精品河南中医学院第一临床医学院中医内科课件

颤证 河南中医学院第一临床医学院中医内科李瑞红 主要内容 定义 历史沿革 范围 证候特征 病因病机 诊断 鉴别诊断 相关检查 辨证要点 定义 颤证是以头部或肢体摇动颤抖 不能自制为主要临床表现的一种病证 本病又称 振掉 颤振 震颤 轻者表现为头摇动或手足微颤 重者可见头部振摇 肢体颤动不止 甚则肢节拘急 失去生活自理能力 历史沿革 内经 无颤证之名 明清时期 出现对本病的专门论述 历史沿革 一 内经 无颤证之名 素问 至真要大论 曰 诸风掉眩 皆属于肝 其 掉 字 即含震颤之义 素问 脉要精微论 有 骨者 髓之府 不能久立 行则振掉 骨将惫矣 之论 历史沿革 素问 五常政大论 又有 其病摇动 掉眩巅疾 掉振鼓栗 等描述 阐述了本病以肢体摇动为其主要症状 属风象 与肝 肾有关 为后世对颤证的认识奠定了基础 历史沿革 二 至明清时期 出现对本病的专门论述 明代楼英 医学纲目 颤振 说 颤 摇也 振 动也 风火相乘 动摇之象 比之瘛疭 其势为缓 还指出 风颤者 以风入于肝脏经络 上气不守正位 故使头招面摇 手足颤掉也 历史沿革 此证多由风热相合 亦有风寒所中者 亦有风夹湿痰者 治各不同也 肯定了 内经 肝风内动的观点 扩充了病因病机内容 阐明了风寒 热邪 湿痰均可作为病因而生风致颤 并指出本病与瘛疭有别 历史沿革 王肯堂 证治准绳 颤振 进而指出 此病壮年鲜有 中年以后乃有之 老年尤多 夫老年阴血不足 少水不能制盛火 极为难治 病之轻者 或可用补金平木 清痰调气之法 在人自斟酌之 历史沿革 中风手足弹拽 星附散 独活散 金牙酒 无热者宜之 摧肝丸 镇火平肝 消痰定颤 有热者宜之 气虚而振 参术汤补之 心虚而振 补心丸养之 夹痰 导痰汤加竹沥 老人战振 宜定振丸 中肯地论述了本病的发病特点 预后和治疗 历史沿革 孙一奎 赤水玄珠 颤振门 又提出气虚 血虚均可引起颤证 治法为 气虚颤振 用参术汤 血虚而振 用秘方定心丸 此外又指出 木火上盛 肾阴不充 下虚上实 实为痰火 虚则肾亏 治法宜 清上补下 至今上述治法仍有临床价值 历史沿革 追至清代 张璐 张氏医通 颤振 在系统总结了前人经验的基础上 结合临床实践 对颤证的病因病机 辨证治疗及其预后有了较全面的阐述 认为本病多因风 火 痰 瘀 虚所致 并载列相应的治疗方药十余首 使本病的理法方药认识日趋充实 范围 根据本病的临床表现 西医学中震颤麻痹 肝豆状核变性 小脑病变的姿位性震颤 特发性震颤 甲状腺机能亢进等 凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病 均可参照本节辨证论治 证候特征 本病以头部及肢体摇动 颤抖 甚至不能持物为其共同证候特征 发病缓慢 始则头摇肢颤 不能自持 甚至头与肢体震颤不已 不能持物 食则令人代哺 继而肢体不灵 行动缓慢 表情淡漠 呆滞 终则口角流涎 甚或卧床不起 病因病机 病因年老体虚情志过极饮食不节劳逸失当 病机 病因 一 年老体虚中年之后 脾胃渐损 肝肾亏虚 精气暗衰 筋脉失养 或禀赋不足 肾精虚损 脏气失调 或久病体弱 脏腑功能紊乱 气血阴阳不足 筋脉失养 虚风内动 病因 二 情志过极情志失调 郁怒忧思太过 脏腑气机失于调畅 郁怒伤肝 肝气郁结不畅 气滞而血瘀 筋脉失养 或肝郁化火生风 风阳暴张 窜经入络 扰动筋脉 若思虑太过 则损伤心脾 气血化源不足 筋脉失养 或因脾虚不运 津液失于输布 而聚湿生痰 痰浊流窜经络 扰动筋脉 病因 三 饮食不节恣食膏粱厚味或嗜酒成癖 损伤脾胃 聚湿生痰 痰浊阻滞经络而动风 或滋生内热 痰热互结 壅阻经脉而动风 或因饥饱无常 过食生冷 损伤脾胃 气血生化乏源 致使筋脉失养而发为颤证 病因 四 劳逸失当行役劳苦 动作不休 使肌肉筋膜损伤疲极 或房事劳欲太过 肝肾亏虚 阴血暗损 虚风内动 或贪逸少动 使气缓脾滞而气血日减 筋脉失于调畅而不得任持自主 发为颤证 病机 一 颤证病在筋脉 与肝 肾 脾等脏关系密切 上述各种原因 