儿科学（五年高职） 第4章 新生儿及新生儿疾病课件

第4章新生儿与新生儿疾病 第1节新生儿概述 定义 新生儿 newborn 从出生到生后28d内的婴儿 围生期 perinatalperiod 从妊娠28周至生后7d 新生儿分类 根据胎龄分类 新生儿分类 根据体重分类 新生儿分类 根据体重与胎龄的关系分类 新生儿分类 根据生后周龄分类早期新生儿指出生后1周 围生期以内的新生儿晚期新生儿指出生后2 4周的新生儿 新生儿分类 高危儿已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿 母亲疾病史 母亲患糖尿病 感染及慢性心肺疾病 有吸烟 酗酒 吸毒及性传播疾病 母孕史 母亲年龄 40岁或 16岁 孕期有阴道流血 妊娠高血压 子痫 羊膜早破 胎盘早剥等 分娩史 各种难产 手术产及分娩过程中使用镇静等 出生时异常者 包括脐绕颈 早产 过期产及各种先天畸形等 第2节正常足月儿的特点 定义 正常足月儿是指出生时胎龄 37周至 42足周 体重 2500g和 4000g 无畸形和疾病的活产婴儿 早产儿与足月儿外观鉴别 正常足月儿生理特点 呼吸系统肺泡表面活性物质 型肺泡上皮细胞产生 缺乏可致肺透明膜病 足月新生儿呼吸频率约为40 60次 分 呈腹式呼吸 可有短暂的不规则呼吸 正常足月儿生理特点 循环系统出生后脐血管阻断 肺循环压下降 卵圆孔功能性关闭 体循环压上升 动脉导管功能性关闭 心率睡眠时平均为120次 分 清醒时为140 160次 分 正常足月儿生理特点 消化系统下食管括约肌松弛 幽门括约肌紧张 胃底发育差 呈水平位 易发生溢乳 肠壁较薄 通透性强 易引起中毒症状 淀粉酶不足 肝酶类活性低 是导致生理性黄疸的主要原因 生后24小时内排出胎便 呈墨绿色 较黏稠 由脱落的上皮细胞 羊水及消化液等组成 3 4d内排完 正常足月儿生理特点 泌尿系统肾小球滤过率低 浓缩功能差 易出现水肿或脱水 肾脏碳酸氢盐阈值低 处理酸性物质能力差 易发生代谢性酸中毒 生后24小时内排尿 少数在48小时内排尿 一周内每日排尿可达20次 正常足月儿生理特点 血液系统出生时足月儿Hb为140 200g L 平均为170g LHbF占70 HbA占30 WBC为15 20 109 L 中性粒细胞为主 4 6d后以淋巴细胞为主 4 6岁后又以中性粒细胞为主PLT为150 250 109 L血容量为85 l00ml kg 正常足月儿生理特点 神经系统新生儿脑约占体重10 20 睡眠时间较长常出现不自主 不协调动作新生儿脊髓末端约在第3 4腰椎下缘出生时具备觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射等 生后数月自然消失Kernig征 Babinski征 Chvostek征等病理反射在新生儿期可呈阳性 腹壁和提睾反射不稳定 偶可出现阵发性踝阵挛 正常足月儿生理特点 体温调节体温调节功能较差 易于散热主要依靠棕色脂肪产热 热能储备不足保暖不当易发生低体温 低氧血症 低血糖 代谢性酸中毒和寒冷损伤 环境温度过高 进水少 可导致脱水热 中性温度 适中温度 是指机体代谢 氧及能量消耗最低 并能维持体温正常的最佳环境温度 相对湿度应在50 60 正常足月儿生理特点 能量和体液代谢每天所需能量约为100 120kcal kg新生儿需水量生后第1天60 100ml kg 以后每日增加30ml kg 至每日150 180ml kg每天钠需要量为l 2mmol kg血钾水平较高 一般不需要补充 正常足月儿生理特点 免疫系统特异性和非特异性免疫功能均不成熟皮肤黏膜薄嫩 脐部开放 血 脑屏障作用差 T细胞对特异性外来抗原应答能力差IgA IgM特别是分泌型IgA的缺乏 容易发生呼吸道和消化道感染性疾病 尤其是革兰阴性细菌感染 新生儿特殊生理状态 生理性黄疸生理性体重下降马牙乳腺肿大和假月经新生儿红斑及粟粒疹 第3节早产儿的特点 