高血压（2）1 ppt课件

高血压 体循环动脉压 收缩压或 和舒张压 升高为主要表现的临床综合征 常伴有心 脑 肾等重要器官功能改变 为心血管病主要死亡原因之一 高血压 原因尚不完全清楚的血压升高 原发性高血压 95 继发性高血压 5 由某些疾病引起的血压升高 内分泌疾病 肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 各种肾炎 肾动脉狭窄 糖尿病肾病 原发性高血压 primaryhypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 表1血压的定义和分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 流行病学 发病率及患病率总体情况 国家地区差异 工业化国家 发展中国家种族差异 美国黑人 白人年龄差异 老年人最为常见 地区差异 北方 南方 沿海 农村民族差异 高原少数民族患病率高性别差异不大 欧美国家患病率10 20 亚洲国家患病率10 15 我国18岁以上居民的患病率为18 8 估计全国患病人数已达1 3 1 6亿 根据最新资料 40岁17万人群8年随访表明 总死率为1345 2 10万 年 前3位是心脏病 恶性肿瘤和脑血管病 而总死亡的危险因素 第一位是高血压 第二位为吸烟 第三位是缺乏体力活动 高血压巳成为常见病 多发病 是危害人类健康的主要疾病 患病率逐年上升 我国的发病及患病情况 我国高血压病患者数量已达1 6亿 每年增加300多万人在我国 每三个家庭就有一个高血压病患者 我国高血压的控制率 8 1 28 2 44 7 约1 3亿 27 2 2000 2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35 74岁人口的大样调查 2 9 12 2 26 6 约9400万 11 26 1991年再次全国抽样调查 15岁以上 控制率 服药率 知晓率 全国患者 患病率 国人对高血压病的认知状况 三高三低 病因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 内皮细胞功能受损 血管内皮 压力血管活性物质 舒张因子 收缩因子 高血压 前列环素2 内皮依赖舒张因子 内皮素 血管收缩因子 血管紧张素II 胰岛素抵抗 insulinresistance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 病理 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 心脏左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 心脏冠状动脉粥样硬化冠心病脑脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞 肾脏肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 高血压导致的心肌肥厚 颅内出血 高血压肾脏 表面呈现特征性的颗粒状 正常肾脏 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现及并发症 症状早期多无明显症状 血压波动 仅血压部分病人出现神经症样群症状 如头晕 头痛 心悸 后枕部或颞部搏动感 乏力 健忘 耳鸣 嗜睡等 少数以并发症发现 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 短期内可达260 120mmHg以上 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层动脉瘤 辅助检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 诊断和鉴别诊断 诊断诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次以上非同日测定的血压测量值高于正常值 分层依据 血压升高水平 其他心血管病危险因素 靶器官损害情况 并发症 表 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 鉴别诊断 继发性高血压 其他心血管病危险因素男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女 65岁男 55岁 治疗 治疗目的降压 防止或减轻并发症 降低血压的益处减少脑卒中事件 35 45 减少心肌梗死 20 25 减少心力衰竭 超过50 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 非药物治疗适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾镁 减少脂肪摄入 补充适量蛋白质 限制饮酒 增加运动 健康的心理状态 戒烟 药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 高危和极高危患者 常用降压药物 5类一线药物 1 利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 2 体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻AT 和 受体的缩血管效应 4 血管紧张素转换酶抑制剂机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 5 血管紧张素 受体阻滞剂机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 的生物学效应 老降压药 便宜 副作用大 交感神经系统 中枢性降压药 抑肾上腺素药如降压灵 交感中枢 心 动脉收缩 外阻力增高 血压增高 脑 眼 肾合并症 受体阻滞剂 心输出量增加 肾 钠水滞留 血容量增加 ACEI ARB 受体阻滞剂 肾素 血管紧张素系统 血管紧张素 动脉壁钠量增加 利尿剂 小动脉反应性升高 高血压的病理及降压药的作用部位及原理图 主要降压药物选择的临床参考 治疗药物的选用 降压治疗的收益主要来自降压本身利尿剂 阻滞剂 CCB ACEI和ARB是几种主要的降压药物 均可作为降压治疗的初始和维持用药 根据病人的经历 危险水平 药物价格不同类药物可能有不同的作用 对特殊人群存在疗效差异和副作用的差异为使降压达标 常须联合两种以上的降压药物2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 1 有靶器官损害者 如 合并心力衰竭宜选利尿剂 ACEI和ARB 微量白蛋白尿患者宜选用ACEI或ARB肾功能不全患者宜选用ACEI或ARB心肌梗死后患者 可选 受体阻滞剂 ACEI或ARB有心绞痛者可选用 受体阻滞剂和CCB 更可选用ACEI ARB 2 根据临床情况 如 老年性单纯吸收缩期高血压宜选用CCB或利尿剂血脂异常者选用ARB ACEI或 受体阻滞剂 其次CCB 慎用 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂糖尿病患者宜选用ACEI或ARB 因有保护肾的作用 长期用之可防止或减缓肾病进展 妊娠高血压妇女宜选CCB或甲基多巴 不宜用ACEI或ARB 哮喘 抑郁症 糖尿病患者不宜用 受体阻滞剂 痛风患者不宜用利尿剂 缓慢性心律失常患者不宜用 受体阻滞剂和CCB 高血压危象的治疗治疗原则 合理选用降压药物 选用起效迅速 短时间达到最大作用 持续时间短 不良反应少的降压药物 硝普钠30 100mg加5 GS500ml静脉滴注