垂体瘤课件教学版

垂体瘤 恩施州中心医院内分泌科许辉 目的和要求 一 掌握 垂体瘤的临床表现 垂体瘤的诊断 催乳素瘤的临床表现及诊治原则 二 了解 垂体瘤的分类 垂体瘤的治疗原则 垂体的生理作用与地位 内分泌的中枢承上 接受下丘脑释放激素信号启下 决定内分泌腺体发挥功能状态生命必需器官 保护在最安全的部位 垂体与邻近组织解剖 垂体瘤 起源于 腺垂体 神经垂体 胚胎期颅咽管上皮细胞 表现为 垂体激素过度分泌或分泌不足 约占颅内肿瘤15 尸检发现垂体有未知微腺瘤垂体影像可发现至少10 存在无临床表现的垂体损伤 垂体前叶与后叶 垂体前叶 腺垂体 分量70 女性稍大于男性垂体瘤大多数为腺垂体细胞瘤 垂体腺瘤垂体后叶 神经垂体垂体后叶肿瘤较少 肿瘤又可称垂体细胞瘤 病理和分类 无功能垂体瘤不分泌具有生物活性的激素 可合成和分泌糖蛋白激素的 亚单位 血液中过多的 亚单位可作为肿瘤标志物 垂体前叶与后叶 垂体前叶 腺垂体 分量70 女性稍大于男性垂体瘤大多数为腺垂体细胞瘤 垂体腺瘤垂体后叶 神经垂体垂体后叶肿瘤较少 肿瘤又可称垂体细胞瘤 垂体瘤功能性分类 分泌性腺瘤 65 80 单激素分泌腺瘤PRL瘤最常见40 60 GH瘤20 30 ACTH瘤5 14 余TSH和GnH瘤总共小于1 多激素分泌腺瘤混合性腺瘤 嗜酸性细胞瘤 催乳素生长激素细胞瘤无分泌功能腺瘤未分化细胞瘤瘤样细胞瘤 垂体瘤分类 根据肿瘤大小微腺瘤 直径10mm 有无浸润周围组织免疫组化和电镜 病因和发病机制 发病机制目前不清楚目前共识单纯下丘脑调控因素调控激素作用增强或减弱不能垂体瘤根本原因细胞出现单克隆基因异常 然后在内外因素促进下 单克隆基因异常细胞不断增殖 逐渐发展为垂体瘤 垂体瘤临床表现 激素分泌异常表现 1 激素分泌过多引起相应症候群 2 肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少可表现为性腺 肾上腺皮质 甲状腺激素减退 生长激素 垂体瘤临床表现 病变占位扩张表现 垂体肿瘤直径 1cm者 1 蝶鞍 头痛 2 视交叉 视力减退 视野缺损 偏盲 3 下丘脑 尿崩症 睡眠异常 食欲异常 体温调节异常 性腺功能改变 4 第3 4 6脑神经 眼睑下垂 眼外肌麻痹 复视 垂体瘤临床表现 垂体卒中垂体瘤内出血称为垂体卒中 可引起严重头痛 视力急剧减退 眼外肌麻痹 昏睡 昏迷 脑膜刺激征和颅内压增高 垂体瘤的诊断 提示作垂体影像学检查发现肿瘤后的功能判断肿瘤本身危害性的评估 垂体瘤治疗 治疗目标 1 减轻或消除肿瘤占位病变的影响 2 纠正肿瘤分泌过多激素 3 尽可能保留垂体功能 垂体瘤治疗 手术治疗药物治疗放射治疗 垂体瘤的治疗 无功能肿瘤有手术指征 如肿瘤直径大于0 6mm PRL轻度升高 手术治疗 治疗后不需要药物对肿瘤治疗无手术指征的 不需要药物治疗 定期随访有功能肿瘤尽量手术全部或大部分切除未完全切除的 放射治疗最后考虑药物治疗 手术治疗 是垂体瘤的主要治疗方法过去的开颅手术 现在只在特殊情况下使用经蝶窦垂体手术几乎可以解决直径3cm的垂体瘤 经蝶窦垂体手术 手术治疗副反应 切除不完全垂体前叶功能低下 药物治疗 肿瘤的药物治疗肿瘤破坏垂体功能的替代治疗手术治疗后内分泌功能调整 放射治疗 垂体瘤绝大多数为良性肿瘤 对普通放射治疗疗效不敏感目前疗效好的放射治疗方法为重粒子照射 但剂量难掌握 刀治疗 对部位明确 肿瘤相对界限清楚 与非侵润性肿瘤 是非常好的选择 