迁延性腹泻赵颖课件

儿科 赵颖2006 9 26 迁延性腹泻 Page 2 多病原多因素引起的大便次数增多和形状改变严重者可伴有脱水 酸碱失衡及电解质紊乱 为婴儿时期的常见病 6个月 2岁婴幼儿发病率高一岁以内约占半数是造成小儿营养不良和生长发育障碍的暂时主要原因之一四季均可发病 主要在夏季临床上把病程2周 2月称为迁延性腹泻 易感因素 消化系统发育不完善 胃酸和消化酶少 酶活力低 不能适应食物质和量的较大变化生长发育较快 所需营养物质较多 胃肠负担较重 易发生消化功能紊乱人工喂养比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍缺乏母乳的免疫成分 牛乳营养成分的破坏 乳具的消毒 食物的质和量 温度难以控制 Page 3 易感因素 小儿免疫系统发育不健全 胃酸分泌低 胃排空快 杀菌力弱IgG IgM SIgA分泌量低 分别抗G 菌和抗粘膜局部感染 正常肠道菌群未建立 肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 病因 一 感染性因素1 肠道内感染 1 病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 是由病毒引起 主要病原菌为轮状病毒 其次有星状病毒等 此外肠道病毒还包括柯萨奇病毒 埃可病毒 肠道腺病毒等 病因 2 细菌感染 a 最常见病原大肠杆菌 菌株不同的致病性和发病机制也不同 已知菌株分为5组 致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌和粘附 聚集性大肠杆菌 分别侵袭肠道不同部位b 空肠弯曲菌 致病菌直接侵入空肠 回肠和结肠粘膜 引起侵袭性腹泻c 其他 耶尔森菌 除侵袭小肠 结肠粘膜外 还可产生肠毒素 引起侵袭性和分泌型腹泻 沙门氏菌属 引起鼠伤寒等 Page 6 病因 3 真菌 致腹泻的真菌有 念珠菌 曲菌 毛霉菌 婴幼儿以白色念珠菌多见 4 寄生虫 阿米巴原虫 病因 2 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染产生的毒素及致热原引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 抗生素引起腹泻原因 抗生素本身降低糖类的转运和乳糖酶水平 且长期大量使用广谱抗生素造成肠道菌群紊乱 正常菌群 耐药性的金葡 变形杆菌 绿脓杆菌 梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等大量繁殖 引起难控制的肠炎 称之为抗生素相关性腹泻 Page 8 病因 二 非感染因素1 饮食因素 喂养不当 喂养不定时 食量不当 突然改变食物种类 或过早给予淀粉类或脂肪类食物 果汁 特别是含有高果糖或山梨醇的果汁可产生高渗性腹泻 过敏因素 如对大豆或牛奶蛋白过敏而引起的腹泻原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶 缺乏或活性降低 肠道对糖的消化吸收不良而引起的腹泻 2 气候因素 冷 肠蠕动增强热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 3 精神因素 精神紧张可导致肠道功能紊乱 引起腹泻 Page 9 发病机制 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 2 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 3 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 4 