糖尿病的胰岛素治疗精品课件

糖尿病的胰岛素治疗 早起始 早达标 早获益 北京市朝阳糖尿病医院 目录 糖尿病血糖控制标准 2 4 3 1 糖尿病流行现状及控制情况 早强化 早达标 早获益 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 中国人的糖尿病患病率 WengyingYangetal NENGLJMED362 12NEJM ORGMarch25 2010 新英格兰杂志2010 3 25 年龄标化后的糖尿病患病率 全部 男性 女性 9 7 10 6 8 8 n 46 239人 NEnglJMed2010 362 1090 101 新英格兰杂志2010 3 25 中国糖尿病发病率逐年上升 NationalDiabetesResearchGroup ChinJIntMed20 678 1981PanXR etal Diabetes20 1664 1997 GuD etal Diabetologia46 1190 2003 WenyingYang etal NEnglJMed2010 362 1090 101 只筛查空腹血糖 糖尿病患病率快速增长的同时 糖尿病的达标状况也不容乐观 中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25 中国糖尿病健康管理调查2004华北 华南 华东 华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例 中国糖尿病健康管理调查2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例 达标率 25 9 29 5 44 6 0 10 20 30 40 50 6 5 6 5 7 5 7 5 达标率 25 35 0 10 20 30 40 50 6 5 6 5 7 5 7 5 40 DiabCareStudy2006 Dataonfile 潘长玉等 中华内分泌代谢杂志 2004 20 420 424 平均HbA1c 7 6 平均HbA1c 7 7 中国2型糖尿病患者血糖控制情况 超过70 的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标 73 27 CurrMedResOpin 2009Jan 25 1 39 45 IMPROVE基线数据显示 中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟 一名患者可能有多种并发症 起始胰岛素治疗时 HbA1c水平较高 目录 糖尿病血糖控制标准 2 4 3 1 糖尿病流行现状及控制情况 早强化 早达标 早获益 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 DCCT EDIC 严格的血糖控制能够降低1型糖尿病患者大血管并发症发生风险 DCCT EDICgroup NEnglJMed 2005 353 25 2643 2653 非致命心肌梗塞 中风或心血管疾病死亡的累积发生率 相对风险下降42 相对风险下降57 P 0 02 P 0 02 所有心血管事件累积发生率 Conventionaltreatment YearssinceEntry Conventionaltreatment YearssinceEntry A B Intensivetreatment Intensivetreatment 所有糖尿病相关终点事件 微血糖病变 心肌梗塞 与对照组相比相对危险下降值 12 9 25 24 16 15 6 与对照组相比 p 0 05 13 UKPDS 严格的血糖控制能够降低2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的发生危险 HolmanRRetal NEnglJMed2008 359 1577 1589 UKPDSStudyGroup Lancet 1998 全因死亡 0 5 10 15 20 25 1997年 2007年 2009ADA EASD共识 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物 NathanDM DiabetesCare2009 32 193 203 2007年 中国2型糖尿病防治指南 2型糖尿病 尽早起始胰岛素治疗 超重 肥胖患者 BMI 24kg m2 非超重患者 BMI 24kg m2 超重BMI 24kg m2 肥胖BMI 28kg m2 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 a 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 3个月后HbA1c 6 5 3个月后HbA1c 6 5 饮食 运动 控制体重 以下药物中的一种或多种 二甲双胍 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 a 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 3个月后HbA1c 6 5 中国2型糖尿病防治指南 2007年 目录 糖尿病血糖控制标准 2 4 3 1 糖尿病流行现状及控制情况 早强化 早达标 早获益 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 中国2型糖尿病的血糖控制目标 中国2型糖尿病防治指南 2007年 目录 糖尿病血糖控制标准 2 4 3 1 糖尿病流行现状及控制情况 早强化 早达标 早获益 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 药用胰岛素的发展史 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 目前常用的人胰岛素制剂 餐时短效人胰岛素 例如诺和灵 R 基础中效人胰岛素 例如诺和灵 N 预混制剂 例如诺和灵 30R 50R 短效人胰岛素 中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射 肌肉注射 静脉点滴笔芯 瓶装 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1至3小时作用维持时间 8小时 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充 笔芯 瓶装 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4至12小时作用维持时间 