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中国公民因私出国(境)申请表 网上下载申请编号条形码以下内容由申请人填写(请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔填写):身份证号码贴照片处近期正面免冠半身白色背景彩色照片照片大小:4833mm头部大小:21-24mm头部长度:28-33mm姓名性别男 女拼音姓拼音名民族出生日期 年 月 日出生地政治面貌文化程度联系手机联系电话户口所在地址所属派出所家庭现住址邮政编码本人身份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 军人金融、保险系统人员 国有控股、参股企业中的国有股权代表 其他人员服务处所职务职称服务处所地址联系电话特别声明1、本人知道,凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见,否则,由此造成的一切后果由本人承担;2、本申请表格所填内容正确无误,所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。申请人签名: 年 月 日不满十六周岁的申请人,办理申请时,须由监护人陪同。监护人须作出如下声明: 本人是申请人的 ,依法拥有对申请人的监护权,同意申请人提出申请,本人的身份证件号码: 监护人签名: 年 月 日前往国家 (港澳台不在此列, 应办通行证前往)属第( )次申请因私护照出国事由定居 探亲 商务 劳务 留学 旅游 其他申请证件种类类别普通护照首次申领 普通护照补发 普通护照换发普通护照失效重新申领 普通护照变更加注普通护照变更加注类别:(曾用名 繁体汉字姓名 外文姓名 非标准汉语拼音姓名 近期照片其他事项)普通护照变更加注内容:( )普通护照换发原因:(签证页即将用完 有效期不足六个月 其他情况)普通护照补发原因:(遗失 损毁 被盗)原护照号码签发地 有效期至 年 月 日家庭主要成员称谓姓名年龄工作单位、职务家庭地址取证方式 委托速递(先到速递窗口付费)到公安机关领取:本部发证点(浦东民生路1500号)徐汇发证点(中山南二路1020号)长宁发证点(茅台路851号)虹口发证点(闵行路260号)特定身份申请人单位意见栏1、单位全称: 2、申请人 (填写姓名)系单位的: (填写职务或身份)(1)在职和退(离)休的市管干部 (2)各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 (3)其他需要报送备案的人员,如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的,金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 (4)参照以上规定的在沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员 3、申请人所填各项内容 是 / 否属实4、单位 批准 / 不批准该人申请负责人签名: 公 章组织、人事部门联系人姓名: 联系电话: 年 月 日以下栏目由公安出入境管理机关填写受理栏1、 首次申领 2、过期申领并加注 3、护照换发 4、护照补发 5、护照变更加注 6、其他: 受理民警签名: 受理日期: 月 日审核栏审核民警签名: 审核日期: 月 日审批栏审批签发机构意见:同意/

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