美国asah治疗指南解读2013 ppt课件

1994年 2009年 2012年 指南更新历程 2015年 每3年全面更新一次 Circulation1994 90 2592 2605 Stroke2009 40 994 1025 Stroke2012 43 00 00 2012年5月3日最新发布 收录文献流行病学危险因素预防诊断诊治特点治疗 指南更新了什么 2012年版VS 2009年版解读以上要点 1994年6月30日 2006年11月1日 MEDLINE收录的所有与aSAH相关的临床试验文献每篇文献至少有2名专家进行评述文献入选标准 随机试验或非随机同期对照研究 或针对前一版指南中的某一议题在没有高级别证据时 足够样本量的病例组分析和非随机的历史对照研究也可采用 一 收录文献 2006年11月1日 2010年5月1日 MEDLINE收录的所有与aSAH相关的临床试验英文文献指南的各项议题由写作组专家通过电话会议进行评估每项议题有一名专家进行主评述 另1 2名专家协助 指南总结和推荐建议草稿发给整个写作组进行反馈 召开电话会议 讨论有争议的问题 并由写作组主席进行修订和合并修改后的草案再次发送到写作组进行评审 并拟定最后的草案主席修订评审文件 并再次发送到整个写作组进行最终的建议和审批 Stroke2009 40 994 1025 2012版aSAH指南纳入最新研究 反映领域最前沿动态 Stroke2012 43 00 00 二 流行病学 美国发生率9 7 100000 中国发生率2 100000 芬兰22 5 100000 AWorldHealthOrganizationstudyfounda10 foldvariationintheage adjustedannualincidenceincountriesinEuropeandAsia from2 0casesper100000populationinChinato22 5casesper100000inFinland theincidenceofaSAHintheUnitedStatestobe9 7per100000 Subarachnoidhemorrhage SAH isacommonandfrequentlydevastatingcondition accountingfor5 ofallstrokesandaffectingasmanyas30000Americanseachyear 仅在美国 每年发生aSAH的患者就超过3万例 Stroke2009 40 994 1025 Stroke2012 43 00 00 三 危险因素 某些遗传性疾病可增加蛛网膜下腔出血的风险 如常染色体显性遗传的多囊性肾病 CertaingeneticsyndromeshavealsobeenassociatedwithanincreasedriskofSAHandsupporttheconceptofinheritedsusceptibilitytoaneurysmformation TheseincludeautosomaldominantpolycystickidneydiseaseandtypeIVEhlers Danlossyndrome Stroke2009 40 994 1025 危险因素 高血压 烟草 酒精 饮食 家族史 动脉瘤特征 Hypertensionshouldbetreated andsuchtreatmentmayreducetheriskofaSAH ClassI LevelofEvidenceB TobaccouseandalcoholmisuseshouldbeavoidedtoreducetheriskofaSAH ClassI LevelofEvidenceB ConsumptionofadietrichinvegetablesmaylowertheriskofaSAH ClassIIb LevelofEvidenceB Newrecommendation Itmaybereasonabletooffernoninvasivescreeningtopatientswithfamilial atleast1first degreerelative aSAHand orahistoryofaSAHtoevaluatefordenovoaneurysmsorlateregrowthofatreatedaneurysm buttherisksandbenefitsofthisscreeningrequirefurtherstudy ClassIIb LevelofEvidenceB Inadditiontothesizeandlocationoftheaneurysmandthepatient sageandhealthstatus itmightbereasonabletoconsidermorphologicalandhemodynamiccharacteristicsoftheaneurysmwhendiscussingtheriskofaneurysmrupture ClassIIb LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 四 预防 对无症状颅内动脉瘤进行筛查时 应权衡筛查成本及其造成蛛网膜下腔出血的后果 Inevaluationsoftheclinicalefficacyofscreeningforasymptomaticintracranialaneurysms thecostsofscreeningshouldbeweighedagainsttherisksandconsequencesofSAH Althougholderstudiesdemonstratedanoverallnegativeeffectofantifibrinolytics recentevidencesuggeststhatearlytreatmentwithashortcourseofantifibrinolyticagentscombinedwithaprogramofearlyaneurysmtreatmentfollowedbydiscontinuationoftheantifibrinolyticandprophylaxisagainsthypovolemiaandvasospasmmaybereasonable