导致气血阴精亏虚 不能濡养筋脉 或痰浊 瘀血壅阻经脉 气血运行不畅 筋脉失养 或热甚动风 扰动筋脉 而致肢体拘急颤动 病机 二 本病机为肝风内动 筋脉失养 肝主身之筋膜 为风木之脏 肝风内动 筋脉不能任持自主 随风而动 牵动肢体及头颈颤抖摇动 其中又有肝阳化风 血虚生风 阴虚风动 瘀血生风 痰热动风等不同病机 病机 三 肝肾乙癸同源 若水不涵木 肝肾交亏 肾虚髓减 脑髓不充 下虚则高摇 若脾胃受损 痰湿内生 土不载木 亦可致风木内动 病机 四 病理性质总属本虚标实 本为气血阴阳亏虚 其中以阴津精血亏虚为主 标为风 火 痰 瘀为患 标本之间密切联系 风 火 痰 瘀可因虚而生 诸邪又进一步耗伤阴津气血 风 火 痰 瘀之间也相互联系 甚至也可以互相转化 如阴虚 气虚可转为阳虚 气滞 痰湿也可化热等 颤证日久可导致气血不足 络脉瘀阻 出现肢体僵硬 动作迟滞乏力现象 病机 五 颤证的病理因素为风 火 痰 瘀 风以阴虚生风为主 也有阳亢风动或痰热化风者 痰或因脾虚不能运化水湿而成 或热邪煎熬津液所致 痰邪多与肝风或热邪兼夹为患 闭阻气机 致使肌肉筋脉失养 或化热生风致颤 病机 五 颤证的病理因素为风 火 痰 瘀 火有实火 虚火之分 虚火为阴虚生热化火 实火为五志过极化火 火热耗灼阴津 扰动筋脉不宁 久病多瘀 瘀血常与痰浊并病 阻滞经脉 影响气血运行 致筋脉肌肉失养而病颤 诊断 一 头部及肢体颤抖 摇动 不能自制 甚者颤动不止 四肢强急 二 常伴动作笨拙 活动减少 多汗流涎 语言缓慢不清 烦躁不寐 神识呆滞等症状 头部及肢体颤抖 摇动 不能自制 甚者颤动不止 四肢强急 诊断 三 生于中老年人 一般呈隐袭起病 逐渐加重 不能自行缓解 部分病人发病与情志有关 或继发于脑部病变 鉴别诊断 颤证与瘛疭的鉴别 瘛疭即抽搐 多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作 抽搐多呈持续性 有时伴短阵性间歇 手足屈伸牵引 弛纵交替 部分病人可有发热 两目上视 神昏等症状 鉴别诊断 颤证是一种慢性疾病过程 以头颈 手足不自主颤动 振摇为主要症状 手足颤抖动作幅度小 频率较快 而无肢体抽搐牵引和发热 神昏等症状 再结合病史分析 二者不难鉴别 颤证与瘛疭的鉴别 相关检查 颅脑CT MRI等影像学检查 有助于因脑部疾病引起颤证的诊断 眼底角膜色素环 K一F环 检查 血铜 尿铜的测定和肝功能的检查 有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断 检测T3和T4及甲状腺机能 有助于内分泌疾病的诊断 辨证要点 一 颤证首先要辨清标本虚实 肝肾阴虚 气血不足为病之本 属虚 风 火 痰 瘀等病理因素多为病之标 属实 辨证要点 二 一般震颤较剧 肢体僵硬 烦躁不宁 胸闷体胖 遇郁怒而发者 多为实证 颤抖无力 缠绵难愈 腰膝酸软 体瘦眩晕 遇烦劳而加重者 多为虚证 但病久常标本虚实夹杂 临证需仔细辨别主次偏重 治疗原则 本病的初期 本虚之象并不明显 常见风火相煽 痰热雍阻之标实证 治疗当以清热 化痰 熄风为主 病程较长 年老体弱 其肝肾亏虚 气血不足等本虚之象逐渐突出 治疗当滋补肝肾 益气养血 调补阴阳为主 兼以熄风通络 治疗原则 由于本病多发于中老年人 多在本虚的基础上导致标实 因此治疗更应重视补益肝肾 治病求本 分证论治 一 风阳内动证 二 痰热风动证 三 气血亏虚证 四 髓海不足证 五 阳气虚衰证 一 风阳内动证 1 辨证依据主要症状 肢体颤动粗大 程度较重 不能自制 眩晕耳鸣 面赤烦躁 易激动 心情紧张时颤动加重 伴有肢体麻木 口苦而干 语言迟缓不清 流涎 尿赤 大便干 舌脉 舌质红 苔黄 脉弦 2 治法 镇肝熄风 舒筋止颤 3 方药 天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减 一 风阳内动证 常用药 天麻 钩藤 石决明 代赭石 生龙骨 生牡蛎镇肝熄风止颤 生地黄 白芍 玄参 