川崎病的临床问题课件

患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病的临床问题 2015年5月14日 患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病的几个概念不完整型KD IncompleteKawasakiDisease IKD 定义 发热 5天 5项临床特征仅具2项或3项 除外其他等发热性疾病 患者至上员工为本品牌第一发展领先 非典型KD AtypicalKawasakiDisease IKD 指除具有主要诊断标准包括的临床表现外 还伴有急性腹痛 腹泻 胸腔积液 蛋白尿 肾炎等其他临床表现的KD AKD与IKD一样 易于发生冠脉病变 患者至上员工为本品牌第一发展领先 过渡型KD定义 在入院诊断为不完全型川崎病 IKD 住院过程中出现新的主要临床表现 出院时达到完全型川崎病 cKD 诊断标准 重症KD 在ICU住院治疗 原因为中毒性休克 MODS KD休克综合症 定义收缩压比基础值低20 或临床有灌注不良表现 消耗性凝血病 巨噬细胞活化综合症 MAS 等KD病历 患者至上员工为本品牌第一发展领先 难治性川崎病诊断标准为 丙种球蛋白2g kg 次 冲击2次后 体温大于38 5 CRP无改善 白蛋白版 血小板低或大于900 109 L 心脏彩超 冠状动脉有炎症改变 患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病休克综合症 病程中出现血流动力学不稳定状态的川崎病 诊断标准 1 诊断川崎病的基础上 患儿收缩压持续低于该年龄组儿童正常收缩压低值20 或以上 2 合并组织低灌流的临床体征 需扩容或依靠血管活性药物才能维持血压在正常范围 患者至上员工为本品牌第一发展领先 KD诊断标准 第3届国际川崎病会议1998 发热持续5天以上 四肢末端变化 急性期手足硬性水肿 指趾端红斑 恢复期 甲床皮肤移行模样脱皮 皮疹 多形性红斑 躯干部多 不发生水疱及痂皮 两眼非花脓性结膜炎 口腔粘膜 口唇潮红 杨梅舌 口 咽部粘膜弥漫性充血 急性非化脓性颈部淋巴结脓肿 直径 1 5cm 患者至上员工为本品牌第一发展领先 具有以上6项中有5项以上者 又不能被其他已知疾病所解释 除外其他疾病 病毒性感染 溶血性链球菌感染 暴发型 猩红热 葡萄球菌感染 中毒性休克综合征 和耶尔森菌感染 患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病早期诊断的临床线索 川崎病的面容 肛周脱皮 阴囊皮肤潮红 卡介苗接种的部位红肿 3岁儿童出现颈淋巴结肿大 严重的低蛋白血症 患者至上员工为本品牌第一发展领先 不完全川崎病国内统计占19 4 日本占13 8 不是轻型川崎病 冠脉发生率反升高 湘雅三医院 IKD占25 有两个含义 1 临床标准3项或2项符合 但B超示冠状动脉瘤属重症 2 临床3项或2项符合 B超可见冠状动脉辉度增强 除外其他感染性疾病 患者至上员工为本品牌第一发展领先 以下指标阳性 结合临床要考虑不完全型KDCRP 30mg L ESR 40mm Hr 贫血 血WBC 15 109 L 血小板 450 109 L 血浆白蛋白10 HP 以上指标若有 3项符合 可初步确诊不完全性川崎病 若 3项 复查心超 可确诊IKD 患者至上员工为本品牌第一发展领先 如下表现也应警惕KD UCG示冠脉扩张或冠状动脉壁辉度增强 心脏杂音或心包摩擦音 BCG接种处再现红斑 肛周脱屑 低钠血症 患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病的鉴别 全身型幼年特发性关节炎 s JIA 冠状动脉扩张往往是诊断不典型川崎病的主要依据 但s JIA患者也可以出现与川崎病相似的冠状动脉扩张 两者在实验室检查上还有许多相似之处 1 CRP升高 2 白细胞升高 3 血小板增多 4 白蛋白减少 5 贫血 IL 18是鉴别IKD和s JIA的 一个特异性很高的标志物 患者至上员工为本品牌第一发展领先 并发症 冠状动脉病变1 正常 0度 冠脉无扩张 3岁 2 5mm 9岁 3mm 14岁 3 5mm冠状内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响 个年龄组均 0 3 2 轻度 度 瘤样扩张明显而局限 内径 4mm 3 中度 度 可为单发或多发 内径为4 