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 肠毒素肠炎病原体 在小肠粘膜上进行繁殖 肠毒素 抑制小肠上皮细胞吸收Na Cl H2O 并促进肠腺分泌Cl 小肠液 水样便侵袭性肠炎病原菌 小肠壁 粘膜充血水肿 炎症细胞浸润溃疡渗出 腹泻 便中WBC RBC大量增加 病毒性肠炎 轮状病毒 病毒 小肠上皮细胞受损 回吸收水 电解质 肠液 腹泻饮食不当饮食质 量改变 消化吸收功能障碍 积滞在小肠上部 食物发酵腐败 毒性产物 肠蠕动 腹泻 Page 11 临床表现 1 轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起 起病可急可缓 以胃肠道症状为主 食欲不振 溢奶 呕吐 大便次数增多 但每次大便量不多 稀薄或带水 呈黄色或黄绿色 有酸味 常见白色或黄白色奶瓣或泡沫 无明显的脱水征和电解质紊乱表现 多在数日内恢复 Page 12 临床表现 2 重型腹泻 多由肠道内感染引起 常急性起病 也可由轻型逐渐加重 转变而来 除有较严重的胃肠道症状外还有明显的脱水 电解质紊乱和全身感染中毒症状 如发热 精神烦躁或萎靡 失水 甚至昏迷 休克 胃肠道症状包括 食欲低下 伴有呕吐 严重的吐咖啡样液体 腹泻频繁 每日大便10次以上 甚至数十次 多为黄色水样或蛋花汤样便 含有少量黏液 少数患儿可有少量血便 水电解质及酸碱平衡紊乱 由于吐泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其是细胞外液减少 导致不同程度的脱水 迁延性及慢性腹泻 急性腹泻治疗不彻底 乳糖不耐受 过敏 先天畸形 菌群失调等引起 以消化功能紊乱及营养紊乱表现为主 且两者互为因果 构成恶性循环 死亡率高 Page 14 迁延性 慢性腹泻多见于婴幼儿 本研究中以4个月 1岁为高发年龄 占82 3 107 130 部分母乳喂养儿居多65 4 84 130 考虑原因 出生3个月后 来自母亲的lgG大量衰减 至6个月时全部消失 4个月起逐渐添加辅食 易出现喂养方法不当 本研究中有42例表现不同程度的体液免疫功能低下 其中9例为婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 说明免疫功能降低或缺陷是一重要因素 迁延性腹泻患儿易合并微量元素缺乏进而导致腹泻加重 本组锌缺乏71 5 93 130 延性腹泻锌缺乏的原因可是摄入减少和排泄增加 人体内含锌量减少可致免疫缺陷 影响肠道免疫系统的完整性及包括双糖酶在内的几种刷状缘酶的活性 增加对感染的易感性 3 采取Meta分析法 研究补锌治疗的效果和安全性结果表明 补锌治疗可以明显减少迁延性腹泻患者腹泻的持续时间和严重程度 提示对于迁延性腹泻患者补锌的重要性 大多数腹泻患者迁延不愈是由于肠黏膜上皮细胞的受损 导致其刷状缘上的乳糖酶活性下降 乳糖吸收障碍造成继发性乳糖不耐受 资料记载在迁延性腹泻及慢性腹泻患儿中有68 5 伴有乳糖吸收不良 本组发生率为56 9 一 宿主因素1年龄迁延性腹泻发病多见于1岁以内小年龄组 2营养状况营养不良容易使腹泻变为迁延性 3免疫状况免疫功能低下易诱发迁延性腹泻 首都儿科研究所腹泻科研组观察了29例迁延性腹泻患儿的免疫功能 发现粪便SIgA显著低于正常 血CD4降低 CD8增高 CD4 CD8降低 说明体液免液与细胞免疫功能均降低 孟加拉和秘鲁的研究指出 是否发展为迁延性腹泻可以用免疫功能作指征 皮肤试验反应差者容易发展为迁延性腹泻 迁延性腹泻的发病机制 迁延性腹泻的发病机制 二 黏膜损伤婴儿在一次急性腹泻 尤其是病毒性 之后 由于黏膜未能修复 不少患儿发生双糖酶 尤其是乳糖酶 缺乏 对饮食中的双糖 蔗糖 麦芽糖 乳糖均为双糖 不能吸收 在肠内滞留形成高渗物质继续损伤肠黏膜 迁延性腹泻时肠黏膜受损 屏障功能不全 