妊娠合并甲状腺功能减退症课件

妊娠期甲状腺功能减退症 主要参考文献 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值临床甲状腺减功能退症亚临床甲状腺减功能退症低甲状腺素血症甲状腺自身抗体阳性产后甲状腺炎 妊娠期甲状腺毒血症碘缺乏甲状腺结节和甲状腺癌先天性甲状腺功能减退症妊娠期甲状腺疾病筛查 甲状腺 一个蝶形的小器官 位于气管前方它是身体的主要调控者 影响各主要脏器功能在人类和哺乳动物 甲状腺激素是维持正常生长发育不可缺少的激素 特别是对神经系统和骨骼系统发育尤为重要 胎儿甲状腺的发育 第五周胎儿甲状腺开始发育第十周开始有功能第12周开始独立有功能 胎儿血清中可检测到T3 T4和TSH第26周胎儿甲状腺功能完全建立妊娠26周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠孕妇 及时筛查有助于及时补充 甲状腺激素的产生 原料 碘甲状腺球蛋白合成 碘离子的有机化TSH与受体结合发挥作用 TRAb 碘离子 甲状腺过氧化物酶TPOAb碘 与甲状腺球蛋白络氨酸 TGAb 一碘络氨酸和二碘络氨酸 T3 T4三种抗体都是IGg 都可以通过胎盘 甲亢或甲减对胎儿的影响和抗体是否阳性密切相关 自身免疫甲状腺疾病相关抗体 TPOAb自身免疫性甲状腺病的标志性抗体诊断桥本甲状腺炎的金标准Graves病的佐证TGAb自身免疫性甲状腺病的标志性抗体往往同TPOAb一同存在TRAb用于Graves病的诊断和鉴别诊断用于Graves病复发甲减 TPOAb TGAb甲亢 TPOAb TGAb TRAb 推荐指南级别介绍 内容 妊娠期甲状腺激素变化概述 妊娠期临床甲减疾病介绍 妊娠期亚临床甲减疾病介绍 妊娠期临床甲减 亚临床甲减的治疗 总结 妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化 血清甲状腺激素结合球蛋白 TBG 增加血清绒毛膜促性腺激素 hCG 增加胎盘II III型脱碘酶增加肾脏对碘清除率增加 TGB对妊娠期甲状腺激素水平的影响 TBG在排卵后第20天增高 20 24周达高峰 维持到产后数周 TBG水平是非妊娠期1 5 2 0倍 血清TT3和TT4增高 血清TT4是非妊娠期1 5 2 0倍 hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响 妊娠期甲状腺功能的生理改变妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病 小结 妊娠期甲状腺激素产生和代谢发生变化妊娠期甲状腺激素水平高和非妊娠期相比有明显改变 临床甲状腺功能减退的定义 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 简称甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢不足综合征 妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组 美国妊娠期临床甲减的患病率是0 3 0 5 国内的研究报告患病率是1 0 妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险 妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响 Abalovich等的研究表明 妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60 Leung等报告 其发生在妊娠期高血压的风险增加22 Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高 妊娠不良结局包括流产 早产及死胎 妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低 p 0 005 p 0 03 p 0 006 p 0 01 魏氏儿童智力量表评分 纳入62例甲减妊娠期妇女 与之相匹配的124例对照组 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 推荐级别 A妊娠期临床甲减损害后代神经智力发育增加早产 流产 低体重儿 死胎和妊娠期高血压的风险证据肯定 必须给予治疗 推荐2 3 推荐级别 A 妊娠期临床甲减必须接受治疗 推荐指南 妊娠期临床甲减必须接受治疗 妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响 魏氏儿童智力量表评分 p 0 9 p 0 9 p 0 8 p 0 3 接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额外监测 当妊娠期临床甲减接受有效治疗后 目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和会危害胎儿智力发育 因此 它们的胎儿也无需额外的监测措施 诊治疾病的前提 正确认识 妊娠期临床甲减的诊断标准 如果血清TSH 10mIU L 