7mm 4 重度 度 内径 8mm 称冠状动脉巨大瘤 多为广泛性 累及1支以上 发生率约为5 预后不良 患者至上员工为本品牌第一发展领先 冠状动脉病变发生的时间冠状扩张在发病第3天 平均5 4d 即可出现 第10d左右40 的患者存在冠状动脉扩张 2 3的患者为急性期一过性的冠状动脉扩张 可在发病3 5周内消退 发病第6天即可测得冠脉瘤 第2 3周检出率最高 第4周后很少出现新的病变 但也可迟至急性期后数月 甚至数年才发生 多数于3 6月内消退 如冠状动脉瘤持续30d以上 成为冠状动脉后遗症 患者至上员工为本品牌第一发展领先 冠状动脉损害的危险因素包括 年龄 1岁 男性 持续发热超过14天 贫血 WBC 30 109 L ESR 100mm L CRP明显升高 血浆白蛋白降低 发生体动脉瘤者 患者至上员工为本品牌第一发展领先 冠状动脉瘤并发心肌梗死 KD并发心肌梗死者约占1 2 多于病程1年内 尤其病程1 11月内 发生 临床表现有以下特点 多在休息或睡眠中突然发生 占63 多表现为休克 强烈哭叫 胸痛 腹痛 呕吐等症状 婴幼儿诉胸痛者少 可能与年龄有关 亦可表现为呼吸困难 心力衰竭及心律失常 无症状者占较大比例 占37 心肌梗死的诊断主要依靠心电图检查 可出现特征性改变 患者至上员工为本品牌第一发展领先 冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄 狭窄病变多发生于病后4 7周 狭窄一般位于冠脉瘤的流入口或流出口 经数月 数年或10余年缓慢进行 冠脉狭窄表现为阻塞 节段性狭窄及限局性狭窄 川崎病并发冠状动脉狭窄多导致无症状性心肌缺血 患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病并发巨噬细胞活化综合征 MAS MAS的诊断标准 实验室指标 PLT 212 AST 59 WBC 4 0 TBA 25g L 临床症状 神经系统症状 出血症状 肝大 3cm 男性 年龄偏大 肝大 IVIG耐药率高 ESR升高不明显 铁蛋白检测重要 1500有诊断意义 MAS治疗 甲基强的松龙 环孢素 VP16 患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病的治疗 1 IVIG 多认为2g kg 日单剂大剂量为主 但也可采用1g kg 次 2d等方法 KD诊断明确后于IVIG治疗后36h 发热不退 体温 38 或退热后2 7d再次出现发热并伴至少1项的主要临床表现 则判断为IVIG不反应 IVIG非敏感型 IVIG耐药型 难治性KD 发生率为2 10 患者至上员工为本品牌第一发展领先 对IVGG不反应者的判断 1 治疗后发热仍超过38 并持续48 72小时CRP不下降 2 白细胞数 尤其中性细胞 不下降 3 血浆白蛋白降低 尤其 30g L 4 血小板数减少 5 血FDP F D二聚体和尿 2 微球蛋白不下降 6 超声心动图 UCG 显示冠状动脉壁辉度增强 患者至上员工为本品牌第一发展领先 IVIG不良反应型KD的处理 再次应用IVIG治疗1g kg d 发热仍不退时可采用甲波尼龙2mg kg d 静脉注射至热退 GRP及血WBC恢复正常后改为波尼松口服 2mg kg d 5d 1mg kg d 5d 0 5mg kg d 5d停药 可以使用细胞因子拮抗剂 英利普单抗等 乌司他丁 患者至上员工为本品牌第一发展领先 2 阿斯匹林剂量 急性期30mg 50mg kg d 疗程 热退后48小时 72小时减量至单剂3 5mg kg d 持续用至发病6周 8周 但也有用到病程的第14天且退热48h 72h后才改为小剂量 3 糖皮质激素 过去认为应用激素会使血小板增高 而且单独使用激素治疗KD可能会提高患儿的冠状动脉病变的发生率 因此仅将其用于应用IVIG两次及以上仍然持续发热的患儿 近年来研究认为 对IVIG无反应或不敏感的持续高热患儿 可以采用激素治疗 激素对于高风险的KD的初次治疗安全有效 且能显著降低冠状动脉病变的发生率 患者至上员工为本品牌第一发展领先 4 其他治疗 乌司他丁 英利普单抗和钙调神经磷酸酶抑制剂 环孢素 可用于KD的治疗 对IVIG无反应型KD可采用环孢素治疗 环孢素是钙调神经磷酸酶 NFAT通路的抑制剂 通过该通路抑制T淋巴细胞的激活 从而在治疗IVIG无反应型KD中发挥作用 上述药物用药经验尚少 其有效性及安全性还需进一步研究 患者至上员工为本品牌第一发展领先 