定义 早产儿又称未成熟儿 是指胎龄 37足周 器官功能未成熟的活产婴儿 胎龄愈小 体重愈轻 死亡率愈高 尤其是1000g以下的早产儿 其伤残率也较高 早产儿生理特点 呼吸系统易出现呼吸浅快且不规则常有周期性呼吸或呼吸暂停 指呼吸停止大于20秒 伴心率 100次 分 并出现青紫 易发生呼吸窘迫综合征长时间吸入高浓度氧易导致慢性肺疾病 早产儿生理特点 循环系统心率安静时平均为120 140次 分部分可伴有动脉导管开放持续胎儿循环 持续肺动脉高压 严重肺炎 酸中毒 低氧血症时 肺血管压力升高 当压力等于或超过体循环时 可致卵圆孔 动脉导管重新开放 出现右向左分流 临床上可出现严重紫绀 低氧血症 且吸入高浓度氧紫绀不能减轻 早产儿生理特点 消化系统易出现哺乳困难或乳汁吸入性肺炎缺氧或喂养不当时 可发生坏死性小肠结肠炎 生理性黄疸程度较重 且持续时间长 易发生核黄疸易发生低血糖和低蛋白血症 早产儿生理特点 泌尿系统易出现低钠血症易发生糖尿易发生晚期代谢性酸中毒 可表现为面色苍白 反应差 体重不增 早产儿生理特点 血液系统早产儿血容量为85 110ml kg周围血中有核红细胞较多 白细胞和血小板略低于足月儿生理性贫血出现早 且胎龄越小 贫血持续时间越长 程度越严重 早产儿生理特点 神经系统胎龄愈小 各种原始神经反射愈难引出或反射不完全 觉醒程度低 常呈嗜睡状态 当吸入高浓度氧气或时间过长可导致视网膜病变 严重者可致失明 早产儿生理特点 免疫系统特异性和非特异性免疫功能低于足月儿IgG虽可通过胎盘 胎龄愈小 IgG含量愈低 IgA和IgM不能通过胎盘 故易患细菌感染 尤其是革兰阴性杆菌感染 早产儿生理特点 体温调节早产儿棕色脂肪少 产热能力差 寒冷时更易发生低体温和寒冷损伤综合征环境温度过高时 体温亦易升高 早产儿生理特点 能量和体液代谢生后1周内每天所需液体量较足月儿高每天钠需要量为3 4mmol kg常需肠道外营养常有低钙血症在新生儿晚期对能量 蛋白质 铁 钙等矿物质及维生素A D C等营养物质需求相对较多 如未能满足需要 易发生营养性疾病 第4节足月儿与早产儿护理 保温 婴儿应处于中性温度中早产儿 尤其出生体重 2000g或低体温者 应置于开放式暖台上或温箱中新生儿头部散热量大 寒冷季节可戴绒布帽 喂养 提倡母乳喂养提倡按需哺乳遵循由少量渐进的原则 以奶后安静 无腹胀和理想的体重增长 足月儿15 30g d 早产儿10 15g d 为标准 足月儿肌注VitK11mg 早产儿连用3d 生后10d后加VitA500 10001U d VitD400 1000IU d 4周后添加铁剂 呼吸管理 早产儿仰卧时肩下放置软垫 避免颈部弯曲 以保持呼吸道通畅青紫给予吸氧 流量或浓度以维持动脉血氧分压50 70mmHg或经皮血氧饱和度90 95 为宜吸入高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病和慢性肺部疾病呼吸暂停者可经弹 拍打足底或托背等恢复呼吸 同时予氨茶碱或纳洛铜静脉滴注 预防感染 婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度 注意无菌操作及手部清洁工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 防止交叉感染 皮肤黏膜护理 保持皮肤清洁防止红臀或尿布疹发生脐带残端保持清洁和干燥口腔黏膜不宜擦洗衣服宜宽大质软 不用钮扣应选用柔软 吸水性强的尿布 预防接种 出生后3d接种卡介苗 疑有先天性免疫缺陷者 绝对禁忌接种卡介苗 生后1d 1个月和6个月各接种重组乙肝疫苗一次 5 10 g 次 母亲为乙肝病毒携带者或乙肝患者 出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0 5ml 同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10 