中毒性巨结肠课件

中毒性巨结肠 炎症性肠病李旭 中毒性巨结肠 亦称中毒性结肠扩张 是由多种原因所引起的严重或致命性并发症 大多由炎症性肠病和感染性结肠炎引起 常具有全身中毒症状及全结肠或节段性结肠扩张的临床表现 本病起病急 发展快 如不及时诊断及处理 预后凶险 病死率高 病因 炎症性肠病 溃疡性结肠炎 克罗恩病感染性肠炎 细菌性 病毒性 寄生虫性伪膜性肠炎肠扭转缺血性肠炎憩室炎肠梗阻 特点 重症 突发型肠道炎症性疾病 自发性 进展迅速诱因缺钾钡灌肠和肠镜检查过程中注气和操作可导致肠扩张加重 穿孔抗胆碱能 抗腹泻药物或鸦片类麻醉性镇痛剂可降低肠肌张力抑制肠运动 诱发本病部分因电解质紊乱 低钾 酸碱失衡而诱发 病变特点 累及全结肠 以横结肠及脾曲显著 病理变化为重度炎症 深溃疡 隐窝脓肿 假性息肉结肠快速扩张 肠壁变薄 血液循环障碍或肠壁脓肿穿透 易发生肠穿孔 诊断依据 急性或慢性腹泻史粘液血便或大量血便突然停止 迅速发生的血水样便持续腹胀和腹痛 肠鸣音减弱或消失全身中毒表现 发热 38 6C 心率 120次 rain WBC 10 5X109 L 贫血 4条标准中符合3条 再加上脱水 神志改变 电解质失衡或低血压4条标准中的1条X 线腹部平片对结肠扩张有重要诊断价值 结肠扩大 结肠袋消失 直径至少大于6cm Toxicmegacolon 中毒性巨结肠 多发于 暴发型或重症UC患者 5 诱因 低钾 BE 抗胆碱能或阿片类制剂病变 广泛而严重 肠内容物与气体大量积聚 致急性结肠扩张 横结肠最重临床表现 病情恶化 毒血症明显 脱水 电解质紊乱 鼓肠 压痛 肠鸣音消失 WBC增高 X线平片结肠扩张 结肠袋消失 易急性肠穿孔 预后差 Complications 治疗 早期需要严密监护 密切观察患者生命体征 避免一切人为的诱发因素 如内镜检查 钡灌肠以及应用诱发中毒性巨结肠的药物 若经严格内科处理48h后患者仍持续发热 中毒症状及体征进一步加重 则提示有结肠局部穿孔或形成脓肿可能 需立即手术 手术治疗适应证 内科治疗失败 中毒症状进一步加重结肠进行性扩张穿孔难以控制的消化道出血 手术方式 内科保守治疗成功的患者预后相对不良 57 患者在远期仍需要进行结肠切除术结肠亚全切除及回肠造口术患者情况不允许结肠切除或切除困难者 可先行回肠造瘘术必要时行二期结肠切除术 溃疡性结肠炎 概述 病因未明 病变部位及范围 结肠 限于粘膜和粘膜下层 临床特点 腹泻 粘液脓血便 腹痛 病情轻重不等 病程为慢性反复发作 发病年龄 任何年龄 20 40岁多见 性别 无明显差异 病因及发病机制 感染因素 病原微生物 食物抗原 遗传因素 种族间的差异 直系亲属发病率高 免疫因素 促发因素易感者肠粘膜免疫反应亢进 精神因素 紧张 劳累可诱发发作 肠道免疫炎症性疾病 溃疡性结肠炎 一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病病变 局限于粘膜和粘膜下层临床特点 腹泻 粘液脓血便腹痛病变轻重不等呈反复发作的慢性病程 病理特点 大体部位 大肠 连续性非节段性分布 镜下改变 病变限于粘膜及粘膜下层 粘膜弥漫性炎症 小的隐窝脓肿 浅小溃疡 大片溃疡 慢性反复的炎症 炎性息肉 疤痕形成 癌变 Pathology 部位 结肠 呈连续性 弥漫性分布多数在直肠乙状结肠可扩展至降结肠 横结肠亦可累及全结肠大体 弥漫性充血 水肿 溃疡结肠变短 痉挛 缩窄 临床表现 消化系统表现 腹泻 粘液血便提示为活动期 大便次数及血便程度反映病情轻重 腹痛 轻至中度腹痛 多为左下腹或下腹 有疼痛 便意 便后缓解的规律 其他症状 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐 腹部体征 左下腹压痛 全身症状 肠外表现 临床表现 见于中 重型患者 高热 衰弱 贫血 低蛋白血症 外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎等 临床分型标准 按病程分型 按病情程度分型 按病变范围分型 按病期 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 轻型 中型 重型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 区域性结肠炎 活动期 缓解期 完整诊断须综合以上四种分型 Truelove和Witts临床分型标准 轻型 腹泻 4次 天 不含或仅含少量血液 无全身表现 ESR正常 中型 介于轻型和重型之间 腹泻 4次 天 伴有轻度全身症状 重型 腹泻 6次 天 明显的血便和粘液脓血便 全身表现显著 T 37 7 持续2天以上 P 90次 分 Hb 75g L ESR 30mm h ALB 30g L 体重短期那显著下降 并发症 中毒性结肠扩张 国内少见 