butfurtherresearchisneeded Furthermore antifibrinolytictherapytopreventrebleedingmaybeconsideredincertainclinicalsituations eg inpatientswithalowriskofvasospasmand orabeneficialeffectofdelayingsurgery 最近有证据显示下述方案是合理的 尽早短期应用抗纤溶剂治疗 同时对动脉瘤进行早期治疗 随后停用抗纤溶剂治疗 防止引起低血容量及血管痉挛 但这一方案还需要进行更多的研究 Stroke2009 40 994 1025 简单易行 确切有效量表的使用出血风险高 伴随预后差全面评估的重要性 认知 行为 社会心理 TheinitialclinicalseverityofaSAHshouldbedeterminedrapidlybyuseofsimplevalidatedscales eg H H WFNS becauseitisthemostusefulindicatorofoutcomeafteraSAH ClassI LevelofEvidenceB Theriskofearlyaneurysmrebleedingishigh andrebleedingisassociatedwithverypooroutcomes Therefore urgentevaluationandtreatmentofpatientswithsuspectedaSAHisrecommended ClassI LevelofEvidenceB Afterdischarge itisreasonabletoreferpatientswithaSAHforacomprehensiveevaluation includingcognitive behavioral andpsychosocialassessments ClassIIa LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 自然病史及预后 五 诊断 对临床怀疑为蛛网膜下腔出血所致的头痛和症状者 尚需制定一个标准化评估流程 BecausethediagnosticsensitivityofCTscanningisnot100 diagnosticlumbarpunctureshouldbeperformediftheinitialCTscanisnegative AstandardizedEDmanagementprotocolfortheevaluationofpatientswithheadachesandothersymptomsofpotentialSAHcurrentlydoesnotexistandshouldprobablybedeveloped 强烈建议对可疑蛛网膜下腔出血者行CT检查 当CT检查结果阴性时 强烈建议行腰椎穿刺 Stroke2009 40 994 1025 CTA检查的必要性CT阴性SAH患者 磁共振检查的意义 CTAmaybeconsideredintheworkupofaSAH IfananeurysmisdetectedbyCTA thisstudymayhelpguidethedecisionfortypeofaneurysmrepair butifCTAisinconclusive DSAisstillrecommended exceptpossiblyintheinstanceofclassicperimesencephalicaSAH ClassIIb LevelofEvidenceC Newrecommendation Magneticresonanceimagingmaybereason ableforthediagnosisofaSAHinpatientswithanondiagnosticCTscan althoughanegativeresultdoesnotobviatetheneedforcerebrospinalfluidanalysis ClassIIb LevelofEvidenceC Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 诊断新增内容 3D DSA DSAwith3 dimensionalrotationalangiographyisindicatedfordetectionofaneurysminpatientswithaSAH exceptwhentheaneurysmwaspreviouslydiagnosedbyanoninvasiveangiogram andforplanningtreatment todeterminewhetherananeurysmisamenabletocoilingortoexpeditemicrosurgery ClassI LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 诊断新增内容 六 诊治特点 典型主诉是 头痛的剧烈程度前所未有 尽早将患者转入经验丰富的中心是合理的选择 TheclinicalpresentationofaneurysmalSAHisoneofthemostdistinctiveinmedicine ThesinequanonofSAHinanawakepatientisthecomplaintof theworstheadacheofmylife describedby80 ofpatientswhocangiveahistory Earlyreferraltohigh volumecentersthathavebothexperiencedcerebrovascularsurgeonsandendovascularspecialistsisreasonable Stroke2009 40 994 1025 