2011（压疮）护理幻灯片课件

1 压疮的护理方法 2 压疮的定义 是指局部组织长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和坏死 3 主要内容 压疮分期压疮危险因素压疮的护理湿性愈合的优点预防压疮的误区案例分析 4 分期 5 为压疮的初期 受压部位出现暂时性血液循环障碍 组织缺氧 小动脉反应性扩张 局部充血 皮肤出现红 肿 热 麻木或有触痛 压力持续30分钟后 皮肤颜色不能恢复正常 此期皮肤的完整性未破坏 为可逆性改变 如及时去除致病原因 则可阻止压疮的发展 如继续受压 酸性代谢产物增多 血管 神经营养发生障碍 小静脉反应性扩张 局部淤血 皮肤呈现青紫 细胞开始变性 组织呈轻度硬结 此期若能及时处理 短时间内尚能自愈 但不主张局部用热 因加热可使细胞新陈代谢增加 反而使组织缺氧 促使病情加重 6 红肿部位如果继续受压 血液循环仍得不到改善 静脉血回流受阻 局部静脉淤血 受压表面呈紫红色 皮下产生硬结 皮肤因水肿而变薄 表皮有水泡形成 此时极易破溃 破溃后 可显露出潮湿的疮面 病人有疼痛感 若不采取积极措施 压疮则继续发展 此期为毛细血管通透性增加 表皮水泡形成或脱落 真皮及皮下组织肿胀 紫绀加深 硬结明显 若及时解除受压 改善血液循环 清洁疮面 仍可防止压疮进一步发展 7 此期表皮水疱逐渐扩大 水疱破溃后 可显露潮湿红润的疮面 有黄色渗出液流出 感染后表面有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 溃疡形成 疼痛加剧 此期为毛细血管通透性增加 表皮水泡形成或脱落 真皮及皮下组织肿胀 紫绀加深 硬结明显 若及时解除受压 改善血液循环 清洁疮面 仍可防止压疮进一步发展 8 为压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉 层感染可向周边及深部扩展 可深达骨面 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 严重者细菌入侵易引起败血症 造成全身感染 9 压疮的影响因素 内在因素 营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 高热 血管病变 脱水等 外在因素 压力 剪切力和摩擦力 潮湿等 诱发因素 坐 卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 个体的社会状态和吸烟等 10 压疮的危险因素 1 压力 Braden Bergstrom 1987 认为 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间 皮肤及其支持结构对压力的耐受力 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布 最大压力在骨突出的周围 压力与时间关系的研究显示 低压长时间的压迫造成的组织危害 高压短时间的压迫 皮肤毛细血管最大承受压力为16 33mmHg 2 01 4 4KPa 最长承受时间为2h 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感 最早出现变形坏死 萎缩的 疤痕化的 感染的组织增加对压力的敏感性 11 压疮的危险因素 2 剪切力 引起压疮的第2位原因 是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的进行性平滑移动的力量 当身体同一部位受到不同方向的作用力时 就会产生 比压力更易致压疮 作用于深层 引起组织的相对移位 能切断较大区域的小血管供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方向的压力更具危害 与体位关系密切 发生在深部组织中 有实验证明 剪切力只要持续存在 30min 即可造成深部组织的不可逆损害 如果将受压部位的血管比喻为水管的话 压力是将水管挤扁 而剪切力是将水管折弯 所以剪切力更易阻断血流 12 压疮的危险因素 3 摩擦力 摩擦力作用于皮肤 易损害皮肤的角质层 增加皮肤的敏感性 可使局部皮肤温度增高 温度升高1 能加快组织代谢并增加氧的需要量10 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变 少量出汗的摩擦力 干燥皮肤 大量出汗则可降低摩擦力 床铺皱褶不平 有渣屑 皮肤潮湿或搬动时拖 拽 扯 拉病人均产生较大摩擦力 13 压疮的三力作用 损伤深层的皮肤 损伤表皮 造成皮肤缺血性损害 14 压疮的危险因素 4 潮湿 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍 潮湿 皮肤的酸碱度改变 皮肤角质层的屏障功能 表皮损伤 细菌增殖 常见因素 大小便失禁 大汗或多汗 伤口大量渗液等 正常皮肤偏酸性 PH4 0 5 5 尿和粪均为碱性 15 压疮病人易出现全身感染的因素 人体抵抗力下降压疮病人因低蛋白血症 长期营养不良及原发疾病的存在 可导致机体免疫功能明显下降 疮面处理不当较深的压疮 引流一旦不畅 坏死组织存留 细菌大量繁殖可引起急性炎症 局部脓肿 蜂窝织炎等 大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染 伴有骨感染疮向深部发展 可波及邻近骨组织 一旦骨组织有炎症 细菌较易进入血液循环而波及全身 细菌的耐药性长期不愈的压疮病人 在治疗上往往有反复 应用的抗生素较多 疮面细菌大多具有耐药性 细菌毒力相对较强 对抗生素治疗不敏感 使临床控制感染较难 