无论FT4是否降低 也诊断为临床甲减 推荐2 1 推荐级别 A 妊娠期临床甲减的诊断标准是 血清TSH 妊娠期参考值的上限 97 5th 血清FT4 妊娠期参考值下限 2 5th 推荐2 2 推荐级别 B 滕卫平课题组 血清TSHmIU LT1期T2期T3期0 13 3 930 26 3 50 42 3 85血清FT4pmol L12 0 23 3411 2 21 469 8 18 2甲状腺功能 抗体 固相化学发光酶免疫分析法 ICMA法 试剂盒 美国DPC公司 中国指南推荐的参考值 血清TSH在诊断中的应用 妊娠早期TSH参考范围应低于非妊娠人群30 50 正常人TSH参考范围 2 5 5 0mIU L 部分学者提出2 5mIU L作为妊娠早期TSH参考值范围上限 血清TT4 T4在诊断中的应用 FT4波动较大 受检测方法影响 不推荐使用 TT4增加浓度稳定 约为非妊娠期的1 5倍 国际上推荐使用TT4评价甲状腺功能 低T4血症的诊断 TSH正常 0 3 2 5mIU L TT4低于100nmol L 小结 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 必须接受治疗 A级证据 妊娠期临床甲减接受有效治疗后对儿童智力发育无影响 无需额外监测妊娠期临床甲减的诊断标准是 血清TSH 妊娠期参考值的上限 97 5th 血清FT4 妊娠期参考值下限 2 5th 如果血清TSH 10mIU L 无论FT4是否降低 也诊断为临床甲减 妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠组 亚临床甲减发生率 P 0 80 P 0 00 P 0 02 P 0 02 P 0 10 流行病学调查研究 共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究 亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险 妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险 但由于循证医学证据不足 对TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女 指南概不予反对 也不予推荐给予L T4治疗 推荐3 2 推荐级别 I 推荐级别 I 妊娠期亚临床甲减增加流产发生率 流产发生率 国内研 2011 纳入756例孕早期妇女 TSH水平升高显著增加亚临床甲减孕妇后代智力和精神运动发育减低的风险 亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分均显著减低 贝利量表评分 P 0 008 P 0 001 中国 2010 1268例孕妇 妊娠期亚临床甲减的诊断标准 妊娠期亚临床甲减的诊断标准 血清TSH 妊娠期参考值的上限 97 5th 血清FT4在正常范围内 2 5th 97 5th 推荐3 1 推荐级别 A 小结 亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经发育智力损害的风险 L T4治疗可显著提高亚临床甲减孕妇后代智力 妊娠期亚临床甲减的诊断标准 血清TSH大于妊娠期特异参考值上限 95th 血清FT4在正常参考值范围内 2 5th 97 5th 妊娠期临床甲减的治疗目标 妊娠期临床甲减治疗的TSH目标 孕早期 0 1 2 5mIU L 孕中期 0 2 3 0mIU L 孕晚期 0 3 3 0mIU L 一旦确定临床甲减 立即开始治疗 尽早达上述治疗目标 推荐2 4 推荐级别 A 妊娠期临床甲减推荐选择L T4治疗 妊娠期临床甲减选择L T4治疗不给予三碘甲状腺原氨酸或者干甲状腺素片治疗 推荐2 5 推荐级别 A 妊娠期亚临床甲减合并TPOAb阳性者推荐给予L T4治疗 对于TPOAb阳性的亚临床妊娠妇女 推荐给予L T4治疗一项RCT研究表明对于孕9周亚临床甲减合并TPOAb阳性妇女给予L T4治疗 会减少妊娠不良结局另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常伴TPOAb阳性的孕妇 在妊娠T1期给予L T4干预 流产 早产减少 推荐3 3 推荐级别 B 妊娠期临床甲减L T4完全替代剂量 2 0 2 4ug Kg d 非妊娠临床甲减 妊娠临床甲减 1 6 1 8ug Kg d 妊娠期临床甲减的用药剂量和方法 根据患者的耐受程度 尽快达标 对于严重程度临床甲减患者 在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量 使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病患者需要缓慢增加剂量 L T4的起始剂量 50 100ug d 妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同 妊娠期亚临床甲减的治疗方法 治疗目标和监测频度与临床甲减相同L T4的剂量可能小于临床甲减可以根据TSH升高程度给予不同剂量L T4 推荐3 4 推荐级别 