g 新生儿筛查 筛查先天性甲状腺功能减低症苯丙酮尿症先天性聋 第5节新生儿缺氧缺血性脑病 定义 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 是指由各种围生期因素引起的部分或完全缺氧 脑血流减少或暂停而导致的胎儿或新生儿脑损伤 病因 孕母因素孕母患糖尿病 心肾疾病 严重贫血和妊娠高血压综合征等 吸毒 吸烟 年龄 35岁或 16岁及多胎妊娠等 胎盘和脐带因素前置胎盘 胎盘早剥和胎盘老化 脐带脱垂 绕颈 打结 过短或牵拉等 分娩因素头盆不称 宫缩乏力 使用高位产钳 胎头吸引 臀位抽出术 产程中麻醉药 镇痛药或催产药使用不当等 胎儿因素早产儿 巨大儿 各种畸形 如食道闭锁 喉蹼 肺发育不全及先天性心脏病等 羊水或胎粪吸人致呼吸道阻塞 宫内感染等 发病机制 脑血流改变缺氧缺血为部分性或慢性时 体内代偿性血液重新分布 如缺氧继续存在 出现脑内血液重新分布 大脑半球血流减少 保证丘脑 脑干和小脑的血液供应 缺氧缺血为急性或完全性时 脑损伤易发生在丘脑 脑干和小脑等代谢最旺盛的部位 这种脑组织对损害的特异高危性 称为选择易损性 缺氧和高碳酸血症可导致脑血管自主调节功能障碍 脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血 脑血流减少 可引起缺血性脑损伤 发病机制 脑组织代谢改变具有神经毒性的兴奋性氨基酸增多 细胞源性水肿 脑细胞凋亡和坏死 神经病理学改变脑水肿为早期的病理改变 足月儿梗塞及坏死病变主要在大脑皮质 脑干 丘脑和小脑 继而转变为软化及纤维化 出血常发生在脑室 蛛网膜下腔和脑室质 早产儿主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下出血 临床表现 辅助检查 实验室检查脑组织受损时CK BB升高 神经元受损时血浆中神经元特异性烯醇化酶 NSE 活性升高 头颅超声检查病变主要显示脑水肿引起的改变 头颅CT检查最适检查时间为生后2 5d 磁共振成像 MRI 脑电图 治疗 支持疗法维持良好通气换气功能 维持良好循环功能 保持心率和血压在正常范围 维持血糖在正常高值 纠正酸中毒 控制液量 控制惊厥首选苯巴比妥钠 疗效不佳者可加用地西泮或水合氯醛 降低颅内压首选呋塞米和白蛋白 严重者可用20 甘露醇 一般不主张使用糖皮质激素 脑代谢激活剂胞二磷胆碱 脑活素 第6节新生儿颅内出血 病因与发病机制 早产室管膜下或脑室内出血及脑室周围白质软化 血流异常动脉压力升高时 毛细血管破裂出血 动脉压力降低时 毛细血管缺血性损伤出血产伤胎儿头部过度挤压 大脑镰和天幕撕裂 硬脑膜下出血 其他新生儿维生素K缺乏或出血性疾病 母亲患ITP或孕期使用苯妥英钠 苯巴比妥 利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少 不适当输注高渗溶液 临床表现 非特异性表现低体温 贫血 黄疸 呼吸暂停 失血性休克神经系统表现颅内压增高 脑性尖叫 前囟隆起 惊厥 角弓反张 血压升高等呼吸节律不整早期兴奋与抑制交替 重者昏迷双眼凝视 斜视或眼球震颤瞳孔不等大及对光反射消失原始反射减弱或消失 临床表现 辅助检查 脑组织受损时CPK BB升高神经元受损时神经元特异性烯醇化酶 NSE 活性升高CT扫描最适检查时间为生后2 5d磁共振 MRl 治疗 支持疗法控制惊厥脑代谢激活剂止血新鲜冰冻血浆 维生素K1 止血敏 立止血等降低颅内压呋塞米或白蛋白 中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇 外科处理护理注意操作技巧 尽量减少对患儿的刺激 预防 做好孕期保健工作 避免早产提高产科技术 减少新生儿窒息和产伤对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗孕妇产前给予倍他米松有助于预防脑室内出血 