吸收相当量带有抗原性的完整蛋白质 触发免疫机制 致敏 可继续损伤肠黏膜 迁延性腹泻的发病机制 三 黏膜修复迟缓动物实验证实 蛋白 能量营养不良者肠黏膜修复缓慢 使腹泻迁延不愈 四 肠道微生物的作用多数迁延性腹泻查不出特异病原 一般病毒性腹泻不发生迁延 除非免疫缺陷儿童 少数病例或可查出条件致病菌如变型杆菌 克雷伯菌等 它们可能是滥用抗生素的结果 国外报道尚有少数吸附型致泻性大肠埃希菌 EnteroadherentEcoli EAEC 可能是迁延性腹泻的病原 EAEC对肠黏膜有特殊的吸附能力 破坏微绒毛引起腹泻 在印度一项研究中显示EAEC分离率健康儿为2 0 急性腹泻为9 0 迁延性腹泻病儿为26 0 但国内尚未见报道 小儿迁延性腹泻发病率和死亡率 不同地区报告的迁延性腹泻发病率不同 数个发展中国家研究显示 5岁以下小儿急性腹泻病例中有3 0 20 0 转变为迁延性腹泻 Halliday报道迁延性腹泻约占小儿腹泻的19 0 虽然迁延性腹泻数量比急性腹泻少 但容易出现严重后果 秘鲁利马贫民区1982年5岁以下死亡者 44 0 是由于腹泻病 其中半数是死于迁延性腹泻 孟加拉 印度 尼泊36 0 56 0 小儿腹泻死亡病例与迁延性腹泻有关 诊断标准 1 中国腹泻病诊断治疗方案 规定 腹泻病程2周 2个月称为迁延性腹泻 超过2个月称慢性腹泻 chronicdiarrhea 2 而世界卫生组织及国外有的把病程2周以上的腹泻病例统称为迁延性腹泻 也就是说其中包括了慢性腹泻 除了以上众多引起迁延性腹泻的原因以外 越来越多的报道中提到炎症性肠病在迁延性腹泻的发病原因中占据重要地位 但炎症性肠病在我们的书本中并没有提及 下面我们通过从网上摘录下来的资料来简单的学习一下炎症性肠病 Inflammatoryboweldisease 它包括溃疡性结肠 ulcerativecolitis UC 和克罗恩病 crohndisease CD 炎症性肠病 炎症性肠病好发于欧美地区20 30岁的青壮年 亚洲及我国也并非少见 我国儿童中的炎症性肠病近些年屡见报道 在儿童迁慢性腹泻病中IBD占重要位置 且临床上容易漏诊和误诊 儿科临床医师对儿童中的IBD应予以足够的认知和警惕 病因及发病机制本病病因不明 发病机制亦不甚清楚 目前认为由多因素相互作用所致 主要包括环境 感染 遗传 免疫等因素 Page 24 儿童炎症性肠病的特点 儿童IBD临床特征儿童IBD与成人IBD比较 显示出一些儿童IBD特征 儿童以急性或亚急性起病更多见 有些儿童开始肠道表现不明显或很轻 而以关节痛表现突出 以至较长时间被误诊为幼年型类风湿关节炎 儿童IBD由于肠道损伤表现不如成人病例突出 典型 因而漏诊和误诊率高 导致对儿童营养 生长发育影响大 贫血发生率达80 一90 儿童IBD一旦被高度疑诊或确立诊断 使用柳氮磺胺嘧啶或该类药合并激素治疗 效果好 大多l一2周之内得到较好缓解 儿童IBD中农村患儿多于城市患儿 年龄越小 特别是婴儿IBD 不仅病情重 而且并发症多 预后较差 Page 25 儿童IBD的临床表现 儿童IBD的临床症状与体征除常见的胃肠道表现外 常有明显的肠外表现如关节炎 生长迟缓 体重不增 营养不良 贫血 神经性厌食等 尤其生长迟缓是生长期儿童的最独特的症状 常在婴儿期就已出现 大多数UC起病隐匿 或轻度腹泻 便血 仅见大便潜血 约30 患儿症状明显 起病较急 多见婴幼儿 腹泻可达10 30次 d 呈血便或黏液血便 脓血便 侵犯直肠者有里急后重 痉挛性腹痛常于便前 便时发生 便后缓解 左下腹触痛明显 可有肌紧张或触及硬管状结肠 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎 UC 是一种原因不明的直肠和结肠慢性非特异性疾病侵犯黏膜与黏膜下层 主要表现为腹痛 腹泻和黏液脓血便 起病缓慢 症状轻重不一 常反复发作 