心律失常概述及psvt简要机制ppt课件

心律失常解剖及机制 尚健慧 目录 心脏传导系统解剖概述心律失常常见分类常见心律失常心电图特点PSVT机制 心传导系统解剖 心肌细胞 普通心肌细胞和特殊心肌细胞 前者构成心房壁和心室壁的主要部分 主要功能是收缩 后者具有自律性和传导性 主要功能是产生和传导兴奋 控制心的节律性活动 心传导系由特殊心肌细胞构成 包括窦房结 结间束 房室交界区 房室束 左右束支和Purkinje纤维网 一 窦房结 右心房与上腔静脉交界处 窦房结内的细胞主要有起搏细胞 P 和过度细胞 T 还有丰富的胶原纤维 形成网状结构 自律性高 60 100次 分心脏的起搏点 二 结间束 前结间束 窦房结头端发出左行 至房间隔上缘分为两束 一束左行分布于左房前壁 称上房间束 Bachmann束 另一束下行经卵圆窝前方的房间隔 下降至房室结的上缘 中结间束 窦房结右上缘发出 向右 向后绕上腔静脉后进入房间隔 经卵圆窝前缘 下降至房室结上缘 即Wenchebach束 后结间束 窦房结下端发出 在界嵴内下行 然后转向下内 经下腔静脉瓣 越冠状窦口上方至房室结的后缘 行程中发出纤维至右房壁 Thorel束 位于房室隔内 范围基本与Koch三角一致 三 房室交界区 房室结区 由房室结 房室结的心房扩展部和房室束近侧部组成 各部之间无截然分界 房室延搁 使房室依次收缩 是最重要的次级起搏点 许多复杂的心律失常在此区发生 房区 结区 束区 房室结位于Koch三角的尖端 中心纤维体 自律性较低 40次 分左右 为异位起搏点 传导慢 0 2米 秒 产生房室延搁 Koch三角 最重要 最复杂的电生理解剖 冠状窦口前内缘 三尖瓣隔侧尖附着缘Todaro腱之间的三角区 其前部心内膜深面为房室结 其尖对着膜性室间隔 四 房室束及左 右束支 房室束 His束 起自房室结前段 穿中心纤维体 行于室间隔肌部与中心纤维体之间 向前下行于室间隔膜部的后下缘 陆续发出左右束支 右束支 发出分支较晚 主干为圆索状且较长 故易受局部病灶影响发生阻滞 于室间隔肌部上 中1 3交界水平分为前 后 间隔组 左束支 Purkinje纤维网 由左右束支分支在心内膜下交织而成 心律失常的分类 正常心电图 正常心电图 正常窦性心律 什么是窦性P波 P波 心房除极波 正常由窦房结发出的激动称窦性P波 由其他异常部位发出的激动称异位P波 窦性P波 I II aVF V4 V6导联直立 aVR导联倒置 规律出现 窦房结心律失常 窦性心动过速 心率 100次 分窦性心动过缓 心率 60次 分窦性心律不齐窦性停搏 窦性心动过速 窦性心动过缓 心电图特征 窦性心律的频率低于60次 min 当心率过于缓慢 少于40次 min 出现心排血量不足 患者有胸闷 头晕症状 窦性心律不齐 窦性心律起源未变 节律不整 同一导联PP间期差异 0 12s 窦性停搏 P波形态正常 一系列P波后出现心电静止的长间歇 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 长间歇后可出现交界性或室性逸搏 这是严重的窦性停搏 期前收缩prematurebeats 定义 窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致 是临床上最常见的心律失常 部位 房性 室性 最常见 交界性 频率 偶发 偶然发作 频发 5次 分 房性早搏 ECG特点 1 提前出现的P 波 形态与窦性P波稍有差别2 P R间期 0 12S3 P 波后的QRS波多正常4 P 后代偿间歇多不完全 房性早搏 房性早搏二联律 房性早搏三联律 室性早搏 房性早搏 ECG特点1 提前出现的QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 12s2 提前出现的QRS波群其前无相关P波3 大多有完全性代偿间歇 室性早搏二联律 室性早搏三联律 逸搏与逸搏心律 是一种次级起搏点的表现形式是一种自我保护机制理论上应属于生理性范畴 出现逸搏或逸搏心律时的病变部位在上一级起搏点受阻自律性由高至低的部位 窦房结 房室结 心室 心房房室结部位的逸搏频率为40 60次 分 超过60次 