第7节新生儿呼吸窘迫综合征 定义 新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS 又称肺透明膜病 HMD 是由于缺乏肺表面活性物质 呼气末肺泡萎陷 致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭 主要见于早产儿 病因与发病机制 肺表面活性物质由胎儿 型肺泡上皮细胞合成 PS具有降低肺表面张力 保持呼气时肺泡张开的作用 当肺表面活性物质缺乏时 肺泡表面张力增加 肺泡回缩力增加 肺泡逐渐萎缩 进行性肺不张 肺泡通气降低 缺氧 酸中毒发生 肺小动脉痉挛 肺动脉高压 右向左分流 肺血流灌注下降 加重缺氧 酸中毒 肺组织缺氧 毛细血管通透性增高 细胞外液漏出 纤维蛋白沉积 肺泡表面透明膜形成 严重妨碍气体交换 缺氧 酸中毒恶性循环 临床表现 生后4 6小时内 不超过12小时 进行性呼吸困难 呼气呻吟 吸气性三凹征 呼吸音低 以后可闻及细湿罗音 心音由强转弱 可闻及收缩期杂音 面色青紫 四肢松弛 并发症 脑室内出血 肺出血等 辅助检查 X线检查两肺透亮度普遍降低伴网状颗粒阴影和支气管充气征 血气分析血pH PaO2 HCO3 降低 PaCO2增高 L S比值测定分娩前羊水或分娩后患儿气管分泌物测定L S 2有助于诊断 胃液泡沫稳定试验阳性者可排除新生儿呼吸窘迫综合征 治疗 一般治疗 保温 监测 体温 呼吸 心率 血压和血气 保证液体和营养供应 纠正酸中毒 关闭动脉导管 抗生素 氧疗尽早使用鼻塞持续气道加压呼吸 CPAP 或气管插管 使用人工呼吸机肺表面活性物质替代疗法 预防 产前对可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予肾上腺皮质激素在早产儿出生后尽早使用肺表面活性物质预防 第8节新生儿黄疸 定义 新生儿黄疸是因胆红素在体内聚积引起的皮肤或其他器官黄染 分生理性和病理性两种 当新生儿血中胆红素 5 7mg dl时 即出现肉眼可见的黄疸 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成过多出生后红细胞破坏较多 红细胞寿命短 血红蛋白分解快 其他组织胆红素来源多 白蛋白结合胆红素能力不足新生儿常有不同程度的酸中毒 可减少胆红素与白蛋白联结 早产儿白蛋白含量低 联结胆红素的能力愈差 肝细胞处理胆红素能力差肠肝循环特殊新生儿出生时肠腔内具有 葡萄糖醛酸苷酶 可将DBIL转变为IBIL 肠腔内缺乏细菌 不能有效地将进入肠道的BIL转化为尿胆原和粪胆原 导致肠道内IBIL产生和重吸收增加 新生儿黄疸分类 生理性黄疸足月儿2 3d出现 4 5d高峰 5 7d消退 最迟不超过2周 血清胆红素 12mg dl 每日血清胆红素升高 5mg d1 早产儿3 5d出现 5 7d高峰 7 9d消退 最长可延迟到3 4周 血清胆红素 15mg dl 新生儿黄疸分类 病理性黄疸 生后24h内出现黄疸 血清胆红素足月儿 12 9mg d1 早产儿 15mg d1 或每日上升超过5mg d1 黄疸持续时间足月儿 2周 早产儿 4周 黄疸退而复现 血清结合胆红素 2mg d1 常见的病理性黄疸 新生儿溶血病新生儿肝炎综合征新生儿胆道闭锁 新生儿溶血病 病因与发病机制 由父亲遗传而母亲不具有的红细胞血型抗原 通过胎盘进入母体后 刺激产生相应的抗体 当这种抗体 1gG 进入胎儿循环后 便与红细胞结合 被单核 吞噬细胞系统破坏引起溶血 约40 50 ABO血型不合发生在第1胎 ABO溶血 只能发生在母亲为O型而胎儿为A型或B型的情况下 由于自然界无Rh血型物质 Rh溶血一般不发生在第一胎 但Rh阴性母亲有输血者例外 临床表现 黄疸Rh溶血病生后24h内出现ABO溶血病生后2 3d出现血清中以未结合胆红素为主贫血重症溶血生后即可出现严重贫血或心力衰竭 