甲状腺结节诊断指南外科课件

甲状腺结节诊断指南 参考美国和中华医学会指南 内分泌科李玲 甲状腺结节发病率 碘充足地区 1 的男性和5 的女性存在本病 在随机选择的人群中 应用高分辨度B超甲状腺结节检出率高达19 67 女性和老年人群更为多见 检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺癌 甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5 10 儿童的恶性危险较成人高15 20 甲状腺结节的定义 甲状腺内的独立病灶 这个病灶可以触及 和 或者在B超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织 B超检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节 甲状腺结节的意义 未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险 多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变的危险性主要对直径超过1cm的结节做筛查 因为这样的结节有甲癌的可能 对于 1cm的结节 如果B超有癌性征象 具有头颈部放射治疗史和甲癌的家族史时也要进一步检查 甲状腺结节的随访 B超的准确性优于触诊 应用B超随访结节的增长情况 对于 增长 尚无明确的定义 但是体积增加20 或者径线增加2mm 都是再行细针穿刺活检 FNA 的指征 甲状腺结节的随访 随访间隔 18个月评价大小最佳用B超随访增长情况 对于增大的结节 体积增加20 或者径线增加2mm 都推荐FNA 不推荐对良性结节常规使用甲状腺素抑制疗法低碘地区 服用L T4 优甲乐 且使TSH下降时 良性结节可以缩小 甲状腺结节的良性征象 下述情况良性可能性大 1 有桥本甲状腺炎 腺体回声粗糙 TPO或TG抗体阳性 2 有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史3 有甲亢或甲减的表现4 痛性结节和质地柔软的结节 甲状腺结节的恶性征象 1 病史 头颈部或全身放射线照射史一级亲属中甲状腺癌病史肿块生长迅速声音嘶哑体征 声带麻痹结节同侧淋巴结肿大结节固定 坚硬 甲状腺结节的恶性征象 2 以下征象提示结节恶性可能性大 1 年轻 20岁 和老年 70岁 2 男性3 儿童或青春期颈部外照射史4 冷结节或凉结节5 超声所见 结节低回声 密度不均 高血供边界不清 微钙化 沙砾样 直径 1cm 增长迅速 无声晕 恶性甲状腺肿瘤的病理分型 甲状腺切除术式 1 甲状腺单叶切除 lobctomy 2 近全部甲状腺切除 neally total 即切除所有大体可见的甲状腺组织 仅保留1克甲状腺组织 邻近喉返神经 3 甲状腺全部切除 total 不保留甲状腺组织4 次全甲状腺切除 subtotal 在肿瘤所在叶保留甲状腺组织超过1克 这个术式不适于甲状腺癌治疗 分化型甲状腺癌的术式 1 甲状腺单叶切除 1 单个实性结节 活检结果 FNA或冰冻 不诊断恶性 2 活检为乳头状癌 但肿瘤小孤立 无颈部淋巴结转移2 甲状腺近全切或全切 活检为恶性 结节1 1 5cm或对侧有结节或局部或远处转移或有家族史或放射史或年龄 45岁3 甲状腺全切 结节 4cm 活检结果可疑 有家族史或放射史或双侧结节 甲状腺切除术式的选择 扩大手术切除范围可以改善高危险人群的存活率 即使在低危险人群中扩大手术范围 也可以减少复发 所以对大多数分化型甲癌 主张采取甲状腺全部切除和近全部切除术式 即使对体积小 低危险 单发的甲状腺内乳头状癌 无颈部淋巴结和远隔转移者 也采取这个术式 推荐级别A级 甲状腺全部切除或近全部切除适应症 FNA诊断的恶性肿瘤 具有以下之一项者 原发肿瘤 1 5cm 对侧叶存在甲状腺结节 局部和远隔发生转移 头颈部接受放射治疗史 一级亲属甲癌家族史 患者年龄 45岁 这个年龄组复发率高 推荐级别A 甲状腺全部切除或近全部切除适应症 肿瘤 4cm FNA未诊断恶性 但具有以下之一者 FNA结果为非典型增生 FNA怀疑乳头状癌 具有甲状腺癌家族史 具有放射暴露史 甲状腺双叶都有结节或愿意做甲状腺全部切除 避免二次手术的患者 推荐级别A 甲状腺全部切除或近全部切除优点 在欧美和日本是主流 国人也有少数采用 可将全部癌灶切除 手术彻底 有利于术后131碘检测复发和转移及治疗远处转移 