2012的抗血小板治疗ppt课件

ACS患者的抗血小板治疗山东大学齐鲁医院安丰双 遵循指南和共识PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗ACS患者PCI治疗概述ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 2009年中国PCI指南血管重建策略选择 介入治疗 保守治疗 高危 低危 什么是PCI手术成功 残余狭窄 20 TIMI血流3级 住院期间无主要临床并发症 如死亡 心肌梗死 急诊CABG 近期 达到血管造影和操作成功 且心肌缺血症状和 或体征缓解 远期 长期维持近期临床成功的效果 持续6个月以上 PCI成功 不仅是冠造和操作的成功 更重要的是长期维持临床获益 1 中华心血管病杂志 2009 37 1 4 25 PCI成功的阻碍 持续存在血栓形成风险 急性支架内血栓形成 亚急性支架内血栓形成 支架再狭窄晚期支架内血栓形成 因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件 JInvasiveCardiol 2003Mar 15SupplB 3B 9B PCI术后不同时间点停用氯吡格雷均是ST的独立预测因子 荷兰支架血栓注册研究观察21009例PCI患者发现 首次PCI术后30天内停用氯吡格雷是ST的强预测因子术后30天 6个月停内氯吡格雷与ST发生独立相关术后6个月 1年停用氯吡格雷与ST发生显著相关 JACC 2009 53 16 1399 1409 多变量Cox风险比例模型分析 入院前和PCI术前氯吡格雷300mg负荷剂量可带来显著获益 JAMA 2005 294 1224 1232 氯吡格雷300mg 75mg预处理显著减少术后至30天心血管死亡或MI发生危险 JAMA2005 294 1224 32 氯吡格雷预处理 术前300mgLD 75mgMD LD 负荷剂量 MD 维持剂量PCI CURE研究中氯吡格雷组大出血率3 7 vs 安慰剂组2 7 但氯吡格雷组危及生命或致死性出血风险无明显升高 PCI术后氯吡格雷长期治疗12个月降低心血管事件 PCI术后氯吡格雷长期治疗12个月降低心血管事件 PCI患者氯吡格雷应用越久 获益越显著 JAmCollCardiol2008 51 2220 7 PCI患者坚持使用氯吡格雷 2年累积死亡率从3 9 降至1 具有显著性 P 0 03 提示氯吡格雷使用越久 获益越显著 PCI成功关键环节还有 不能过早停用氯吡格雷治疗 GRACE注册研究 出院后过早停用氯吡格雷导致支架植入患者死亡率显著增高达6 3 StegG etal EurHeartJ 2009 30 321 329 成功信心和长期保障氯吡格雷良好安全性为长期治疗增添筹码 PCI患者应用氯吡格雷不增加大出血风险 Lancet 2001 358 527 533 SabatineM etal JAMA200 遵循指南和共识PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗ACS患者PCI治疗概述ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议 阿司匹林 PCI术前 PCI术后 对于担心出血风险的患者 可在支架术后的初始阶段给予75 100mg d的低剂量阿司匹林治疗 IIa类推荐 证据水平C 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议 血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 如ACS 近期MI 桥血管狭窄 冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议 氯吡格雷 应给予负荷剂量氯吡格雷 I类推荐 证据水平A PCI术前 PCI术后 阿司匹林禁忌患者 应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和 或 PCI时加用血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 IIa类推荐 证据水平C 其它UA NSTEMI权威指南推荐PCI患者应使用氯吡格雷负荷量 75mg维持量治疗 2007年ESCUA NSTEMI指南7 IIIaIIbIII A B 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷 再以75mg 日维持剂量治疗 除非有极高出血风险 否则应维持使用12个月考虑行介入或PCI治疗的患者 可用600mg负荷剂量以更快抑制血小板功能 2011年ACCF AHAUA NSTEMI指南更新8 拟行PCI的UA NSTEMI患者 推荐噻吩吡啶类负荷剂量治疗 应PCI术前或PCI时尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 600mg接受PCI治疗的UA NSTEMI患者 氯吡格雷75mg 日应至少12个月 A B 氯吡格雷用法用量详见产品说明书7 EurheartJ 2007 28 1598 16608 Circulation2011 123 000 000DOI 10 1161 CIR 0b013e31820f2f3e 对于行非直接PCI治疗的STEMI患者 推荐以下方案 因ACS行PCI置入支架 BMS或DES 者应予氯吡格雷75mg 日治疗至少12个月DES患者可能可持续使用氯吡格雷 15个月 其它国内外权威指南推荐 PCI患者应坚持氯吡格雷长期治疗 氯吡格雷用法用量详见产品说明书9 Circulation2009 120 2271 2306 2009年ACC AHASTEMI和PCI指南合并更新9 C B IIIaIIbIII 遵循指南和共识PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗药物治疗ACS患者概述ACS患者的治疗现状药物治疗ACS患者的预后遵循指南 改善药物治疗ACS患者预后药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议 药物治疗ACS患者概述 定义 因各种原因未行血运重建而采取药物治疗的ACS患者包括的人群 无需血运重建的低危患者没有正确进行危险分层 未及时识别出的中高危患者因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影 包括接受溶栓治疗的STEMI患者冠脉造影发现冠脉病变不严重的患者冠脉造影发现冠脉病变严重 但是拒绝或不能进行血运重建治疗的患者人群特征 