催乳素瘤 最常见的有分泌功能的垂体肿瘤 占垂体肿瘤的25 40 占功能性垂体瘤15 25 无功能垂体大腺瘤70 为PRL瘤血清PRL水平可反映瘤体大小 大腺瘤患者PRL通常高于250ug L 病因及发病机制 目前病因尚不明确 泌乳素瘤临床表现 1 高PRL血症引起的临床表现 2 大腺瘤占位性效应 泌乳素瘤临床表现 女性 闭经91 泌乳91 不孕65 性欲减退65 流产27 体重增加14 水肿10 男性 阳痿82 5 乳房发育22 5 泌乳15 不育12 5 毛发稀疏10 睾丸软小10 泌乳素瘤诊断 1 定性诊断正常PRL200ug L 应排除药物 妊娠 其他疾病的影响 泌乳素瘤诊断 血清PRL水平大于200ug L 基本可诊断 多为大腺瘤血清PRL水平大于100ug L 多为小腺瘤血清PRL水平20 100ug L 诊断困难 需做进一步检查 如瘤内出血 囊性变 坏死 须除外甲减 妊娠 药物等影响 泌乳素瘤诊断 2 定位诊断垂体MRI平扫 增强视力及视野检查特发性高PRL血症应定期复查PRL及鞍区影像学 鉴别诊断 1 生理性妊娠 哺乳 应激2 病理性下丘脑垂体柄损伤垂体疾病系统性疾病甲减 肝硬化 CRF3 药物性 治疗 几乎明确诊断的PRL瘤 首选药物治疗无明显临床表现的微腺瘤无需治疗 定期随访需要治疗指针 1 大腺瘤 2 微腺瘤逐渐增大 3 不育 4 溢乳 5 月经稀少 闭经 6 多毛 7 男性乳腺发育 8 睾酮不足 治疗 首选多巴胺激动剂 通过增强多巴胺的抑制作用可以减少泌乳素的分泌 恢复下丘脑 垂体促性腺激素周期性分泌及卵巢对促性腺激素的反应性 减少肿瘤体积 常用药物 1 溴隐亭 2 卡麦角林 3 培高利特 溴隐亭 从小剂量开始 起始每天晚上伴食物服用1 25毫克 根据病人的耐受性 在1 2周内逐渐增加到每天两次 每次2 5毫克治疗微腺瘤的剂量一般不超过7 5毫克 而大腺瘤的治疗剂量可能超过10毫克几乎所有的泌乳素微腺瘤病人在开始治疗后数天或几周内恢复正常 泌乳素恢复正常后 男女病人的性腺功能也几乎完全恢复 月经多在2 3月内出现对垂体泌乳素大腺瘤 溴隐停治疗能使80 85 病人的肿瘤缩小 数天内就可以观察到视野的改善 如果早期影像学检查 2周就能发现肿瘤直径减小 相对微腺瘤 大腺瘤的泌乳素水平可能不会完全恢复到正常 溴隐停减量维持 一旦血清泌乳素水平正常并能维持稳定 溴隐停的剂量应该逐渐减量到每天2 5毫克如果泌乳素的水平和肿瘤体积在每天2 5毫克溴隐停治疗的情况下仍然稳定 可以考虑再减剂量到最低维持量 病人在减量和维持治疗期间 应定期观察临床表现 泌乳素水平和影像学改变 临床上还是有一部分病人对溴隐停治疗的反应很差或不能耐受药物的副反应 目前已经有一些其它药物可以选用 卡麦角林 cabergoline 开始剂量为每两周一次0 25毫克 逐渐增加到每两周一次1毫克 也可以每周一次 根据泌乳素水平调整剂量卡麦角林在降低泌乳素分泌的疗效和恢复排卵方面似乎更好 70 的溴隐停治疗无效的泌乳素瘤病人对卡麦角林反应很好副反应低于溴隐停 包括头痛 恶心 体位性低血压和乏力 临床试验观察发现这个药物对垂体泌乳素瘤的疗效优于溴隐停 同时副反应少于溴隐停 病人的耐受性也增加 并且卡麦角林服药方便 只需要每两周服用一次 喹高利特 quinagolide 也是一种非麦角类长效多巴胺类似物 每天只需要一次用药 它的疗效和副反应与溴隐停类似 培高利特 pergolide 一种用于治疗帕金森病的药