24小时 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充 笔芯 瓶装 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2至8小时作用维持时间 24小时 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2至8小时作用维持时间 24小时 诺和灵 二十七年临床广泛应用 值得信赖的疗效与安全性1 2 一 中国应用最广的人胰岛素2008年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有76 3 选择诺和灵 二 27年临床验证值得信赖的疗效及安全性 76 3 1982推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素1985推出笔式胰岛素注射给药器 诺和笔 胰岛素笔芯可替换1986推出世界上第一个预混人胰岛素 诺和灵 30R1987诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素目前约200万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵 1 2008IMSData 2 InternalSalesData 2008 时间 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 胰岛素分泌 pmol min 正常人胰岛素分泌模式 PolonskyKSetal NEnglJMed1996 334 777 0 糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素补充治疗的方法 口服降糖药为基础 联合胰岛素一般睡前注射NPH或长效胰岛素 使FPG控制在4 6mmol L 个体化 如睡前胰岛素用量已接近30u 血糖控制仍不满意 建议改为预混胰岛素两次注射每日 2次胰岛素注射 可考虑停用胰岛素促分泌剂 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 7 210 胰岛素补充治疗建议 基础胰岛素 继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0 2U kg监测血糖 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量3 4日调整一次剂量 每次调整量在1 4U空腹血糖控制在4 6mmol L 个体化 2007中国糖尿病防治指南 胰岛素补充治疗建议 预混胰岛素 饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上 HbA1c较高的T2DM患者 可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0 4 0 6U kg体重 日 按1 1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖 根据患者空腹 早餐后血糖 晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3 4日调整一次剂量 每次调整量在1 4U直至空腹及晚餐前血糖达标 2007中国糖尿病防治指南 诺和灵 30R 50R 每日两次 起始剂量及剂量调整 起始剂量 0 4 0 6单位 公斤体重 天 2007中国2型糖尿病防治指南潘长玉主译Joslin糖尿病学北京 人民卫生出版社2005 5 P686 何时选择预混胰岛素为起始 强化生活方式干预的基础上 如果未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10 至少以预混胰岛素为起始 不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者HbA1c 8 5 直接以预混胰岛素作为起始治疗 AACEGuideline 病例一口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗 病史 患者男性 55岁 糖尿病病史4年 曾使用多种磺脲类药物 曾经有效 但近半年来血糖始终控制不佳 空腹血糖 10mmol L 已进行严格控制饮食 现使用达美康160mgBID 二甲双胍500mgTID 查体和实验室检查 体型中等 BMI23 7Kg m2 精神不佳 心肺无明显异常血糖FBG 10 2mmol LPBG 19 3mmol LHbA1c 9 4 F CP 1 5nmol L 诊断 2型糖尿病 治疗经过 停用达美康及二甲双胍 改为诺和龙tid联合睡前胰岛素NPH治疗 点评 研究证实 磺脲类药物存在继发失效磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗 但部分患者由于低血糖发生率高 患者心理抵抗等原因 依从性较差对于这类患者 可以尝试胰岛素补充治疗 诺和龙 基础胰岛素 则是补充治疗的理想选择 病例二口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗 使用2 3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗 患者女性 67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康 二甲双胍 拜唐平治疗初期血糖控制可 但近半年来控制不理想近半年FBG 11 17mmol LPBG 13 15mmol LHbA1c 11 2 入院时 体格检查 BP 140 80mmHgBMI 23 4kg m2ECG正常24h尿白蛋白 肝肾功能 血脂正常颈动脉 下肢动脉B超 正常OGTT 空腹 餐后1h 餐后2h C肽pmol l 331 769 605 血糖mmol l 11 1 20 6 23 4 空腹C肽正常值 265 1324pmol l 入院后相关检查 病例特点 病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退 问题 下一步治疗方案 下一步治疗方案 停用口服降糖药物起始预混胰岛素诺和灵30R 应用诺和灵 30R后的剂量调整及血糖监测第1天 第7天 应用诺和灵 30R后血糖监测第8天 第15天 6个月后随访 HbA1c7 继续维持原治疗方案 体会与总结 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高 应尽早开始胰岛素治疗HbA1