经验丰富中心的定义及要求术后每年监测并发症的必要 Low volumehospitals eg 35aSAHcasesperyear withexperiencedcerebrovascularsurgeons endovascularspecialists andmultidisciplinaryneurointensivecareservices ClassI LevelofEvidenceB Revisedrecommendation Annualmonitoringofcomplicationratesforsurgicalandinterventionalproceduresisreasonable ClassIIa LevelofEvidenceC Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 经验丰富中心 七 治疗 SurgicalclippingorendovascularcoilingshouldbeperformedtoreducetherateofrebleedingafteraneurysmalSAH Wrappedorcoatedaneurysmsandincompletelyclippedorcoiledaneurysmshaveanincreasedriskofrehemorrhagecomparedwiththosethatarecompletelyoccludedandthereforerequirelong termfollow upangiography 动脉瘤术后 需要长期行影像学随访 为了降低aSAH患者的再出血风险 强烈建议对其行外科手术夹闭或介入治疗 Stroke2009 40 994 1025 控制血压的重要性及时机 BetweenthetimeofaSAHsymptomonsetandaneurysmobliteration bloodpressureshouldbecontrolledwithatitratableagenttobalancetheriskofstroke hypertension relatedrebleeding andmaintenanceofcerebralperfusionpressure ClassI LevelofEvidenceB Newrecommendation Themagnitudeofbloodpressurecontroltoreducetheriskofrebleedinghasnotbeenestablished butadecreaseinsystolicbloodpressureto 160mmHgisreasonable ClassIIa LevelofEvidenceC Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 再出血的治疗 止血药物的使用 Forpatientswithanunavoidabledelayinobliterationofaneurysm asignificantriskofrebleeding andnocompellingmedicalcontraindications short term 72hours therapywithtranexamicacidoraminocaproicacidisreasonabletoreducetheriskofearlyaneurysmrebleeding ClassIIa LevelofEvidenceB Revisedrecommendation Stroke2012 43 00 00 再出血的治疗 治疗的时机 尽早处理 完全闭塞治疗方式的选择由团队决定 SurgicalclippingorendovascularcoilingoftherupturedaneurysmshouldbeperformedasearlyasfeasibleinthemajorityofpatientstoreducetherateofrebleedingafteraSAH ClassI LevelofEvidenceB Completeobliterationoftheaneurysmisrecommendedwheneverpossible ClassI LevelofEvidenceB Determinationofaneurysmtreatment asjudgedbybothexperiencedcerebrovascularsurgeonsandendovascularspecialists shouldbeamultidisciplinarydecisionbasedoncharacteristicsofthepatientandtheaneurysm ClassI LevelofEvidenceC Revisedrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 动脉瘤破裂的治疗 手术 介入 首选方法 介入 Forpatientswithrupturedaneurysmsjudgedtobetechnicallyamenabletobothendovascularcoilingandneurosurgicalclipping endovascularcoilingshouldbeconsidered ClassI LevelofEvidenceB Revisedrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 治疗方式的选择 手术的指证 血肿体积 大脑中动脉瘤介入的指证 高龄 WFNS4 5级 基底顶端动脉瘤 Microsurgicalclippingmayreceiveincreasedconsiderationinpatientspresentingwithlarge 50mL intraparenchymalhematomasandmiddlecerebralarteryaneurysms Endovascularcoilingmayreceiveincreasedconsiderationintheelderly 