易引起全身感染 16 压疮护理 正确评估危重病人把积极评估病人的情况作为预防压疮的关键步骤 要对病人发生的危险因素作定性 定量的综合分析 常用的有Braden压疮评分法 已在世界各医疗机构广泛应用 17 压疮护理 减缓压力 应用各种减压方法及设备1 避免局部组织长期受压和摩擦每2h为病人翻身拍背1次 对于水肿 感觉麻木等危重病人需增加翻身次数 采取侧倾30度方法预防压疮 当人体侧卧与床成30度时 有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动 能降低压疮发生的风险 避免损害皮肤角质层 防止病人身体滑动 2 电动防压疮气垫床通过交替充放气方式 不断改变危重病人的受压点 缩短局部受压时间 3 防压疮凉液垫使用凉液垫 利用垫内液体流动 减少局部压力 降低局部温度 减少耗氧 传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用 烤灯使局部皮温升高 增加压疮的易发性 18 压疮护理 压疮重在预防对能轻微活动的危重病人 每日应进行全范围关节运动 以维持关节的活动性和肌肉张力 促进肢体的血液循环 减少压疮发生 指导有效深呼吸 增加身心舒适感 指导并协助双上肢主动旋转 屈曲 伸展等活动 协助下肢被动活动髋 膝 踝关节作相关的屈 伸 转等被动活动 开始动作应缓慢放松 每次二十分钟 清洁护理保持床单的清洁 平整 干燥 每日用温水清洗皮肤 禁用刺激性强的清洁剂 环境管理病室每日通风 减少人员流动 地面 桌面用消毒液拭擦 饮食护理营养不良使皮肤弹性降低 增加压疮发生的机率 延迟创面愈合及疾病的转归 免疫力降低等 要根据患者的具体情况调节膳食结构 加强营养支持 19 压疮护理 疮面的处理和保护1 先检测溃疡的大小 部位 分期和外观 肉芽组织 坏死痂 腐肉 渗出 再根据创面情况选用不同清创方法进行清创 用37 的温盐水冲洗创面 去除坏死组织和异物 减轻感染促进愈合 2 对未破的水泡 消毒后用无菌纱布保护 较大的水泡 消毒后抽取泡内液体 再涂上药膏 无菌纱布保护 对创面较大渗液较多者 根据纱布潮湿情况 适当增加换药次数 3 渗出液中脓液较多的创面处理对脓液较多的创面 下垫一次性中单 用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁 冲洗比棉球擦洗要彻底 克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织 棉纤维易留于伤口内引起异物反应 影响组织愈合的缺点 20 压疮护理 疮面的处理和保护4 创面结痂且痂下有脓液的压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物 再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位 使干痂软化 从痂面的一侧分次除去坏死组织 再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上 加红外线照射15min每日2次 5 创面应用氧疗用塑料袋罩住创面 固定牢靠通过一小孔向袋内输氧 氧流量5 6L min 每次15min 每日2次 对分泌物较多的创面 先清创再用氧疗 在湿化瓶内放75 乙醇 使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇 抑制细菌生长 减少分泌物 加快创面愈合 氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长 提高创面组织中的供氧量 改善局部组织代谢 21 压疮护理 疮面的处理和保护6 婴儿护臀霜配合保鲜膜使用大量的研究证明 湿性环境更有利于创面上皮细胞形成 使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合 而且愈合速度要比干性环境快10倍 此方法属于密封式创面湿润疗法的一种 在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境 保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境 控制水蒸气的蒸发 有效隔绝液体和细菌侵入 快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境 同时 压疮伤口的湿润环境 可减少保鲜膜和创面的粘连 在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织 创面的疼痛会减轻 7 凡士林可减少皮肤的摩擦 起保护膜的作用 对皮肤形成封闭性油墨 减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会 避免汗 尿 便 血等与皮肤直接接触 22 压疮护理 病情观察严密观察病情变化并准确记录 每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划 提高护理质量 加强责任心护士应加强责任心 提高对压疮危害性的认识 减少由于护理工作失误而造成压疮发生 有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素 准确预测危险性 以便采取相应的护理措施 心理护理对病人同情 理解和关心 使其树立战胜疾病的信心 告知病人减少受压和摩擦 配合治疗及护理 加强护士的心理品质养 注意心理护理中的 负反馈 现象 护士长督促指导护士长查房巡视时 检查高危患者皮肤情况 护理文书书写的情况 措施的合理性和落实情况 