如抗体持续存在 也可在生后3 6周发生晚期贫血 肝脾肿大Rh溶血病不同程度的肝脾增大 ABO溶血病则很少发生 辅助检查 血型及血常规检查改良Coombs试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体 抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体 游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体 用于估计是否继续溶血和换血效果 但不是确诊试验 治疗 产前治疗新生儿治疗 光疗 波长为425 475nm的蓝光 持续照射时间不超过3d 降低血清未结合胆红素 药疗 输血浆或白蛋白 防止胆红素脑病的发生 苯巴比妥或尼可刹米口服 共4 5d 纠正酸中毒 静脉用免疫球蛋白 换血 换出血中游离抗体和大量胆红素 新生儿肝炎综合征 定义 新生儿肝炎多由病毒感染引起 以皮肤黄染 大便颜色变浅和肝脏肿大为临床特征的慢性感染性疾病 起病隐匿 重者可因肝硬化 肝功能衰竭而死亡 病因 多为胎儿宫内感染 也可于娩出时感染 常见病原 乙型肝炎病毒 巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疮疹病毒 EB病毒 梅毒螺旋体和弓形虫等 临床表现 胎儿早期感染致多发性畸形或死胎及流产 妊娠后期及新生儿期感染黄疸常发生在生后数天或3 4周 逐渐加重 可伴有呕吐 厌食或体重不增 大便可由黄色转为灰白色 尿色变深 肝脏增大或伴肝功能损害 轻者可于4 6周后逐渐恢复 重者可逐渐发展为肝硬化 辅助检查 胆红素升高直接和间接胆红素均高谷丙转氨酶升高甲胎蛋白测定新生儿肝炎患儿可持续5 6个月 病原学检查PCR方法快速确定病原 B超或核医学检查鉴别新生儿胆道闭锁 治疗 营养保肝短期激素根据病原学检查选择敏感药物 新生儿胆道闭锁 病因与发病机制多数因在宫内病毒感染导致生后进行性胆管炎 胆管纤维化和胆管闭锁 临床表现常在生后1 3周或更晚才发现黄疸 呈进行性加重 大便变淡 逐渐为白色 尿色如茶 肝脏进行性肿大变硬伴肝功能损害 结合胆红素增高 3个月后可逐渐发展至肝硬化 治疗手术是唯一可行的治疗手段 第9节新生儿寒冷损伤综合征 定义 新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤 常伴有皮肤硬肿 又称新生儿硬肿症 是由于寒冷或多种疾病导致的低体温和皮肤硬肿 重者可发生多器官功能损害 早产儿多见 病因与发病机制 寒冷和保温不足 体温调节中枢不成熟 体表面积相对较大 体内总液体含量少 对散热的耐受力差 缺乏寒战反应 棕色脂肪少和代偿产热能力低 皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高 低体温时易于凝固 出现皮肤硬肿 某些疾病使能量消耗增加 热卡摄人不足或抑制体温调节中枢使散热增加 可出现低体温和皮肤硬肿 多器官功能损害低体温和皮肤硬肿 局部血液循环受阻 缺氧和代谢性酸中毒 皮肤毛细血管壁通透性增加 水肿 进一步加剧可引起多器官功能损害 临床表现 生后1周内发病 早产儿多见一般情况反应差 吸吮差和拒乳 哭声低 呼吸暂停 低体温体温 35 可出现四肢或全身冰冷 皮肤硬肿对称分布 顺序为 下肢 臀部 面颊 上肢 全身 硬肿面积可按头颈部20 双上肢18 前胸及腹部14 背部及腰骶部14 臀部8 及双下肢26 计算 严重硬肿可妨碍关节活动 胸部受累可致呼吸困难 多器官功能损害休克 DIC 急性肾衰 肺出血等 诊断 新生儿寒冷损伤综合征病情分度 治疗 复温 肛温 30 将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中 一般在6 12小时内可恢复正常体温 肛温 30 将患儿置于箱温比肛温高1 2 的暖箱中进行加温 每