70yearsofage inthosepresentingwithpoor grade WorldFederationofNeurologicalSurgeonsclassificationIV V aSAH andinthosewithaneurysmsofthebasilarapex ClassIIb LevelofEvidenceC Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 手术及介入的指证 术后影像学随访 Intheabsenceofacompellingcontraindication patientswhoundergocoilingorclippingofarupturedaneurysmshouldhavedelayedfollow upvascularimaging timingandmodalitytobeindividualized andstrongconsiderationshouldbegiventoretreatment eitherbyrepeatcoilingormicrosurgicalclipping ifthereisaclinicallysignificant eg growing remnant ClassI LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 术后的影像学随访 支架增加死亡率 Stentingofarupturedaneurysmisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality andshouldonlybeconsideredwhenlessriskyoptionshavebeenexcluded ClassIII LevelofEvidenceC Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 支架 引流的使用 急性脑积水 慢性脑积水 终板造瘘术 aSAH associatedacutesymptomatichydrocephalusshouldbemanagedbycerebrospinalfluiddiversion ClassI LevelofEvidenceB Revisedrecommendation aSAH associatedchronicsymptomatichydrocephalusshouldbetreatedwithpermanentcerebrospinalfluiddiversion ClassI LevelofEvidenceC Revisedrecommendation WeaningEVDover 24hoursdoesnotappeartobeeffectiveinreducingtheneedforventricularshunting ClassIII LevelofEvidenceB Newrecommendation Routinefenestrationofthelaminaterminalisisnotusefulforreducingtherateofshunt dependenthydrocephalusandthereforeshouldnotberoutinelyperformed ClassIII LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 对脑积水的处理 药物的使用 1 出血后 2 长期 Theuseofprophylacticanticonvulsantsmaybeconsideredintheimmediateposthemorrhagicperiod ClassIIb LevelofEvidenceB Theroutinelong termuseofanticonvulsantsisnotrecommended ClassIII LevelofEvidenceB butmaybeconsideredforpatientswithknownriskfactorsfordelayedseizuredisorder suchaspriorseizure intracerebralhematoma intractablehypertension infarction oraneurysmatthemiddlecerebralartery ClassIIb LevelofEvidenceB Stroke2012 43 00 00 2012指南 癫痫 维持血容量发热 控制体温 AdministrationoflargevolumesofhypotonicfluidsandintravascularvolumecontractionisnotrecommendedafteraSAH ClassIII LevelofEvidenceB MonitoringvolumestatusincertainpatientswithrecentaSAHbysomecombinationofcentralvenouspressure pulmonarywedgepressure andfluidbalanceisreasonable asistreatmentofvolumecontractionwithcrystalloidorcolloidfluids ClassIIa LevelofEvidenceB AggressivecontroloffevertoatargetofnormothermiabyuseofstandardoradvancedtemperaturemodulatingsystemsisreasonableintheacutephaseofaSAH ClassIIa LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 并发症的处理 纠正贫血纠正低血钠 可的松 高渗液 TheuseofpackedredbloodcelltransfusiontotreatanemiamightbereasonableinpatientswithaSAHwhoareatriskofcerebralischemia