多为高危ACS患者 年龄较大 合并肾功能异常和多系统疾病 预后差大规模临床研究通常不包括这些患者 而这些患者往往未得到充分的药物治疗 遵循指南和共识PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗药物治疗ACS患者概述ACS患者的治疗现状药物治疗ACS患者的预后遵循指南 改善药物治疗ACS患者预后药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议 药物治疗ACS比例高 中国的现状 多数ACS患者仍需接受药物治疗 仅约1 的医院配备了ACS急救治疗设施每年新发冠心病75万例 现有心肌梗死患者296万 2008年 也仅有18万ACS患者接受介入治疗 1 慢性病的流行形势和防治对策 中国慢性病预防与控制 2005 1 13 1 3 2 吕树铮等 中华心血管病杂志2010 38 7 629 632 76 2005年CPACS 中国急性冠脉综合征临床路径研究 发现 63 ACS患者接受了单纯药物治疗 63 PCI或CABG 63 的ACS患者接受单纯药物治疗 52 PCI或CABG 单纯药物治疗 3级医院 单纯药物治疗 80 PCI或CABG 2级医院 入组2 823ACS患者 入组1731ACS患者 入组1092ACS患者 RuilinG etal Heartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 单纯药物治疗 37 低危中危高危 PCI比例 高危患者接受介入治疗的比例低 可能的原因 医院的资源有限ACS的治疗决策患者的临床特征部分高危患者存在介入治疗禁忌症 KAAFox etal Heart2007 93 177 182 GRACE危险评分 即使在造影发现明显病变的患者中 也有10 20 的人因各种原因未行PCI在造影发现三支病变的患者中 有25 的人因各种原因未行PCI 高润霖等 中国ACS登记研究CPACS GRACE危险评分 RunlinG etal Heartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 CPACS研究 中国的情况相似 2004 2005年 在中国18个省51家医院的2973例ACS患者中超过2 3的ACS高危患者采用保守治疗 UA NSTEMI更多接受药物治疗 UA NSTEMI更少接受PCI或CABG治疗 KAAFox etal Heart2007 93 177 182 2007年GRACE研究 接受PCI或者CABG的ACS患者类型比例 ACS药物治疗的情况不理想 采用药物治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况不理想 REACH研究的基线资料分析表明 n 40411 无血运重建史患者接受指南推荐药物治疗的比例较低曾行PCI的患者接受指南推荐的抗血小板治疗的比例比其他患者高 BenjaminA etal AmJCardiol2007 99 1212 1215 TREAD研究 药物治疗NSTE ACS患者入院24h内高达89 患者未用氯吡格雷300mg负荷量 TREAD 未接受PCINSTE ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查 TREADstudyinterimreport 总患者人数 2623 TREAD研究 中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分 并且出院时迅速下降 TREADstudyinterimreport 遵循指南和共识PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗药物治疗ACS患者概述ACS患者的治疗现状药物治疗ACS患者的预后遵循指南 改善药物治疗ACS患者预后药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议 ACS患者的发生再梗几率高 累积死亡率高 UA NSTEMI的4年累计年死亡率高达22 6 UA NSTEMI4年内死亡的原因 50 的死亡病因为再发心梗 16 15 19 50 TonejaAK EurHeartJ2004 25 20 2013 18 未行PCI的ACS住院期间发生MACEs风险更高 P 0 306 P 0 001 P 0 001 STEMI患者 P 0 031 P 0 022 P 0 000 P NS NSTEMI患者 P 0 049 UA患者 NSTE ACS与STEMI患者面临同样的长期高死亡风险 FoxKAetal EurHeartJ 2010 31 22 2755 64 NSTEMI UA的院外死亡率更高 EurHeartJ 2010 August publishedonline ST段抬高 ST段压低 无ST段改变 ACS患者临床事件的发生时间 从入院到15天 STEMI患者院内死亡率高于NSTEMI患者 ST段抬高vs ST段压低 HR0 85 95 CI0 75 0 97 P 0 02 NSTEMI患者出院后的死亡率高于STEMI患者 FoxKAAetalNatureclinpractice2008 5 580 9 ST段抬高 ST段压低 无ST段改变 UA患者因反复发生缺血事件而再入院的比例最高 EurHeartJ 2010 August publishedonline 门诊患者长期缺血风险的重要预测因子 RFO riskfactoronly 仅有危险因素者 JAMA 2010 304 12 1350 1357 doi 10 1001 jama 2010 1322 publishedonlineAug30 2010 多个血管床病变vs RFO1年内发生缺血事件vs 无缺血事件史充血性心力衰竭 y n 糖尿病史 y n 1年以上发生缺血事件vs 无缺血事件史单个血管床病变vs RFO 多因素逐步回归分析结果表明 门诊患者长期缺血风险的重要预测因子有 REACH研究 病情稳定的AT患者发生心血管事件的风险仍较高 总人群 基线缺血事件 稳定的动脉粥样硬化无基线缺血仅有风险因素 1816121086420 0 6 12 18 24 30 36 42 48 心血管死亡 心梗或卒中的累计发生率 整个人群和关键亚组中心血管死亡 心梗或卒中等复合终点的Kaplan Meier累计发生曲线 基线时有缺血事件病史者发生复合终点事件的风险最高 为18 3 月数 Bhatt DL EagleKA OhmanEM etal JAMA 2010 304 12 1350 1357 