可发生于任何年龄 多见于20 40岁的青壮年 男女发病率无显著差异 近年儿童也有屡见病例 Page 27 病理 病变部位 位于大肠 呈连续性非节段性分布 多数在直肠 乙状结肠 也可扩展至全结肠 如果累及回肠末端 称为倒灌性回肠炎 病变早期 黏膜弥漫性炎症 可见充血 水肿 灶性出血 黏膜面呈弥漫性细颗粒状 组织变脆 触之易出血 有浅溃疡 隐窝脓肿 杯状细胞减少等 病变主要在黏膜层与黏膜下层 病程中 晚期 大量肉芽肿组织增生 出现假性息肉 结肠变形缩短 肠腔变窄 少数可癌变 Page 28 临床表现 一 消化系统症状1 腹泻和黏液脓血便轻者每日排便3 4次或腹泻与便秘交替出现 重者1 2小时1次 粪便为黏液血便 一般每次排便量少 仅10 20ml 2 腹痛一般为轻或中度腹痛 多为隐痛 钝痛 少数绞痛 多局限于左下腹或下腹 亦可全腹痛 有疼痛 便意 便后缓解的规律 3 腹胀 纳差 恶心 呕吐等 Page 29 临床表现 二 全身症状可有低度或中度发热 严重者可高热 心动过速 衰弱 消瘦 贫血 水与电解质平衡失调 营养不良等 一般出现在中 重型患者 三 肠外表现常有关节炎 口腔溃疡 结节性红斑 葡萄膜炎 虹膜睫状体炎 慢性活动性肝炎 硬化性胆管炎等自身免疫性疾病的表现 Page 30 临床表现 四 体征轻症者仅有下腹部或左下腹压痛 有时可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠 重型和暴发型患者可有腹胀 腹肌紧张 腹部压痛 反跳痛 Page 31 并发症 一 中毒性巨结肠二 结肠 直肠癌变国内较低 国外癌变率约为5 10 三 其他结肠穿孔 肠梗阻 瘘管形成 结肠炎性息肉 肛周脓肿等 Page 32 克罗恩病 一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病 病变特点为节段或跳跃式分布的溃疡性病变 多累及末端回肠和右半结肠 以回盲部最为常见 临床主要表现为腹痛 腹泻 瘘管 肛门病变等 可伴有发热 贫血 营养障碍及关节 皮肤 眼 口腔黏膜 肝脏等肠外损害 本病有终生复发倾向 重症患者迁延不愈 预后不良 15 30岁多见 欧美多见 Page 33 病理 病变侵犯部位以回肠末段与临近右侧结肠者最为多见 但整个胃肠道包括从口到肛门的任何部位均可发生 病变分布呈节段性 病理特点为不连续的全壁性肠炎 裂隙状溃疡 黏膜下层显著增厚 淋巴细胞聚集和结节样肉芽肿 即非干酪坏死性肉芽肿 形成 肛门及肛周病变 由于以上改变患者易有肠腔节段性狭窄 肠梗阻 慢性穿通或穿孔而形成肠瘘 腹腔脓肿 甚至急性穿孔 Page 34 临床表现 一 消化系统表现1 腹痛为最常见症状 多位于右下腹或脐周 间歇性发作 餐后加重 排便或肛门排气后暂时缓解 如持续性腹痛 压痛明显 提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成 全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致 2 腹泻粪便多呈糊状 一般无脓血或黏液 特点是间歇性发作 病程后期为持续性 病变涉及结肠下段或直肠者 可有黏液血便及里急后重 3 腹部肿块以右下腹与脐周为多见 由于肠粘连 肠壁增厚 肠系膜淋巴结肿大 内瘘或局部脓肿形成所致 4 痿管形成是克罗恩病的临床特征之一 分内瘘和外瘘 5 肛门直肠周围病变包括肛门直肠周围瘘管 脓肿形成及肛裂等病变 是部分患者的首发症状 Page 35 临床表现 二 全身表现1 发热常见的全身表现之一 由于肠道炎症活动或继发感染引起 间歇性低热或中度热常见 少数呈驰张热伴毒血症 2 营养障碍主要表现为消瘦 贫血 低蛋白血症 维生素缺乏 缺钙致骨质疏松等 因慢性腹泻 食欲减退及慢性消耗等所致 三 