分则为加速性交界性自主心律 超过100次 分的交界性逸搏心率则为非阵发性交界性心动过速 阵发性心动过速 paroxysmaltachycardia 定义 是一种阵发性 快速而规律的异位心律 是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成 病因1 室上速 常见于无器质性 大多由折返机制引起2 室速 多见于器质性 最常见为冠心急性心梗 心律失常的分类 室上性 室性 阵发性室上性心动过速PSVT 心电图特点心率150 250次 分 心律规则P波为逆行性 aVF导联倒置 QRS波形态及时限正常起止突然 通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置 心电图特点心室率一般为100 250次 分 心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形 时限 0 12S 有继发ST T改变 T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关 形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波 是确诊室速最重要依据 室性心动过速 连发的室早 室速 阵发性室速 尖端扭转型室速 房扑 心电图特点 1 规律的锯齿状扑动波 F波 2 心室率规则或不规则 3 QRS波群形态一般正常 房颤 心电图特点 1 P波消失 代之以颤动波 f波 2 RR间隔不规则 3 QRS波群形态一般正常 室扑 心电图特点 1 呈正弦波 波幅大而规则 2 无法分辨QRS T波群 室颤 心电图特点 1 呈形态 振幅各异的不规则波动 2 QRS T波群消失 房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB 按其阻滞程度分三度 度 窦性冲动自心房至心室的时间延长 全部下传 度 窦性冲动中有一部分不能传至心室 度 窦性冲动均不能下达心室 完全性 定义 窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞 度房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 型房室传导阻滞 特征 P R间期固定 QRS波呈比例脱落 下传的QRS波群正常 度房室传导阻滞 PSVT 机制概述 不应期 相对不应期 绝对不应期 有效不应期 所有电生理机制的前提及基础绝对不应期 无论多大强度的刺激均不能使细胞再次兴奋 AP0 1 2 部分3相 有效不应期 ERP 在绝对不应期之后 刺激可能会引起某些细胞去极化 但不能形成可扩步的AP 这一时段的总和 绝对不应期称为有效不应期 相对不应期 EPR之后 阈上刺激可能引起细胞兴奋 并形成可扩步的AP 折返 三要素 激动传导的双径路一条径路发生单向传导阻滞另一条径路存在缓慢传导 慢径 传导慢 不应期短 快径 传导快 不应期长 激动是否可以传导 决定于后续通路是否处于不应期 激动是否可以传导 决定于后续通路是否处于不应期 前向传导阻滞 激动由慢径前传 室上速 狭义室上速 AVNRTS F 90 慢径前传 快径逆传F S 快径前传 慢径逆传S S 慢径前传 慢径逆传折返环 慢径 快径 慢径 小折返 局限于房室交界区 心房 心室不参与折返 为旁观者 电生理现象 递减传导 慢径 跳跃 发作时SF型 AV融合 AV不融时需鉴别 拖带等 AVRT左侧 右侧 间隔折返环 旁道 心室 心房 房室结 心房 心室 旁道电生理现象 无递减传导 偏心传导 PSVT时AV关系 A 折返区 X V A或V出现于心电图的先后顺序取决于XA及XV的传导先后 心电图上AV及VA关系取决于XA及XV的传导时间的差异 最终本质在于 XA传导或XV传导的路径差别 慢径传导 快径传导 故理论上 AV存在三种关系 A在V之前 AV融合 A在V之后 预激 心房 房室结前传 旁道前传 心室 预激 旁道不应期短 无房室延搁 故通常比房室结前传通路优先激动心室成分 故预激波早于正常的综合波出现于心电图 且PR间期较正常PR间期短 故有