龟板 天门冬 育阴清热 潜阳熄风 怀牛膝 杜仲 桑寄生 滋补肝肾 黄芩 山栀清热泻火 夜交藤 茯神 宁心安神 一 风阳内动证 用药加减 肝火偏盛 焦虑心烦 加龙胆草 夏枯草 痰多者 加竹沥 天竺黄 以清热化痰 肾阴不足 虚火上扰 眩晕耳鸣者 加知母 黄柏 牡丹皮 心烦失眠 加炒枣仁 柏子仁 丹参养血补心安神 颤动不止 加僵蚕 全蝎 增强熄风活络止颤之力 二 痰热风动证 1 辨证依据主要症状 头摇不止 肢麻震颤 重则手不能持物 头晕目眩 胸脘痞闷 口苦口黏 甚则口吐痰涎 舌脉 舌体胖大 有齿痕 舌质红 舌苔黄腻 脉弦滑数 2 治法 清热化痰 平肝熄风 3 方药 导痰汤合羚角钩藤汤加减 二 痰热风动证 常用药 半夏 胆南星 竹茹 川贝母 黄芩 清热化痰 羚羊角 桑叶 钩藤 菊花 平肝熄风止颤 生地 生白芍 甘草 育阴清热 缓急止颤 橘红 茯苓 枳实 健脾理气 二 痰热风动证 用药加减 若痰湿内聚 证见胸闷恶心 咯吐痰涎 苔厚腻 脉滑者 加煨皂角 白芥子 以燥湿豁痰 震颤较重 加珍珠母 生石决明 全蝎 心烦易怒者 加天竺黄 牡丹皮 郁金 胸闷脘痞 加瓜蒌皮 厚朴 苍术 肌肤麻木不仁 加地龙 丝瓜络 竹沥 神识呆滞 加石菖蒲 远志 三 气血亏虚证 1 辨证依据主要症状 头摇肢颤 面色白 表情淡漠 神疲乏力 动则气短 心悸健忘 眩晕 纳呆 舌脉 舌体胖大 舌质淡红 舌苔薄白滑 脉沉濡无力或沉细弱 2 治法 益气养血 濡养筋脉 3 方药 人参养荣汤加减 三 气血亏虚证 常用药 熟地 当归 白芍 人参 白术 黄芪 茯苓 炙甘草 健脾益气养血 肉桂助阳 鼓舞气血生长 天麻 钩藤 珍珠母 平肝熄风止颤 五味子 远志 养心安神 三 气血亏虚证 用药加减 气虚运化无力 湿聚成痰 应化痰通络止颤 加半夏 白芥子 胆南星 血虚心神失养 心悸 失眠 健忘 加炒枣仁 柏子仁 气虚血滞 肢体颤抖 疼痛麻木 加鸡血藤 丹参 桃仁 红花 四 髓海不足证 1 辨证依据主要症状 头摇肢颤 持物不稳 腰膝酸软 失眠心烦 头晕 耳鸣 善忘 老年患者常兼有神呆痴傻 舌脉 舌质红 舌苔薄白 或红绛无苔 脉象细数 2 治法 填精补髓 育阴熄风 3 方药 龟鹿二仙膏合大定风珠加减 四 髓海不足证 常用药 龟板 鳖甲 生牡蛎 钩藤 鸡子黄 阿胶 育阴潜阳 平肝熄风 枸杞子 鹿角 熟地 生地 白芍 麦冬 麻仁 补益肝肾 滋阴养血润燥 人参 山药 茯苓健脾益气 化生气血 五味子 甘草 酸甘化阴以安神 四 髓海不足证 用药加减 若肝风甚 肢体颤抖 眩晕较著 加天麻 全蝎 石决明 阴虚火旺 兼见五心烦热 躁动失眠 便秘溲赤 加黄柏 知母 丹皮 元参 肢体麻木 拘急强直 加木瓜 僵蚕 地龙 重用白芍 甘草 以舒筋缓急 五 阳气虚衰证 1 辨证依据主要症状 头摇肢颤 筋脉拘挛 畏寒肢冷 四肢麻木 心悸懒言 动则气短 自汗 小便清长或自遗 大便溏 舌脉 舌质淡 舌苔薄白 脉沉迟无力 2 治法 补肾助阳 温煦筋脉 3 方药 地黄饮子加减 五 阳气虚衰证 常用药 附子 肉桂 巴戟天补肾温阳 山萸肉 熟地黄补肾填精 党参 白术 茯苓 生姜 补气健脾 祛痰除湿 白芍 甘草缓急止颤 五 阳气虚衰证 用药加减 大便稀溏者 加干姜 肉豆蔻 温中健脾 心悸者 加远志 柏子仁 养心安神 预防调护 一 预防颤证应注意生活调摄 保持情绪稳定 心情舒畅 避免忧思郁怒等不良精神刺激 饮食宜清淡而富有营养 忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味 戒除烟酒等不良嗜好 此外 避免中毒 中风 颅脑损伤 对预防颤证发生有重要意义 预防调护 二 颤证病人生活要有规律 保持心情愉快和情绪稳定 平时注意加强肢体功能锻炼 适当参加力所能及的体育活动 如太极拳 八段锦 内养功等 预防调护 病室应保持安静 通风好 湿温度宜人 对卧床不起的患者 注意帮助患者翻身 经常进行肢体按摩 以防发生褥疮 要及时处理 按时换药 保持创口干燥 使褥疮早日愈合 临证备要 一 颤证病在筋脉