川崎病患儿的病情评估 心脏彩色多普勒超声检查 可作为评估KD风险性的一个简单可行的重要指标 KD患儿血清白蛋白水平的变化 ALB 29g L是IVIG无反应型KD的独立危险因素 其预测指标的特异性为96 敏感性为34 患者至上员工为本品牌第一发展领先 预后 KD为自限性疾病 多数预后良好 未经治疗的KD病例中 冠状动脉扩张的发生率为18 6 26 0 对可在病程第3 5周内恢复 冠状动脉瘤的发生率为3 1 5 2 约半数病例在病程1 2年内消退 少数发生瘤体破裂 5 10 的冠状动脉病变可发展成缺血性心脏病 无冠脉病变的患儿出院后每1个月 3个月 6个月及1年 2年要进行一次全面检查 患者至上员工为本品牌第一发展领先 随访急性期适时进行超声心动图检查 发病1个月 2个月 3个月 6个月 1年及发病后5年内每年各复查1次心脏超声 心电图 必要时可在发病1年内进行选择性冠状动脉造影 患者至上员工为本品牌第一发展领先 抗血栓治疗 1 阿司匹林 小到中等大小的动脉瘤 3mm 6mm 患者应长期使用阿司匹林 3 5mg kg Qd 治疗 部分中心联合使用氯吡格雷抗血小板治疗 至动脉瘤消退 2 华法林 warfarin 6mm的冠脉瘤 在阿司匹林的基础上 需联合华法林抗凝治疗 首剂0 2mg kg 维持0 05 0 12mg kg d 3 7d起效 每2周检测国际标准化比率 INR 调整到2 0 2 5 稳定后每4 6周复查1次 或检测凝血酶原时间 延长 10 20 即应调节剂量 患者至上员工为本品牌第一发展领先 其他治疗英利普单抗 阿普单抗 可使巨大冠脉瘤回缩 瘤内血栓溶解 钙调神经磷酸酶抑制剂 环孢素 对IVIG无反应型KD可采用环孢素治疗 环孢素是钙调神经磷酸酶 NFAT通路的抑制剂 通过该通路抑制T淋巴细胞的激活 从而在治疗IVIG无反应型KD中发挥作用 上述药物用药经验尚少 其有效性及安全性还需进一步研究 患者至上员工为本品牌第一发展领先 ESR持续升高可采用甲基波尼松龙静脉滴注 一般剂量3 5mg kg d 连用3d 继以口服波尼松治疗 规律减量 疗程6周 如甲基波尼松龙3 5mg kg d无效 可考虑甲基波尼松龙30mg kg 日冲击 连用3天 后改为口服强的松0 5 1mg kg d 连用两周 患者至上员工为本品牌第一发展领先 氯吡格雷 为血小板二磷酸腺苷受体阻滞剂 在儿童KD治疗中尚无最佳用药剂量 根据成人用药剂量推算出的应用剂量为1mg kg d 只要不良反应为出血 儿童用药的安全性及有效性尚不清楚 患者至上员工为本品牌第一发展领先 其他抗血小板治疗双嘧达莫 具有扩血管和抗血小板作用 在日本已应用于KD合并冠脉损害的长期治疗 因其具扩血管作用 理论上可引起本受累冠脉扩张 使动脉瘤远端血流灌注减少 有发生 窃血现象 的风险 通常仅用于有水杨酸禁忌症需暂停阿司匹林治疗的患儿 剂量为2 5mg kg d 分3次用 患者至上员工为本品牌第一发展领先 患者至上员工为本品牌第一发展领先 预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危因素预测IVIG不反应和并冠脉损害的高危评分指标 Kobayashi 1 Na 133mmol L 2分 2 AST 100IU L 2分 3 IVIG初始治疗时间 4d 2分 4 血中性粒细胞分类 0 8 2分 5 CRP 100mg L 1分 6 年龄 1岁 1分 7 PLT 300 109 L 1分 总积分为11分 评估积分 7分以上者 则判断为高危人群 其敏感度86 特异度67 总积分值越高 IVIG不反应和并冠脉损害的发生率也随之增高 患者至上员工为本品牌第一发展领先 2 冠脉闭塞 16 的KD患者会发生冠脉完全闭塞 冠瘤伴血栓形成是KD儿童期心肌梗死甚至猝死的最主要原因 通常发生在中到大的冠脉瘤 在KD相对早期阶段即可形成血栓闭塞 78 的冠脉闭塞发生在KD发病2年后 由冠脉狭窄逐渐进展所致 由于冠脉闭塞后血管再通及恻支循环形成 2 3的患者可缺乏特异的临床表现 3 冠脉再通 包括新生血管 营养血管 原有血管连续3中形式 15 的合并冠脉病变的KD会发生冠状动脉再通 其中90 发生于右冠脉 患者至上员工为本品牌第一发展领先 4 局限性狭窄 在KD发病后的10 21年 4 7 12 0 的合并冠脉病变者会发生75 以上的冠脉狭窄 通常发生在前降支近段或主干 在冠脉瘤的入口和出口 平滑肌细胞增殖及内膜向心性增生 导致了血管狭窄的发生 6mm