遵循指南和共识PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗药物治疗ACS患者概述ACS患者的治疗现状药物治疗ACS患者的预后遵循指南 改善药物治疗ACS患者预后药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议 美国的CRUSADE研究显示 遵循治疗指南直接改善院内的临床结果 对指南的遵循每增加10 院内死亡率下降11 Petersonetal JAMA2006 295 1912 1920 遵从指南 降低院内死亡率 遵循指南和共识PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗药物治疗ACS患者概述ACS患者的治疗现状药物治疗ACS患者的预后遵循指南 改善药物治疗ACS患者预后药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议 制定2009年 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 的背景和目的 国内外大型临床登记试验均发现 ACS患者没有进行正确的危险分层 多数ACS患者 尤其高危者没有接受血运重建 而应采取积极药物治疗 需药物治疗的ACS患者没有遵循指南推荐用药 抗血小板治疗不规范 使用负荷剂量氯吡格雷300mg比例极低 制定共识的目的强化和规范ACS患者的抗血小板治疗共识适用范围只适用于药物治疗的ACS患者 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 阿司匹林 非血运重建ACS患者出院后 应长期服用阿司匹林 75 150mg 天 和氯吡格雷 75mg 天 最好使用1年高危患者 考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中应持续评估患者的缺血症状和出血危险 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 氯吡格雷 0 4 8 12 16 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 CAPRIE研究 氯吡格雷75mg显著降低心梗 缺血性卒中和血管性死亡的风险 为患者带来长期获益 ITTanalysis CAPRIESteeringCommittee Lancet 1996 348 1329 1339 随访时间 月 累积事件率 氯吡格雷 ASA 8 7 总体相对风险下降P 0 045 平均随访时间 1 91年 研究的患者为 近期MI 近期缺血性卒中或确诊PAD的患者 N 19 185 0 7 14 21 28 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自随机入组后 0 28天 氯吡格雷 9 3 安慰剂 10 1 事件率 RRR 9 P 0 002 ChenZMetal ACC2005 氯吡格雷降低死亡 心梗 或卒中复合终点9 CURE研究 氯吡格雷75mg 阿司匹林改善NSTE ACS患者的近期和远期预后 氯吡格雷 阿司匹林 安慰剂 阿司匹林 YusufCirculation2003 107 966 BhattDL FlatherMD HackeW etal JAmCollCardiol 2007 49 1982 1988 CHARISMA研究 对于先前有MI史的患者 双重抗血小板治疗有显著获益 8 6 4 2 0 0 6 12 18 24 30 HR 0 774 95 CI 0 613 0 978 P 0 031 N 3 846 8 3 6 6 安慰剂 ASA氯吡格雷 ASA 主要结局事件率 随机后的月数 10 安慰剂 ASA组与氯吡格雷 ASA组心血管死亡 心梗 卒中发生率的Kaplan Meier曲线 其它权威指南推荐 无论急性期采用何种治疗方式 ACS患者尽早300mg氯吡格雷负荷治疗 再以75mg氯吡格雷维持治疗 GPIIb IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危NSTE ACS患者 尤其TnT ST 或糖尿病 可在氯吡格雷 ASA基础上 加用GPIIb IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb IIIa受体拮抗剂 尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用 UFH或LMWH 出血危险较高患者慎用或禁忌 若应用GPIIb IIIa受体拮抗剂 应监测血红蛋白和血小板计数 关于血小板反应多样性 血小板反应多样性 VPR 通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应低反应者 血小板聚集抑制率下降 可能会发生较高的血栓性事件高反应者 血小板聚集抑制率升高 可能引发高出血风险目前尚缺乏统一的评价VPR的定义 AngiolilloDJetal JAmCollCardiol 2007 49 1505 16AngiolilloDJetal AmJCardiol 2009 103 suppl 27A 34A 关于抗血小板药物 反应多样性 几点建议 ASA抵抗 或 氯吡格雷抵抗 的说法均不准确 其实是血小板对抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和 或氯吡格雷的患者 不需常规检测血小板聚集抑制情况 目前也不存在标准的检测方法药物相互作用 服用ASA和 或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs 包括选择性COX 2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用不推荐氯比格雷与CYP2C19抑制剂如奥美拉唑合用 特殊人群抗血小板治疗建议 特殊人群的抗血小板治疗 老年人 治疗决策需个体化老年人同样从ASA 氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 ASA 氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 阿司匹林的剂量建议不要超过100mg 特殊人群的抗血小板治疗 肾功能不全患者 肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示 对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能 并据此调节GPIIb IIIa受体拮抗剂的剂量 严重肾功能不全的患者 肌酐清除率