便于通过检测Tg的含量监测复发和转移 有经验的专科医生手术并发症低 0 2 5 可避免再次手术及其弊端 改善病人生存期降低复发率和远处转移 目前已经形成的共识 1 小于一叶切除的术式不应采用2 具有高危因素 双侧肿瘤 有明显的局部侵犯的乳头状癌 采取全甲状腺或近甲状腺切除 多年来的意见分歧 1 低危 单侧乳头状癌的手术切除范围 2 是否进行颈部淋巴结清扫术 3 淋巴结的清扫范围 中国医大一院普外刘永峰 颈部淋巴结转移 本病与其它肿瘤不同 尽管已经存在颈部淋巴结转移 仍然要切除甲状腺的原发肿瘤 因为 放射碘可以治疗转移灶 切除甲状腺和原发肿瘤以及可以接近的局部转移区域对于已经转移的病例是非常重要的 颈部淋巴结转移的处理 1 乳头状甲状腺癌在诊断时存在局部淋巴结转移高达20 90 高于其它类型的甲状腺癌 许多已经发生转移的淋巴结触诊时似乎是正常的 双侧中心组淋巴结切除 centralcompartment 第VI组淋巴结 可以改善存活率 减少淋巴结复发的危险 颈部淋巴结转移的处理 2 所以对于乳头状甲状腺癌和疑似Hurthle癌应当在甲状腺全部切除基础上做常规第VI组淋巴结切除 推荐级别B 对滤泡样甲状腺癌可以仅做甲状腺全部切除 不做第VI组淋巴结切除 颈部淋巴结转移的处理 3 颈外侧淋巴结 II IV组 和后三角区淋巴结 V组 也常被累及 在术前和术中发现 手术切除这些转移的淋巴结都可以减少复发率和死亡率 术式应当采用整个切除 En blocdissection 而不是选择性切除 Berrypickingdissection 颈部淋巴结转移的处理 4 经FNA证实存在颈部淋巴结转移 特别是对放射碘治疗反应不佳 原发肿瘤具有侵入性组织学特征的病例 颈外侧淋巴结要做切除 推荐级别B 肿瘤分期的目的 个体化地估计患者预后 设计术后的辅助治疗 决定随访的频度和强度 医疗单位之间的信息交流 甲状腺癌TNM分期 T T1原发肿瘤直径 2cmT2原发肿瘤直径2 4cmT3原发肿瘤直径超过4cm 局限于甲状腺内或者仅有轻微的甲状腺外侵袭T4a任何大小的 肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织 喉 气管 食管或喉返神经T4b肿瘤浸润至椎管前筋膜或颈动脉或包裹纵隔血管TX肿瘤大小不详 无甲状腺外侵袭 甲状腺癌TNM分期 N N0无淋巴结转移N1a转移到VI级 气管前 气管旁和喉前 Delphian淋巴结 淋巴结N1b转移到单侧 双侧 对侧颈部淋巴结或纵隔上淋巴结NX手术中未进行淋巴结转移的评估 甲状腺癌TNM分期 M M0无远处转移M1有远处转移MX手术中未进行转移的评估 甲状腺癌术后随访 术后的TSH抑制治疗 目标TSH抑制治疗的目标最初是 0 1mU L 维持目标是0 1 0 5mU L 推荐级别B 副作用TSH抑制的副作用包括亚临床甲亢 加重缺血性心脏病 增加房颤的发生和闭经后妇女的骨质疏松 颈部B超 监测肿瘤复发 颈部B超在检查颈部转移上高度敏感 有时在rhTSH刺激的血清Tg检测不到的情况下 B超可以发现颈部转移 手术以后 每6个月复查一次B超 以后每年复查一次 至少3 5年 推荐级别B 血清Tg在随访中的作用 血清Tg对于检测甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性 检测条件 撤除替代的L T4或者在外源TSH刺激下测定Tg 监测频度 患者接受甲状腺全部切除和放射碘治疗后 每6 12个月测定血清Tg一次 每次测定同时测TgAb 推荐级别A 血清Tg 监测肿瘤复发 未接受放射碘治疗患者接受甲状腺全部切除 但是未接受放射碘治疗患者 以及接受甲状腺非全部切除患者要接受频度较高的Tg测定 当基础状态下的或者外源TSH刺激的Tg 2 0ng mL时 提示肿瘤复发 推荐级别C 血清TgAb 监测肿瘤复发 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 存在于25 的甲状腺癌患者和10 的普通人群 它可以假性降低血清Tg值 TgAb也可以作为正常甲状腺组织和肿瘤存在的一个指标 对于小的淋巴结转移和未分化肿瘤 血清Tg是不敏感的 反之 血清Tg未经刺激升高或者经刺激升高提示肿瘤的临床显著化 复发和转移的治疗原则 在随访期间发现转移与开始持续存在病变的病例一样 可以存活 但是难以用131 碘治愈 对于转移病例的治疗排序 1 在条件许可的病例切除局部的转移病灶 2 131