见于暴发型和重症患者 一般以横结肠最严重 诱因多为 低钾 钡剂灌肠 抗胆碱药或鸦片酊 表现为病情急剧恶化 预后差 易发生急性穿孔 直肠结肠癌变 5 10 发生癌变 见于全结肠炎 幼年起病且病程漫长者 其他并发症 大出血 肠穿孔 肠梗阻 肛门直肠周围病变 影像学检查 结肠镜检查 诊断和鉴别诊断的最重要手段 特征性病变 粘膜上多发性浅溃疡 粘膜粗糙 细颗粒状 血管模糊 质脆易出血 假息肉 结肠弥漫性充血水肿 糜烂溃疡 表面覆白苔脓 直肠和横结肠粘膜见弥漫性充血水肿 糜烂溃疡 直肠粘膜弥漫性充血水肿 糜烂溃疡 覆污苔和大量片状白黄色脓性分泌物 可见大小不等 数目较多的圆形或卵圆形隆起诊断 溃疡性结肠炎 部分腺体增生 X线钡剂灌肠 影像学检查 多发性浅溃疡 管壁边缘毛刺状或锯齿状 小龛影或条状存钡区圆形或卵圆形充盈缺损 粘膜粗乱 细颗粒状改变 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短变细 呈铅管状 重型或暴发型不宜作钡剂灌肠 鉴别诊断 慢性细菌性痢疾 病史 粪便细菌学检查阳性 抗菌药物治疗有效 阿米巴肠炎 病变主要在右半结肠 溃疡深 边缘潜行 溃疡间粘膜多正常 粪便细菌学检查阳性 抗阿米巴治疗有效 血吸虫病 疫水接触史 粪便 活检粘膜压片 病理检查发现虫卵 大肠癌 中年以后多见 直肠指诊 结肠镜 钡剂灌肠发现病灶 肠易激综合征 粪便有粘液无脓血 可有少量白细胞 镜检无器质性病变 其他 其他感染性肠炎 缺血性肠炎 放射性肠炎等 内科治疗原则 治疗 目标 诱导缓解 维持缓解 提高生存质量分级 分期 分段原则综合治疗及个体化原则 治疗 一般治疗 强调休息 营养 饮食 腹痛 腹泻的对症治疗 抗生素应用指征 常用的治疗IBD药物 水杨酸制剂糖皮质激素免疫调节剂抗生素生物制品肠道益生菌制剂 水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶 5 ASA 磺胺吡啶 结肠细菌 柳氮磺胺吡啶 SASP 5 氨基水杨酸 5 ASA 作用机理 抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白细胞粘附与功能抑制细胞因子的合成 手术治疗 紧急手术指征 并发大出血 穿孔 中毒性巨结肠内科治疗无效 择期手术 癌变 内科治疗无效 预后 慢性持续活动 反复发作 一次发作即停 克罗恩病 概念 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变特点 多见于末段回肠和邻近结肠 但从口腔至肛门各段消化道均可受累呈节段性或跳跃式分布临床特点腹痛 腹泻 腹块 瘘管形成和肠梗阻可伴全身症状和肠外表现 关节 皮肤 口腔 眼 肝 有终生复发倾向 Pathology 好发部位 回肠末段与邻近右侧结肠 50 只涉及小肠者占其次 主要在回肠局限在结肠 20 右半结肠多见 可同时涉及阑尾 直肠 肛门口腔食管 胃 十二指肠少见 大体形态特点 病变呈节段性或跳跃性 粘膜溃疡 鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变累及肠壁全层肠壁增厚 肠腔狭窄 Pathology Clinicalmanifestations 消化系统表现腹痛 最常见 与痉挛 梗阻 脓肿 穿孔有关 腹泻 常见 一般无肉眼脓血 腹部包块 10 20 粘连 增厚 内瘘 脓肿形成 瘘管形成 特征性表现 透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织和器官 肛门周围病变 瘘管 脓肿 肛裂 少数为首发或突出表现 全身表现发热 少数为主要症状营养障碍 消瘦 贫血 低蛋白血症 vitamin缺乏肠外表现 杵状指 关节炎 结节性红斑等 X线钡餐或灌肠检查多发性 节段性炎症 纵行性或裂隙状溃疡鹅卵石样改变瘘管 假息肉形成 多发性狭窄跳跃征 线样征B超 CT MRI检查 显示肠壁增厚 腹腔或盆腔脓肿 辅助检查 结肠镜检查节段性分布 见纵行溃疡 周围粘膜正常或增生成鹅卵石样病变之间粘膜外观正常可见肠腔狭窄 炎性息肉深部活检 粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活化淋巴细胞聚集 实验室和辅助检查 Differentialdiagnosis 各种肠道感染性和非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别肠结核 小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎 急性阑尾炎其他 血吸虫病 慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 药物治疗氨基水杨酸制剂糖