ClassIIb LevelofEvidenceB Newrecommendation Theuseoffludrocortisoneacetateandhypertonicsalinesolutionisreasonableforpreventingandcorrectinghyponatremia ClassIIa LevelofEvidenceB Stroke2012 43 00 00 2012指南 并发症的处理 避免低血糖肝素诱发的血小板减少及深静脉血栓需要进一步研究 CarefulglucosemanagementwithstrictavoidanceofhypoglycemiamaybeconsideredaspartofthegeneralcriticalcaremanagementofpatientswithaSAH ClassIIb LevelofEvidenceB Heparin inducedthrombocytopeniaanddeepvenousthrombosisarerelativelyfrequentcomplicationsafteraSAH Earlyidentificationandtargetedtreatmentarerecommended butfurtherresearchisneededtoidentifytheidealscreeningparadigms ClassI LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 并发症的处理 多普勒的应用影像学检查 TranscranialDopplerisreasonabletomonitorforthedevelopmentofarterialvasospasm ClassIIa LevelofEvidenceB Newrecommendation PerfusionimagingwithCTormagneticresonancecanbeusefultoidentifyregionsofpotentialbrainischemia ClassIIa LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 对有症状的脑血管痉挛及迟发性脑缺血的处理 升高血压血管内注射扩张血管药物球囊成形术 InductionofhypertensionisrecommendedforpatientswithDCIunlessbloodpressureiselevatedatbaselineorcardiacstatusprecludesit ClassI LevelofEvidenceB Revisedrecommendation Cerebralangioplastyand orselectiveintra arterialvasodilatortherapyisreasonableinpatientswithsymptomaticcerebralvasospasm particularlythosewhoarenotrapidlyrespondingtohypertensivetherapy ClassIIa LevelofEvidenceB Revisedrecommendation Prophylactichypervolemiaorballoonangioplastybeforethedevelopmentofangiographicspasmisnotrecommended ClassIII LevelofEvidenceB Newrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 对脑血管痉挛及缺血的处理 尼莫地平维持正常血容量 OralnimodipineshouldbeadministeredtoallpatientswithaSAH ClassI LevelofEvidenceA MaintenanceofeuvolemiaandnormalcirculatingbloodvolumeisrecommendedtopreventDCI ClassI LevelofEvidenceB Revisedrecommendation Stroke2012 43 00 00 2012指南 对脑血管痉挛及缺血的处理 尼莫地平是2012指南唯一1A级推荐用于治疗aSAH脑血管痉挛的药物 First thecasefornimodipineisevenstronger witharecentcomprehensivemeta analysisconfirmingimprovedneurologicaloutcomesbypreventingprocessesotherthanlarge vesselnarrowing 2012指南 对尼莫地平的评价 进一步肯定尼莫地平改善预后 16项随机 对照临床试验 3361例aSAH患者 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 指南中引用的Meta分析2007年科克伦系统性综述 钙拮抗剂包括 尼莫地平 尼卡地平 法舒地尔 AT877 2007年科克伦荟萃对尼卡地平的分析 尼卡地平不能改善aSAH患者不良预后 病死 病残 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 2007年科克伦荟萃对法舒地尔的分析 法舒地尔不能改善aSAH患者不良预后 病死 病残 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 AT877 即法舒地尔 2007年科克伦荟萃其他钙拮抗剂对死亡率的影响 尼卡地平和AT877 即法舒地尔 均不能降低aSAH患者的死亡风险 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 尼卡地平 静脉 尼卡地平 口服 法舒地尔 口服尼莫地平改善不良预后 病死 病残 