新生儿呼吸窘迫综合征 respiratory distress syndrome （ rds ）课件

上课了 请安静 复习上一次课内容 新生儿分类 正常足月儿 足月儿和早产儿的外观特点 新生儿窒息的临床表现 新生儿窒息ABCDE复苏方案 新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic ischemicEncephalopathy 第五章第四节P66 万杰医学院儿科学教研室栾建国 学习目标 熟悉 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现了解 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 概述 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 是指各种围生期因素引起的缺氧 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 由正常的50 60ml 至20ml 100g min原因 1 血压下降2 血管内皮细胞变性肿胀致管腔狭窄 病因 HIE发病的关键是缺氧 所有引起新生儿窒息的病因都可以导致本病 出生后疾病肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血需要强调的是有极少数患儿在宫内就已发生缺氧缺血性脑病 出生时一般情况可基本正常 出生后几周至几个月逐渐出现生长发育迟滞的现象 母亲胎盘脐带胎儿新生儿产前产前 产时产时产后20 35 35 10 缺氧 病因 发病机制 脑血流改变缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变缺氧致能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2 通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 形成 压力性被动性脑血流 病理学改变 脑水肿 早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死 多见于足月儿 部位 脑皮质 呈层状坏死 海马 基底节 丘脑 脑干和小脑半球 后期软化 多囊性变或瘢痕形成出血 脑室 原发性蛛网膜下腔 脑实质出血 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度临床以意识改变 肌张力低下 原始反射改变为特征 严重者有脑干损伤表现 根据意识 肌张力 原始反射改变 有无惊厥 病程及预后等 分为轻 中 重三度 意识过度兴奋嗜睡 迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射射稍活跃减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高 多在时内最明显 3天消失 10天后仍不1周内死亡 存活内渐消失 预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周 后遗症可能性大 分度轻度中度重度 HIE临床分度 辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶 正常值 10U L 脑脊液检查医学影像学检查 B超 CT扫描 核磁共振脑电图 能客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 足月儿HIE诊断标准 有明确的胎儿宫内窘迫病史及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 持续5min以上和 或 羊水 度污染 或在分娩过程中有明显窒息史 出生时有重度窒息 Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 或出生时脐动脉血气pH 7 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 出生后不久 12小时内 出现神经系统症状 并持续24h以上 诊断条件确诊 同时具备以上4条拟诊 第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准 治疗重点 三个维持 通气 血流 血糖三个对症 镇惊 降颅压 纠正酸中毒其它 VC VE 止血剂 脑细胞活性药物 康复训练等 治疗措施1支持疗法 支持疗法的中心 维持良好的通气功能保持PaO2 60 80mmHg PaCO2和pH在正常范围注意 避免PaO2过高或PaCO2过低支持疗法的关键措施 维持脑和全身良好的血液灌注避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺 从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺维持血糖在正常水平 三个支持 治疗措施2控制惊厥 首选苯巴比妥钠 负荷量 20mg kg 15 30分钟静脉滴入若不能控制惊厥 1小时后加10mg kg12 24小时后给维持量 每日3 5mg kg苯妥英钠 肝功能不良者慎用安定 顽固性抽搐者加用 水合氯醛 50mg kg灌肠 治疗措施3控制脑水肿 纠正酸中毒控制液体量 每日液体总量不超过60 80mL kg脱水 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg kg严重者用甘露醇 每次0 25 0 5g kg 静注每4 6小时1次 连用3 5天一般不主张用糖皮质激素 病情稳定 智能 体能 康复训练 促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗措施4新生儿期后治疗 与病情严重程度 抢救是否正确及时有关 预后 病情严重 惊厥 意识障碍 脑干症状持续时间超过1周 血清CPK BB脑电图持续异常者 预后差 运动 智力障碍 癫痫等后遗症 积极推广新法复苏防止围生期窒息 预防 新生儿肺透明膜病 hyalinemembranedisease HMD 万杰医学院儿科学教研室栾建国 第五章第六节P70 概述 HMD 又称新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS 主要见于早产儿 因肺表面活性物质不足致进行性肺不张 病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜出生后不久即出现进行性呼吸困难胸部X片呈特征性改变 学习目的 熟悉病因与发病机制掌握本病的临床特点及鉴别要点熟悉本病的治疗及预防 病因 由于缺乏 型肺泡上皮细胞产生的PS 肺泡表面活性物质 