中枢神经系统脱髓鞘病刘秀琴课件

CNS脱髓鞘病 CNS髓鞘螺旋状结构的最外层由少突胶质C 的C 质舌状突起构成 具有保护轴突 传导N 冲动和绝缘等作用 定义 是一大类病因不同 临床表现复杂 但以N纤维髓鞘脱失为共同病理特征而轴索和N细胞受损相对较轻的N S疾病 N S脱髓鞘疾病分类 1 周围N S脱髓鞘疾病 Guillain BarreSyndrome GBS 2 CN S脱髓鞘疾病髓鞘破坏型 髓鞘形成正常 由于免疫介导 病毒感染 代谢障碍或缺血缺氧等引起髓鞘破坏 髓鞘形成障碍型 由于遗传代谢异常影响髓鞘的形成 如异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良 急性播散性脑脊髓炎 急性出血性白质脑炎 多发性硬化 弥漫性硬化 同心圆性硬化 免疫介导的脱髓鞘疾病 炎性 是以弥漫性脑 脊髓白质脱髓鞘损害为主要特征的急性炎性脱髓鞘病 二 急性播散性脑脊髓炎 ADEM Acutedisseminatedencephlomyelitis 一 病因 1 疫苗接种后ADEM2 感染后ADEM 包括发疹性感染 如麻疹 风疹等 3 特发性ADEM 缺乏明确的疫苗接种或感染性疾病史 但常有非特异性因素如受凉 淋雨 外科手术 人流等 二 发病机制 其发病 病程及病理改变与EAE相似 临床免疫研究结果提示 以细胞介导的免疫反应为主 不完全排除体液免疫的参与 其致脑炎的抗原是以CNS的碱性蛋白的特异性氨基酸序列 感染 预防接种 髓鞘破坏或触发了过强的免疫反应 特定条件或个体的特异性反应 ADEM 三 病理 CNS白质内小血管周围散在髓鞘脱失病变可融合及明显的袖套状淋巴C 浆C和巨噬C浸润 明显的胶质C增生 轴突相对完好 电镜 髓鞘F上有免疫复合物聚集 严重病例灰质也可受累 四 临床表现 好发于儿童和青壮年 散发 四季均有 急性或亚急性起病 起病时可伴发热 头痛等一般症状 常于病前1 2周有感染或疫苗接种史 腹泻 受凉 淋雨 手术史 脑和脊髓弥漫受损的表现 大脑受累 多有精神症状 约1 2 1 3病人以精神症状为首发 不同程度的意识障碍 偏瘫 言语障碍 锥体束征 不自主运动 颅内压增高 脑疝 Epi发作or持续状态 脑干受累 颅N麻痹 交叉瘫 四肢瘫小脑受累 共济失调脊髓受累 截瘫 四肢瘫 膀胱功能障碍等神经根受累受累的部位及程度不同 其临床表现多种多样 但以头痛 呕吐 精神异常 意识障碍 Epi发作及瘫痪为主要表现 CSF 常规 压力可升高 WBC及蛋白轻 中度 以单核C为主 1 2 1 3可正常 Ig 以IgG M增高明显 OB 髓鞘碱性蛋白 正常 1ng ml EEG 80 90 的病人不同程度异常 弥散性慢波为主 可局灶偏盛 影像学 CT及MRI白质内散在 多发 大小不等的脱髓鞘病灶 病灶可有点状 斑片状或环状增强 CT 低密度改变MRI 长T1 长T2信号MRI优于CT 影像学的恢复迟于临床 五 诊断及鉴别诊断 1 诊断 急或亚急起病 发生在预防接种后或感染后 CNS弥散性损害 应考虑ADEM 2 鉴别诊断 病毒性脑炎 病毒学及血清学检查ADEM病变主要位于白质内影像学病毒性脑主要侵犯灰质 颅内占位病变 转移瘤 CNS原发性淋巴瘤 影像学 与M S鉴别 六 预后 急性期可死于呼吸 循环衰竭 脑疝及继发感染 平稳过渡急性期 尽管病情严重 也可恢复 可不遗留严重后遗症 死亡率因诱发因素不同而有所不同 麻疹后的ADEM死亡率 20 疫苗后 10 疱疹水痘后 5 四 多发性硬化 MultipleSclerosis MS 常发生于年轻人 以CNS白质的多发区域的炎症 脱髓 胶质疤痕的病理改变为特征的慢性疾病 流行病学概况 发病年龄多在20 30岁 10岁前及60岁以后少见 最小3岁 最大67岁 70 在21 40岁 性别男 女1 1 4 3 1 晚发者性别比例无显著差异 地区分布高患病区北欧 北美 加拿大南部 澳大利亚北部 新西兰中患病区南欧 南美 小亚细亚 中东 印度 南非 部分北非低患病区日本 中国 拉丁洲种族白人患病风险高 亚洲人和黑人低 一 病因和发病机制 遗传因素 种族易感性 家族及孪生子研究环境因素 