危重病人病情观察及护理ppt课件

危重病人的病情观察及护理 第12章 学习目标 1 解释概念 危重患者 意识障碍2 病情观察的内容 3 危重患者的护理 病情观察的定义 1 病情观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解 对病情作出综合判断的过程 2 护理人员运用望 闻 问 切四种诊法 对病人的精神 音容 举止 言谈等情况进行细致观察 为诊断 治疗和护理提供可靠的依据 病情观察的意义 及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间 一 病情观察 一 一般情况的观察 二 生命体征的观察 三 意识状态的观察 四 瞳孔的观察 六 治疗后反应的观察 五 心理状态 1 面容与表情2 皮肤与粘膜3 姿势与体位4 排泄物 呕吐物及引流液 一般情况的观察 1 面容与表情 急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容 慢性病容 面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 常见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病等患者 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型贫血病人 2 皮肤与粘膜 观察的内容 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 3 姿势与步态 急性腹痛时 患者弯腰捧腹 双腿踡曲 借以减轻病痛 患有胸膜炎或胸腔积液的患者 往往取患侧卧位 以减轻疼痛 有利呼吸 4 排泄物 呕吐物 引流液 排泄物包括粪 尿 汗液 痰液等 护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状 颜色 数量与气味等 并作好记录 必要时收集标本送检 以协助诊断 引流时应观察各种引流液的量 性质的变化以及引流管是否通畅 二 生命体征的观察 三 意识状态 意识模糊 昏睡 意识障碍 是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 按其程度可分为嗜睡 意识模糊 昏睡和昏迷 1 嗜睡 是最轻的意识障碍 病人处于持续的睡眠状态 能被语言或轻刺激所唤醒 醒后能正确 简单而缓慢地回答问题 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 2 意识模糊 其程度较嗜睡重 表现为思维 语言不连贯 对时间 地点 人物的定向力全部或部分障碍 可有错觉 幻觉 谵妄或精神错乱 3 昏睡 病人处于熟睡状态 不易被唤醒 强刺激可唤醒 醒后答非所问 停止刺激后又进入熟睡状态 4 昏迷 是最严重的意识障碍 按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷 1 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 咳嗽反射存在 生命体征无明显变化 可有大小便失禁或潴留 2 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激无反应 全身肌肉松弛 四肢瘫软 深浅反射均消失 偶有深反射亢进和病理反射出现 机体仅能维持呼吸 循环 但生命体征不稳定 大小便失禁或潴留 对光反应 四 瞳孔 1 形状 大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大 呈圆形居中 边缘整齐 在自然光线下直径约为2 5 4mm 瞳孔散大 直径 5mm 常见于颠茄类药物反应 颅内压增高及濒死期病人 瞳孔缩小 直径 2mm 常见于有机磷农药 巴比妥及吗啡类药物中毒等 一侧瞳孔散大常见于脑疝 脑肿瘤 脑出血压迫一侧动眼神经等 2 对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏 若瞳孔大小不随光线刺激而变化 称瞳孔对光反应消失 常见于深度昏迷或濒死期病人 五 心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解 对疾病的认识 处理和解决问题的能力 对疾病和住院的反应 价值观 信念等方面来观察其语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况等是否处于正常 危重病人常会产生恐惧 焦虑 绝望 抑郁 猜疑等心理反应 六 治疗后反应的观察 1 特殊检查或治疗后的观察2 药疗后的反应 危重病人的定义 1 生命体征不稳定2 病情发展随时可能会危及到病人的生命 危重病人都有一些共同的特征 病情重 身体虚弱 病情变化快 有时在几分钟内即可死亡 多有不同程度的意识障碍 一般都是卧床病人 一般都有体温 脉搏 呼吸或血压的变化 多有食欲不振或不能进食 危重病人常见不安全问题 压疮大多数患者均伴有不同程度的意识障碍 肢体瘫痪 大小便失禁 长期卧床等 故压疮是该类患者最主要的并发症 坠床因患者烦躁 翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床 烫伤老年患者 昏迷或瘫痪患者 在输液过程中 家属或陪护私自给患者使用热水瓶 袋 致患者烫伤 危重病人常见不安全问题 履行告知义务不到位因护理人员的缺编 护理工作量大和新业务 新技术的开展不够而致 医疗记录与护理记录不一致医疗记录与护理记录不一致 有时甚至相矛盾 这种情况又多发生在危重患者的记录中 如大便记录 医疗记录大便正常 而护理记录患者3d未解大便 又如患者的意识记录 医疗记录患者呈嗜睡状态 护理记录患者意识清楚等 保持呼吸道通畅 2 加强临床基础护理 3 三 危重病人的护理 严密观察病情 4 6 心理护理 补充营养和水分 5 注意安全 1 严密观察病情 1 认真细致的观察病情 护士要有高度的责任心和职业的敏感性 做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化2 主动有意识地进行病情观察 护士应经常巡视病房或与患者谈心 并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯 主动的利用一切机会观察病情 3 观察病情应有针对性 护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求 从而使观察更有目的性 4 及时准确的记录观察结果 为诊断治疗和护理提供可靠的依据 2 保持呼吸道通畅 清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部 以助分泌物咳出 昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难 甚至窒息 故患者的头应侧向一边 及时用吸引器吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 3 注意安全 对意识丧失 谵妄躁动的患者要确保其安全 用保护具以防止摔伤 牙关紧闭抽搐的患者 要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间 以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头 室内环境安静 温 湿度及光线适宜 工作人员操作 说话要轻 避免因外界刺激而引起抽搐 4 加强临床基础护理 1 眼睛的护理 眼睑不能闭合的患者 可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜 2 口腔护理 定时做口腔护理 保持口腔清洁卫生 预防口腔感染等并发症 3 皮肤护理 保持床单位的清洁干燥 及时擦干汗液 大小便失禁者勤洗勤换 防止压疮的发生 4 保持肢体功能 病情许可时 每天2 3次给患者作肢体被动运动 如伸屈 内展 外旋等活动 并作按摩 以促进血液循环 增加肌肉张力 帮助恢复功能 防止肌肉萎缩 关节僵直 静脉血栓形成 5 加强引流管护理 应给予妥善固定 安全放置 定期更换与消毒 防止并发感染 5 补充营养和水分 危重患者分解代谢增强 机体消耗大 因此需要补充营养和水分 对不能进食者 可经胃肠外给予静脉高营养支持 对水分损失较多的患者 如大量引流液或额外体液丧失 应补充足够的水分 6 心理护理 1 表现出对患者的关心 同情 尊重和接受 护士态度和蔼 宽容诚