口服尼莫地平显著改善aSAH患者的预后 其他钙拮抗剂的疗效无显著统计学意义口服尼莫地平显著减少继发性缺血的发生尼莫地平有降低死亡率的趋势尼莫地平不会增加再出血的风险 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 科克伦循证中心的结论 尼莫地平是唯一获科克伦循证中心肯定的改善aSAH患者预后的钙拮抗剂 因2007年科克伦荟萃分析的阴性结果 2009年第2版指南中删去了法舒地尔的内容 1994年第1版指南中对法舒地尔的描述 因2007年科克伦荟萃分析的阴性结果 2009年第2版指南中删去了法舒地尔的内容 所有aSAH患者均应给予口服尼莫地平治疗 I类A级证据 研究证明尼莫地平可改善神经学症状 而非脑血管痉挛 而其他钙拮抗剂不论口服或静脉给药 均不能明确是否可改善患者预后 维持正常的血液循环量 以预防DCI I类B级证据 修订 升级 造影性血管痉挛尚不推荐预防性高血容量或行球囊成形术治疗 类B级证据 新建议 经颅多普特超声 TCD 是监测动脉血管痉挛的合理手段 IIa类B级证据 新建议 CT或磁共振灌注成像可确定潜在的脑缺血区域 IIa类B级证据 新建议 基线血压升高或排除心脏疾病的DCI患者 可行高血压治疗 I类B级证据 修订 升级 脑血管成形术和 或选择性动脉内血管扩张剂灌注治疗对症状性脑血管痉挛患者有效 尤其是对高血压治疗无效患者效果更佳 IIa类B级证据 修订 升级 总结2012年指南对CVS和DCI处理的建议 指南对防治脑血管痉挛方法级别推荐的更改 Circulation1994 90 2592 2605Stroke2009 40 994 1025StrokepublishedonlineMay3 2012 尼莫地平仍是指南唯一I类A级推荐方法 新指南推荐的脑血管痉挛治疗方法级别归类 I类 治疗或操作有用 有效 IIa类 倾向于治疗或操作有用 有效 IIb类 治疗或操作有用 有效但没有被很好地证明 III类 治疗或操作无用 无效而且可能有害 A级 证据 B级 C级 来自于多个随机试验或者经Meta分析的充分证据 来自于单个随机试验或者多个非随机试验的证据 仅仅是专家建议 病例分析结论 或者医疗机构的规定 来自于多个随机试验或者经Meta分析有争议的证据 来自于单个随机试验或者多个非随机试验的有争议证据 仅仅是未达成一致的专家建议 病例分析结论 或者医疗机构的规定 来自于多个随机试验或者经Meta分析有巨大争议的证据 来自于单个随机试验或者多个非随机试验有巨大争议的证据 来自于多个随机试验或者经Meta分析的充分证据 来自于单个随机试验或者多个非随机试验的证据 仅仅是一致的专家建议 病例分析结论 或者医疗机构的规定 仅仅是未达成一致的专家建议 病例分析结论 或者医疗机构的规定 证据级别建议与疗效确定性的评估 Stroke2009 40 994 1025 为何尼莫地平能改善预后而法舒地尔等其他药物不行 SAH后早期即存在广泛的微血管痉挛 微动脉多节段串珠状改变 SAH 蛛网膜下腔出血TCD 经颅多普勒超声 在SAH早期 夹闭术之前 就有55 4 的微 小动脉已经发生了节段性微血管痉挛 血管直径减小多达75 1 30 1 15 0 血管直径减小和血管壁增厚易导致血管腔的狭窄 由此引起临床症状 并最终影响临床转归 早期进行干预治疗最重要的循证证据 Neurosurg2003 52 6 1307 1317 而脑血管造影和TCD此时尚无法检测出来 脑血管造影能显示的最小血管直径 0 1 0 5mm 微小血管占脑血管的绝大部分 鼠的脑皮质血管模型 微血管扫描电子显微照片 脑血管铸形图 Neuron57 January24 2008a2008ElsevierInc 179Neurosurgery 43 4 October1998 877 878 尼莫地平扩张脑微血管作用更明显 16例患者在接受颅外 颅内旁路手术过程中 通过Zeiss手术显微镜观察静脉输注尼莫地平1 g kg min时 软脑膜上微血管的直径变化情况 Stroke1983 14 210 213 软脑膜动脉 n 132 平均静息直径为 87 m 25 305 m 其中 直径小于70 m的动脉占57 75 132 所有动脉 25 305 m 直径小于70 m的动脉 扩张微血管可能是尼莫地平改善预后的重要机制之一 微小血管占脑血管的主要部分 能扩张脑微小动脉的药物才能尽可能多的解除脑血管痉挛 防治脑缺血现有明确证据显示尼莫地平扩张微小血管的作用更强 这与其改善预后的疗效密切相关尚无证据表明尼卡地平 法舒地尔可明显扩张微小血管 这可能是其不能改善预后的原因之一 血脑屏障使大多数药物难以通过 只有透过血脑屏障的药物才能发挥直接的神经保护作用 小分子直接经细胞间隙扩散脂溶性分子的融膜扩散特异受体介导的吞饮特异载体通道和酶系统的激活 尼莫地平易于透过血脑屏障 时间 分 脑内分布容积 ml g 尼莫地平 其它CCB v d Kerckhof W Drewes L R Diagnosisandtreatmentofseniledementia Springer VerlagBerlin1989 尼莫地平高脂溶性 与脑组织紧密结合 v d Kerckhoff W Drewes L R Diagnosisandtreatmentofseniledementia Springer Verlag Berlin1989 高亲脂性钙拮抗剂 易于透过血脑屏障 结论 尼莫地平能改善预后而其他药物不行 药物 尼莫地平 其他钙拮抗剂 尼卡地平 法舒地尔 扩张脑血管 扩张脑小 微血管 直接保护神经 尼莫地平从作用机制 循证证据 安全性 用药等方面较法舒地尔有哪些优势 从脑血管痉挛发生机理看尼莫地平和法舒地尔不同的作用机制 作用机制 结论 阻断脑血管痉挛的最佳机制是早期的阻断钙离子超载 尼莫地平和法舒地尔不同的作用位点 TrendsCardiovascMed 2005Jan 15 1 24 34 从脑血管痉挛发生的时间分布看尼莫地平和法舒地尔不同的用药时机 TrendsCardiovascMed 2005 15 24 34 用药时机 尼莫地平 用药时机的法律依据 药品说明书 SAH发生后即可预防性使用推荐疗程21天 法舒地尔 SAH