移民的研究免疫异常免疫异常遗传易感的个体由环境因素促发免疫反应 周围血CSFCNS病理脱髓鞘的动物模型 二 病理特点 脑脊髓白质 视神经通路散在 多发 不同程度 不同时期 新鲜的及陈旧的 脱髓鞘斑 严重时轴突也可遭到破坏 脑的病变以脑室周围的白质更为多见 新鲜病灶大体标本呈粉红色 镜下 充血 水肿 脱髓 血管周围炎C 浸润陈旧病灶大体标本呈灰色 镜下 星形胶质C 增生形成硬化斑 三 临床表现 多发生于10 50岁之间 20 40岁多见 我科统计65 7 女 男1 以急性或亚急性起病为主 也有慢性起病者 256例中29 3 病前可能有一定诱因 以上R 道感染为多见 其次受凉 劳累 外科手术等 2 N S症状 单或双侧视N炎或球后视N炎 视力障碍 中心暗点 眼球转动痛视交叉或视束受累 相应的视野缺损 脊髓受累 常呈多节段 不对称的部分性脊髓损害的表现Lhermitter征 可作为首发或伴随症状痛性痉挛 视N受累 小脑受累 脑干受累 核间性眼肌麻痹是具有一定特征性的临床表现 表现 向一侧水平凝视时 病变侧眼球内收不能 病变对侧眼球外展且有单眼眼球震颤 内侧纵束受累 会聚能力保存 大脑半球受累 上述部位受累的频率 根据国内及亚洲其它国家的资料 亚洲的MS与西方有一定差别 亚洲以视N 脊髓受累多见 西方国家以脑干 小脑 脊髓受累多见 如视N 损害我国63 N 256 日本73 N 1084 美国34 小脑损害我国44 日本34 美国77 3 首发症状 以感觉障碍 肢体无力及视力障碍为多见 其次为走路不稳等脑干小脑症状 4 短暂阵发性症状 以痛性痉挛最为常见 Epi发作 括约肌功能障碍 眩晕 复视 三叉N痛 构音障碍 感觉异常 5 实验室 CFS a 常规 约1 2 1 3病人正常 一部分病人可有压力 C数及蛋白轻度 细胞数轻度 以淋巴C为主 b IgG 24h合成率 OB 90 以上OB CNS感染及其它炎症性疾病也可呈 c MBP 活动期 正常 1ng ml 0 55mmmol 80 病人急性复发期MBP增加到4ng ml 电生理 EEG 可显示异常 30 急性复发期异常率高 异常改变明显 减慢或癫痫放电 随病情好转改善 诱发电位 视 听 体感及运动诱发电位可显示有关的传导通路的临床及潜在的病灶 影像学 CT 显示大脑及小脑的病变 脑干的病变因颅底骨的干扰显示不清 表现 大脑半球白质特别是脑室周围散在 多发 大小不一的低密度病变 在活动期 注射照影剂后增强 小脑半球白质也可见低密度病灶 MRI 分辨力强不受骨干扰 可比CT显示更多的脱髓鞘病灶 特别是脑干和脊髓部位的病灶 典型所见是大脑白质及脑室周围长T1 长T2多发病灶 活动性病灶实性 斑点状或病灶边缘强化 CT与MRI均可发现临床下的脱鞘病灶 特别是大脑半球的病灶 MRI更优于CT 阳性率可高达80 以上 四 诊断与鉴别诊断 M S的诊断 1 CNS多发病灶2 复发缓解的病程3 排除其它疾病在排除其它可能后 具有1 2二个特点者 属于临床确诊 具有1个特点者 属于临床近于确诊的病例 实验室检查特别是诱发电位及影像检查有助于发现潜在的病灶 帮助临床诊断 CSF的IgG合成率及OB也可做为实验室支持诊断的指标 Poser的诊断标准 鉴别诊断 1 脊髓血管畸形及囊性肿瘤可有缓解复发的病程应鉴别2 脑干肿瘤也可有症状一度缓解的过程3 多发性脑梗塞 既有多发病灶又有缓解的病程4 慢性进行性多发性硬化需与变性病鉴别 影像及免疫指标5 ADEM 影像MRI帮助 MS与ADEM的共同点1 都是免疫介导的CNS的脱髓鞘 发病机制 免疫介导病理脱髓鞘改变 2 均可急性 亚急性发病3 病变多灶 临床均有大脑 小脑 脑干 脊髓症状4 CSF改变有共同处 Ig OB MBP5 急性期治疗均用免疫抑制剂 ADEM与MS的鉴别 五 病程与预后M S的典型病程特点是复发缓解 临床病程有不同类型 与预后相关 复发 缓解型 R R 最常见 疾病早期有多次复发缓解 对治疗反应好 约10 终生复发相对少 累积残疾轻微继发进展型R R型患者出现渐进性症状恶化 伴或不伴急性发作 占R R的50 原发进展型缓慢进展 无缓解 无急性复发 对治疗反应差进展复发型少见 