主任医师同意 予阿奇霉素针0 25ivgttqd抗感染治疗 3 对症支持治疗 对乙酰氨基酚口服溶液退热 雾化吸入 布地奈德混悬液2ml 异丙托溴铵溶液1ml 特布他林雾化溶液1ml bid 氨溴特罗口服液止咳 磷酸铝凝胶护胃 维生素C针等对症支持治疗 4 向家长交待病情 患儿治疗过程中有可能出现病情加重 反复及并发症 院内有交叉感染可能等 病史摘要 7 18WBC11 4N55HGB13 6CRp 17 18MP 7 20WBC11 8N79PLT349CRP417 21MP T spot 20号患儿出现咳嗽明显 肺部出现湿罗音及喘鸣音21号患儿出现呼吸促 吸凹 精神软 肺部出现大量湿罗音及喘鸣音 加用甲强龙针2mg d 病原及发病机制 1 直接损伤 通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面 抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬 2 间接损伤 合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应 并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征 CARDS 毒素等对呼吸道上皮造成损伤 3 免疫因素 MP感染除引起呼吸系统症状外 同时也能引起其他系统的表现 提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要的作用 临床表现 呼吸系统表现起病可急可缓 以发热和咳嗽为主要表现中高度发热多见 部分伴畏寒 头痛 胸痛 胸闷等症状病初大多呈阵发性干咳 顽固性咳嗽或百日咳样痉咳 少数有黏痰 偶有痰中带血丝婴幼儿症状相对较重 可出现喘息或呼吸困难年长儿肺部湿啰音出现相对较晚 可有肺部实变体征MPP重症病例可合并胸腔积液 肺不张 纵隔积气 气胸 坏死性肺炎等少数患儿表现危重 发展迅速 可出现呼吸窘迫 甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持 可导致死亡 肺外表现 皮肤 黏膜表现多样 斑丘疹多见 重者表现为斯 琼综合征 Stevens Johnsonsyndrome 心血管系统多为心肌损害 也可引起心内膜炎及心包炎 血管炎 血液系统自身免疫性溶血性贫血常见 其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症 噬血细胞综合征 弥散性血管内凝血等 栓塞可导致肺 脑 脾脏等器官及外周动脉的栓塞 肺外表现 神经系统吉兰一巴雷综合征 脑炎 脑膜炎 脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现消化系统肝大和肝功能障碍 少数患儿表现为胰腺炎 其他肾小球肾炎和IgA肾病 中耳炎 突发性耳聋 结膜炎 虹膜炎 葡萄膜炎 关节炎及横纹肌溶解等 难治性肺炎支原体肺炎 RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia RMPP 定义 指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上 临床征象加重 仍持续发热 肺部影像学加重者 可考虑为RMPP年长儿多见 病情较重 发热时间及住院时间长 常表现为持续发热 剧烈咳嗽 呼吸困难等 胸部影像学进行性加重 表现为肺部病灶范围扩大 密度增高 胸腔积液 甚至有坏死性肺炎和肺脓肿RMPP容易累及其他系统 甚至引起多器官功能障碍 难治性肺炎支原体肺炎 临床特征1 高热不退 大环内酯类抗生素治疗后无效 体温不降或下降比较缓慢 2 肺部病变重 常合并肺不张 大片肺实变 胸腔积液 坏死性肺炎 肺脓肿等 3 体征轻 肺部体征常不明显 一般听不到肺部湿啰音 或湿啰音很快消失 4 合并肺外系统损害 累及神经 心脏 血液 肾脏 胃肠道 骨关节肌肉及皮肤等多个脏器系统 影像学表现 胸部X线可表现以下4种类型 1 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影 2 与病毒性肺炎类似的间质性改变 3 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影 4 单纯的肺门淋巴结肿大型 婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影 年长儿则以肺实变及胸腔积液多见MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影 磨玻璃影 支气管壁增厚 马赛克征 树芽征 支气管充气征 支气管扩张 淋巴结大 胸腔积液等部分MPP可表现为坏死性肺炎肺实变较间质病变吸收慢 合并混合感染时吸收亦慢 一般在4周时大部分吸收 8周时完全吸收 实验室诊断 分离培养血清学诊断明胶颗粒凝集试验 PA 检测的是IgM和IgG的混合抗体MP抗体滴度 1 160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时 可确诊为MP感染酶联免疫吸附试验 ELISA 可分别检测IgM IgGMP IgM阳性可诊断MP近期感染基于核酸技术的肺炎支原体分子生物学诊断方法早期诊断MP感染 核酸PCR优于血清学检查 感染前3周PCR均有较高的检出率 而血清学检测第1周仅21 可确定MP感染 第2周56 第3周达100 诊断和鉴别诊断 临床上有肺炎的表现和 或影像学改变 结合MP病原学检查即可诊断为MPPMPP需要与细菌性肺炎 肺结核 支气管异物 肺炎衣原体肺炎 病毒性肺炎等疾病鉴别部分MPP可以混合细菌和病毒性感染 治疗 大环内酯治疗儿童MPP的首选抗菌药物阿奇霉素用法 10mg kg d qd 轻症3d为1个疗程 重症可连用5 7d 4d后可重复第2个疗程但对婴儿 阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重红霉素用法 10 15mg kg 次 q12h 疗程10 14d 个别严重者可适当延长 激素治疗 普通MPP无需常规使用糖皮质激素但对急性起病 发展迅速且病情严重的MPP 尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素生物学标志物在预测重症或难治性MP感染中具有一定作用 LDH与IL 18 预测开始使用糖皮质激素的LDH界限值修改为302 364IU L 甲泼尼龙1 2mg kg d 口服或静脉给药常规疗程3 5d 也可根据病情进展调整 总疗程1 2周 较少选用地塞米松 激素治疗 RMMP肺炎对静脉使用甲基泼尼松龙2mg kg d治疗无反应者 应用大剂量糖皮质激素预测无反应的相关因素持续高热超过7天 初诊时C反应蛋白 110mg L 中性粒细胞百分比 0 78 血清LDH 478IU L 血清铁蛋白 328g L 肺CT提示整叶以上密度均匀的实变影常用药物为甲基泼尼松龙20 30mg kg静脉滴注 最大不超过1g d 每日1次 连用3天 随后常规剂量 逐渐减停 静丙治疗 不常规推荐用于普通MPP的治疗但如果合并中枢神经系统病变 免疫性溶血性贫血 免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时 可考虑应用丙种球蛋白一般采用1g kg d 1 2d 支气管镜 有效清除下呼吸道分泌物 痰栓及有害病原微生物 改善临床症状 体征使难治性肺炎的大片阴影快速吸收 尤其对肺不张疗效显著直接观