肠外表现可有关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 口腔溃疡 硬化性胆管炎 慢性肝炎等 Page 36 并发症 肠梗阻腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔或大量便血中毒性结肠扩张罕见直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变 Page 37 实验室及其他检查 一 实验室检查贫血常见且与疾病严重程度平行 活动期血沉加快C 反应蛋白升高 周围血白细胞升高 血清白蛋白常有降低 粪便OB试验 二 影像学检查胃肠X线钡餐和钡剂灌肠检查三 结肠镜检查本病通过X线和结肠镜检查进行综合分析可以作出临床诊断 Page 38 治疗 原则 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 一 急性腹泻1 饮食疗法 有严重呕吐者 可暂停进食4 6小时 不禁水 好转后继续喂食 由少到多 由稀到稠病毒性肠炎可继发双糖酶缺乏 主要是乳糖酶 可以暂停乳类喂养 改为豆类 淀粉类代乳品或发酵奶 或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻 缩短病程 腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食 并每日加餐一次 共2周 2 液体疗法 Page 39 1 轻 中度脱水无循环障碍者可给予口服补液盐 遵医嘱定时定量口服 2 中 重度脱水或吐泻频繁者给予静脉补液治疗输液总量为累积损失量 继续损失量和生理需要量的和 第一天轻度脱水90 100ml kg 中度脱水120 150ml kg重度脱水150 180ml kg输液时遵循先快后慢 见尿补钾的原则 第二天脱水和电解质紊乱已基本纠正 主要补充生理需要量及继续损失量 3 药物治疗 1 控制感染 水样腹泻多为病毒 一般不用抗生素 应合理使用液体疗法 选用微生态制剂和粘膜保护剂粘液脓血便多为侵袭性细菌感染 针对病原选用抗生素 然后或大便培养结果和药敏试验结果调整 大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 沙门氏菌属感染选用抗G 杆菌抗生素以及大环内酯类抗生素 金葡 真菌性肠炎应立即停用原使用抗生素 根据症状选用万古等 2 肠道微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群 抑制病原菌定制和侵袭 3 肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素 维持肠细胞的吸收和分泌功能 与肠道黏液糖蛋白结合相互作用可增强屏障功能 阻止病原微生物的攻击 4 避免使用止泻剂 抑制胃肠动力的作用 增加细菌繁殖和毒素吸收 对于感染性腹泻非常危险 5 补锌 WHO最近建议 急性腹泻补充20mg 日 大于6个月 疗程10 14天 6个月以下每日10mg 可缩短病程 二 慢性或迁延性腹泻针对病因 避免滥用抗生素 与预防脱水 纠正酸碱平衡紊乱 营养治疗和对症 调整饮食 应继续母乳喂养乳糖不耐受治疗宜采用去双糖饮食 采用豆浆或去乳糖配方奶粉喂养过敏性腹泻 如上述措施不改善 考虑此项 应用其他饮食或水解蛋白配方饮食要素饮食静脉营养补充维生素中医 护理 Page 44 一 饮食鼓励继续母乳喂养人工喂养儿可继续喂养平时的配方奶或习惯的饮食 避免不消化的食物禁食 4 6小时 不禁水 最长不能超过6小时 腹泻症状缓解或停止后应尽早让患儿恢复饮食 但应选择清淡易消化的 护理 二 严格消毒管理 做好床边隔离 护理患儿前后要认真洗手 防止交叉感染三 正确及时留取大便标本和培养以及病毒检测部位 选择大便有代表性的部位入