B 妊娠期亚临床甲减L T4的用药剂量 TSH 特异参考值上限50ug d TSH 8 0mIU L50ug d TSH 10 0mIU L75ug d L T4起始剂量可以可以根据TSH升高程度选择 根据TSH治疗目标调整L T4剂量 母体对甲状腺素需要量的增加发生在妊娠4 6周 所以 正在接受治疗的甲减妇女妊娠后L T4剂量需要增加 大约增加30 50 特殊人群需增加更多L T4 由于甲状腺切除或碘131消融术引起甲减者可能需要更多L T4 甲减合并妊娠后应立即增加L T4剂量 推荐级别 B 推荐2 7 临床甲减妇女怀孕后L T4替代剂量应增加25 30 根据上述学轻功TSH治疗目标及时调整剂量 美国波士顿一项RCT研究显示最简单的办法是 每周额外增加2天的剂量 这种方法可以尽快有效地防止在T1期发生低甲状腺素血症 临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕 已患临床甲减孕妇 需要将血清TSH控制在0 1 2 5mIU L水平后怀孕 临床甲减妇女在计划怀孕前 需通过L T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复正常 具体治疗目标 血清TSH 2 5mIU L 更理想的目标是 1 5mIU L 推荐2 6 推荐级别 B 妊娠期TSH水平影响L T4剂量的增加 研究结果显示 临床甲减孕妇 计划怀孕前TSH不应超过1 2mIU L 妊娠期临床甲减的监测 临床甲减孕妇孕前半期 1 20周 监测频度应是1次 4周在妊娠26 32周应该检测一次甲状腺激素水平妊娠前半期血清TSH水平监测 1次 4周优于1次 6周 推荐2 8 推荐级别 B 临床甲减孕妇产后L T4降至孕前水平 临床甲减孕妇产后L T4水平应降至孕前维持剂量 并需要在产后6周复查TSH水平 调整L T4水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周体内TSH水平应将至孕前水平 增加的L T4也应当相应减少 推荐2 9 推荐级别 B 妊娠期甲状腺疾病疾病筛查 筛查对象 全面筛查 高危人群筛查 筛查时机 孕前 孕早期 筛查内容 TSHFT4TPOAb TSH FT4TPOAb 妊娠期甲状腺疾病的高危人群 家族史 自身免疫性疾病 甲状腺结节 35岁以上 BIM大于40 筛查 筛查高危人群30 80 人漏诊成本效益分析显示 筛查整个妊娠人群优于筛查高危人群 推荐11 1 推荐级别 A 推荐11 2 推荐级别 B 指南推荐孕前和孕早期筛查甲状腺指标 推荐11 3推荐级别 B根据我国的国情 指南支持国内本有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女进行甲状腺功能筛查筛查指标选择 TSH FT4 TPOAb筛查时机选择在孕8周前 最好在怀孕前 孕前或孕早期筛查甲状腺功能的理由 甲状腺疾病是我国孕妇常见病之一甲状腺疾病是我国妊娠妇女前半期常见病之一妊娠妇女临床甲减 亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育有负面影响 治疗手段 L T4 经济 有效 安全 筛查计划 对象 每位孕妇时间 孕前检查 首次就诊建卡筛查内容 TPOAbFT3FT4TT3TT4TGATRAb异常者进一步检查 甲状腺B超 可能结果分类 全部正常TSH正常 自身抗体阳性者 按乔甲炎随访处理TSH升高 自身抗体阳 阴性者 甲减TSH降低 FT3 FT4升高 甲状腺毒血症 妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图 TSH升高者处理 甲减患者孕前准备 关键 甲功正常方法 复查甲功 调整剂量判断指标及要求 原发加减中枢性甲减告知 确认受孕第一时间复查甲功药物加量治疗药物 L T4 不推荐其他药物 甲减患者孕中监测和调整 剂量首次调整时间 确认受孕增加剂量 25 30 7剂改为9剂 监测内容TSHFT3FT4频度每月1次至20周 26 32周测一次目标TSH孕期参考范围早期0 1 2 5中期0 2 3 0晚期0 3 3 0 妊娠期甲减初诊时补充L T4剂量 TSH 4 2mIU L 1 2ug Kg dTSH 4 2 10mIU L1 42ug Kg d临床甲减者 2 33ug Kg d一旦用药达最佳剂量 无论是亚临床甲减还是临床甲减患者甲状腺功能恢复正常所需时间分别为6周和5 3周Thyroid 2013 Nov 23 11 甲减患者产后随访 剂量调整 产后减为孕前维持量随访时间 6周母乳喂养 不受影响最新研究认为75 妊娠期间亚临床甲减女性5年后甲状腺功能可恢复正常 2012年ENDO临床指南 妊娠期和产后甲状腺功能障碍的管理 FT4也是妊娠期间的一种可靠检测指标 认真分析孕妇血清FT4值 并以孕周特殊参考值对甲状腺功能进行评估 非妊娠期TT4范围为5 12mcg dL 将此乘1 5即为孕中期和孕晚期参考值范围 丙硫氧嘧啶 PTU 是孕早期甲亢的首选药物 由于PTU的肝毒性 孕早期后PTU应该为甲巯咪唑 MMI 产前摄入维生素应该含150 200ug碘 哺乳期应该每日摄入250ug碘 以确保婴儿每日摄取100