发病后逐渐进展 间有复发 病程与预后 无可靠的预后指标预后的参考指标好的预后 病后5年仍轻残 最初症状急性发生 完全 迅速缓解 发病 35岁 第1年只有1个症状 感觉症状 轻度视N 炎差的预后 多症状起病 小脑体征 眩晕及皮质脊髓束征 病程与预后 残疾10年后70 的病人由于认知 记忆障碍 痉挛性截瘫和括约肌障碍 不能全时工作死亡少见 死因 继发感染 支气管肺炎 褥疮感染 败血症 其它合并症 自杀 五 脱髓鞘病的治疗 一 急性期或复发期治疗 1 皮质类固醇及ACTH 作用机理 抗炎症及抑制免疫反应 降低血脑屏障通透性以减轻脑水肿 阻止免疫因子进入脑组织以抑制髓鞘脱失 在急性期促进病程缓解 ACTH时通过刺激肾上腺皮质产生皮质类固醇 而肾上腺皮质对ACTH反应个体差异很大 所以ACTH治疗效果不如皮质类固醇 常用的口服皮质类固醇是强的松 生物半衰期较短 对肾上腺皮质功能的抑制小 在MS急性活动期及AEDM急性期一般静脉用药 大剂量甲基强的松龙静脉冲击疗法500 1000mg 日 3 5d对急性 严重迅速发展的病人效果更突出 氢化可的松200 300mg d 5 7d 地塞米松20mg d 5 7d静脉后改为口服强的松60mg d 逐渐减停 2 其它免疫抑制剂 对皮质类固醇反应差者及进展型 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 环磷酰胺 环孢霉素A3 免疫球蛋白对R R型连用3 5d 根据病情每月巩固1次 3 6个月4 血浆交换 二 预防复发 干扰素 interferon IFN 1993年以后在美国及西方国家 应用于临床 临床安慰剂对照试验 二种类型 IFN B1a Avonex Rebif IFN B1b Belaseron 临床观察 减少复发 30 左右 减轻疾病严重性 MRI平均病变数降低 显著降低残疾进展及严重性 6 氨基酸聚合物Copolymer 1 Cop 1 Cop 1与MBP结构相似二者存在交叉免疫反应Cop 1能抑制诱发动物EAE而其自身无致脑炎活性 临床应用证实 随机双盲安慰剂对照 能改变RRMS的自然进程降低复发率 改善神经功能缺损 三 对症治疗 降颅压 有颅压增高者 支持疗法 发作性症状 理疗 康复 促进肢体功能恢复 处理膀胱功能障碍 防止泌尿系感染 心理社会治疗 控制合并感染 肌强力增高者可用Baclofen 病例1患者男70岁 因发热1月余 言语减少 嗜睡 尿潴留10余天 于05 1 24日入院 缘患于入院前1月余洗澡后出现头晕 呕吐及头痛伴低热 当地头MRI示右底节区腔梗 按脑梗治疗无改善 持续低热 逐渐精神萎靡 反应减慢 言语减少 答非所问 近数日嗜睡 尿潴留 肢体活动减少 当地曾按感染治疗无效 病来无抽搐 复视及饮水呛咳等症状 既往患高血压20余年 服卡托普利 血压维持在130 80mmHg 否认糖尿病 TB 肝炎及药物过敏史 查体 嗜睡 无自发言语 可执行简单指令 如睁闭眼 颅N 无特殊 四肢均有自主活动 肌力检查不配合 双上肢肌张力增高 沿管样 右著 双下肢肌张力低 双上肢腱反射对称引出 双下肢腱反射明显降低 双引出Babinski及Chaddock氏征 感觉检查不满意 T3以下无汗 T6以下皮肤划纹无红色反应 颈有抵抗 Kerning及Lasegue s征 留置导尿 头颅MRI右额叶深部及侧脑室前角外侧 双侧半卵圆中心白质多发片状长T2 长T1信号 CSF压力150mmH2O 细胞数22 mm3 WBC12 mm3 氯化物115mg dl 蛋白98 9mg dl 糖49 mm3 OB IgG合成率19 7mg 24h EMG及NCV示周围N 受损 经皮质类固醇及容生静丙治疗 病情改善出院 病例2患者女 30岁 因双下肢瘫痪 尿潴留一周于2003 3 2入院 一周前无明显诱因出现左下肢麻木无力 1 2d后右下肢也出现无力 麻木向上发展至下腹部 2d前下肢无力加重 不能行走 排尿困难 为明确诊断及进一步治疗收入院 发病前后无发热 病后无复视 吞咽困难 抽搐及意识障碍 2年前患者有过一过性右侧面部疼痛 1年前曾有左眼视力突然下降 1 0