而引起 PS在胎龄20 24w出现 35w后迅速增加 以早产儿多见 胎龄愈小 发病率愈高 NRDS发病与年龄关系 发病机制 表面活性物质能降低表面张力 使肺泡张开 其半衰期短 10 16小时 La Place定律 P 2T r P为向心压力或肺泡回缩力 T为表面张力 r为肺泡半径 窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿 早产 肺泡PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V Q PaO2 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 气体弥散障碍 透明膜形成 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 肾上腺皮质激素减少或拮抗 临床特点 早产儿多发生后4 6小时出现进行性呼吸困难 青紫 吸气性三凹征 呼气性呻吟双侧胸廓先高后低 肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA48 72小时为激期 3天后病情明显好转 实验室检查 辅助检查 X线胸片 1 毛玻璃样 两肺透亮度普遍下降 2 支气管充气征 3 白肺 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 白肺 鉴别诊断 湿肺B组链球菌肺炎膈疝 湿肺 TTN 多见于足月儿 系肺淋巴或 和静脉吸收肺液功能暂时低下 生后出现呼吸增快 但吃奶佳 哭声响亮及反应好 重者也可有发绀 三凹征和呻吟等 听诊呼吸音减低 可有湿啰音 胸片显示肺气肿 肺门纹理增粗和斑点状云雾影 常见毛发线 一般24 48小时后症状缓解消失 湿肺胸片 生后2小时见双肺细颗粒影 右肺更明显 24小时后以上改变消失 肺野正常 B组链球菌肺炎 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎 母亲妊娠晚期有感染 羊膜早破或羊水有臭味史 临床及X线胸片表现与本病难以区别 机械通气时所需参数较低 病程与RDS不同 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 膈疝 阵发性呼吸急促及发绀 腹部凹陷 患侧胸部呼吸音减弱甚至消失 可闻及肠鸣音 X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张 纵隔向对侧移位 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影 纵隔向对侧移位 一般治疗注意保温 适中温度 保证液体和营养供应 纠正酸中毒和电解质紊乱 抗生素治疗 一般选用青霉素 动脉导管开放者 可给吲哚美辛治疗 治疗 供氧和机械呼吸 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 目标 维持PaO2在6 7 9 3kPa 50 70mmHg CPAP 呼气末增加气体存留 FRC增加 防止呼气时肺泡萎陷 提高氧合及减少肺内分流 常频机械通气 高频震荡呼吸机等 PS替代疗法 作用 改善肺顺应性 降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用 生后24小时内 气管内2 4次常用PSSurvanta 牛肺 Exosurf 人工合成 Curosurf 猪肺 PS治疗前PS治疗后 PS治疗前后的胸片比较 预防 预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗 对欲行剖宫产或提前分娩者 判定胎儿大小和胎肺成熟度 促进胎肺成熟对孕24 34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿 出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松 预防应用PS 胎龄 28 30周的早产儿 对有气管插管者于生后30分钟内应用 若条件不允许争取24小时内应用 新生儿颅内出血IntracranialHemorrhageoftheNewborn 万杰医学院儿科学教研室栾建国 第五章第五节 学习目的 掌握新生儿颅内出血的病因熟悉新生儿颅内出血的诊断及治疗 病因与发病机制 Etiologyandpathogenesis 外伤 以产伤为主 足月儿多见 缺血缺氧 早产儿多见 其他 医源性因素等 1 产伤性颅内出血 常见于下列情况 巨大儿 头盆不称 使用吸引器或产钳助产 常见的颅内出血类型 硬膜下出血蛛网膜下腔出血 2 缺氧缺血性颅内出血 早产儿多见 毛细血管内皮细胞受损 血管通透性增加或破裂出血 脑血管自主调节功能受损压力被动性脑血流形成出血 32周的早产儿胚胎生发层基质脑室周围 脑室内出血 3 医源性颅内出血 过多搬动婴儿输注高渗液体输液过快血压急剧上升出血频繁吸引气胸 4 其他新生儿凝血功能不足 肝功能不成熟其他出血性疾病母患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠 苯巴比妥 利福平等药物不适当输入高渗溶液 碳酸氢钠 葡萄糖酸钙 甘露醇等 毛细血管破裂 临床表现 意识障碍 兴奋 抑制 嗜睡 昏迷 交替出现 颅内压增高 头围增大 囟门隆起等 呼吸障碍 呼吸节律改变 窒息 紫绀 眼征 凝视 瞳孔改变 对光反射迟钝等 肌张力先高后低 原始反射改变 无法解释的黄疸 贫血等 诊断 病史 脑脊液检查 可见皱缩红细胞 B超 CT MRI检查 头颅B超 冠状切面 双侧脑室内出血 侧脑室明显扩大 头颅B超 冠状切面 右侧脑室内出血破入临近脑实质 右颞 枕叶脑实质出血 头颅CT 脑室内出血 脑室扩大 硬脑膜下出血SDHSubduralHemorrhage 由产伤引起多见于足月巨大儿 硬脑膜下出血 冠状切面 右侧大脑半球 顶额颞叶 表面大片无回声暗区 脑实质受压变形 箭头 右侧硬脑膜下大量出血 治疗原则 控制惊厥降低颅内压止血防止脑积水支持疗法 支持疗法 保持患儿安静 尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2 PaCO2 pH维持正常的渗透压及灌注压 止血 维生素K15mg d维生素C0 1 0 5 d止血敏0 125 d 控制惊厥 首选苯巴比妥钠 负荷量20mg kg 15 30分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥 1小时后可加用10mg kg 12 24小时后给维持量 为5mg kg d 安定 苯巴比妥钠无效时加用剂量0 3 0 5mg kg 注意 两药合用对呼吸抑制作用增强高胆红素血症患儿须慎用 降低颅内压 颅内高压症状 速尿每次0 5 1 0m