保证措施合理又真正落到实处 23 压疮的物理治疗和药物应用 1 压疮伤口湿敷1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快 减少炎症反应及痂皮形成 降低感染的危险 减轻疼痛 2 鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖 将其平整紧贴于创面上 蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米 3 碘伏是新一代广谱 高效 无毒的外用消毒杀菌剂 使组织脱水 促进创面干燥 扩张血管 促进血液循环 软化和消散硬结作用 对粘膜无刺激 无腐蚀性 涂于局部表面可形成一层保护膜 保护创面及周围皮肤 防止细菌直接进入创面 促进创面的愈合 4 伤口有感染时 周围出现红 肿 热 痛 渗出液多 有异味 外周血白细胞升高 可做伤口细菌培养和药敏实验 按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料 24 压疮的物理治疗和药物应用 5 胰岛素联合654 2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖的利用 促进蛋白质的合成 增加微血管的灌注 654 2能解除血管痉挛 有镇痛作用 湿润 有利于创面上皮细胞形成 促进肉芽组织生长和创面愈合 故将胰岛素 654 2混合液湿敷于创面后 可以改善局部循环 促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用 促进蛋白质的合成 减轻疼痛 加快组织生长 缩短压疮愈合的时间 6 胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用 能促进成纤维细胞的生长和胶原合成 苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成 增加创口巨噬细胞的数量和功能 有效促进肉芽组织增生 加快创口愈合 25 危重病人的压疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症 它的形成过程迅速 治疗过程却很漫长 因此有效的护理干预 严格执行床头交接班制度 彻底杜绝压疮的发生 减轻病人的痛苦 此外 还要对患者进行心理护理 健康宣教等 帮助患者树立信心 配合治疗 早日康复 使护理质量得到保证 26 提问 请问当患者发生压疮时 你觉得是保持疮面的干燥容易愈合还是保持湿润容易愈合 当患者骶尾部发生压疮时你们有过垫气圈 合理吗 为什么 27 湿性愈合的优点 调节创面氧张力 促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温 利于组织生长 无结痂形成 避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 保护创面神经末梢 减轻疼痛 28 Maklebust 1991 AHCPR 1994 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 预防压力的误区 29 应尽量使床头抬高的角度减小 并尽量缩短床头抬高的时间 危重病人是不可行的 预防剪切力的困惑 30 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者频繁 过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 31 使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 其水分蒸发量维持在一个较低水平上 远低于正常皮肤的水分蒸发量 导致皮肤浸渍 预防潮湿的误区 32 现代护理的发展方向 防治结合 预防压疮发生 被认为是最经济的压疮护理手段 预防胜于治疗 33 轻松一下 34 Braden评分法 15 18分轻度危险 13 14分中度危险 10 12分重度危险 9分以下极度危险 轻度危险者口头宣教并书写护理 中度以上挂标识 填安全宣教单 与家属做好沟通工作并签字 35 案例1 患者 男 43岁 因车祸外伤后致头部流血2 5小时入院 昏睡与谵妄交替出现 极为躁动 GCS评分7分 右胫前 肩背部皮肤檫伤 全身多处青紫 既往吸毒史 入院诊断 左颞骨骨折 左眼外伤 第6 7颈椎棘突骨折 左肩胛骨粉碎性骨折 左额部皮肤裂伤 全身多处软组织挫伤 双侧胫骨平台骨折 入院处理 留置胃管 尿管 深静脉置管 颈托外固定 双下肢支架固定 监测神志瞳孔 完善相关检查及对症支持处理 辅助检查 LFT 白蛋白31 4 请评分 列出护理措施 列举高危部位有哪些 36 答案揭晓 1 评分 7分依据如下 感觉 1完全受限潮湿 2潮湿活动 1卧床不起营养 1极差摩擦力 剪力 1有2 高危部位 枕骨粗隆 右耳廓 颈托边缘 右肩峰 肩胛部 腋窝 脊椎体隆突处 右上臂 右肘部 右髋部 骶尾部 腹股沟 膝关节内外侧 双下肢石膏固定边缘 足跟 双足内外踝 1 评分 7分依据如下 感觉 1完全受限活动 1卧床不起活动能力 1完全不能营养 1极差2 高危部位 37 答案揭晓 3 护理措施 A 正确评估 床头挂标识 极重度高危压疮患者护理人员一定要引起重视B 与家属做好沟通 告知因病情的原因存在的风险 护理的难度 取得家属理解 配合C 增加翻身次数 频率D 交班从头接到脚 注意高危部位的皮肤情况E 气垫床 保持床单位整洁 舒适体位F 颈托 石膏固定周围 约束带里面垫棉垫G 与医生沟通是否加强镇静I 预防性使用皮肤保护剂J 发现问题及时请相关科室协助治疗 康复科