围手术期血糖管理

围手术期糖尿病管理普外科章意童 定义 糖尿病是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌和 或 作用缺陷所引起 长期碳水化合物以及脂肪 蛋白质代谢紊乱引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织器官慢性进行性病变 功能衰减及衰竭 病情严重时或应激时可发生急性严重代谢紊乱 如糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病分型 一 1型糖尿病 少于5 由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 二 2型糖尿病 大约95 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗 三 特殊类型1 胰岛 细胞功能基因缺陷 MODY2 胰岛素作用基因缺陷 3 胰腺外分泌疾病 胰腺炎 胰腺切除 胰腺肿瘤4 内分泌疾病 肢端肥大症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲亢 胰高血糖素瘤5 药物 糖皮质激素 甲状腺激素 肾上腺素能激动剂 四 妊娠糖尿病 2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 1 肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一 2 生活方式改变 感染 多饮 妊娠和分娩 典型症状 三多一少不典型症状 有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状 伤口不容易愈合 皮肤瘙痒 视力减退 下肢麻木 多尿 体重减轻 多饮 多食 糖尿病症状及临床表现 糖尿病诊断 典型的糖尿病症状 随机血浆葡萄糖浓度 11 1mmol L或空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L或OGTT2小时血浆葡萄糖 11 1mmol L单独符合一条 均可作为诊断依据或标准 每种检查必须重复一次以确诊 几点说明 1 正常 FPG 6 1mmol L或OGTT2hPG 7 8mmol L2 空腹血糖减损 IFG FPG 6 1mmol L且 7 0mmol LOGTT2hPG 7 8mmol L3 糖耐量减低 IGT FPG 7 0mmol LOGTT2hPG 7 8mmol L且 11 1mmol L IFG IFG IGT IGT FPG mmol L 2hrPPG mmol L 7 0 6 1 7 811 1 DM 辅助检查 1 尿糖2 血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标 3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准 禁食8小时后晨起 75克无水葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分钟饮完 两小时后测血糖 4 糖化血红蛋白A1 GHbA1 一般以A1C为主 占总量的3 6 1 其量与血糖浓度呈正相关 为不可逆反应 2 红细胞寿命为120天意义 反映取血前8 12周的平均血糖状况 为糖尿病控制情况的主要监测指标之一 5 自身免疫反应的标志性抗体标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的1型糖尿病病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 6 胰岛功能的监测指标1 血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考 2 血浆C肽测定一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽 C肽在门静脉系统清除率慢 且不受外源胰岛素影响 能较准确反映胰岛 细胞功能 治疗 治疗目标 指标目标值血糖 mmol L 空腹4 4 6 1非空腹4 4 8 0HbA1c 6 5血压 mmHg 130 80TC mmol L 4 5HDL C mmol L 1 0TG mmol L 1 5LDL C mmol L 2 5尿白蛋白尿白蛋白排泄率 20 g min 30mg 天 主动有氧活动 分钟 周 150 饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施 所有治疗的基础 应严格和长期执行 有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱 高血压以及减少降血糖药物剂量 饮食控制 三步曲 第一步确立每日饮食总热量计算标准体重 kg 身高 cm 105计算体重指数 BMI 体重 公斤 除以身高 米 平方 BMI18 5 24 9正常范围BMI大于25超重BMI大于30肥胖计算每日所需食物总热量 kcal 理想体重 每公斤体重所需热量 以轻体力正常体型为基准 体力活动每增加一级 热量增加5千卡 公斤体重 肥胖者减5千卡 消瘦者增加5千卡 糖尿病的管理 饮食治疗原则 脂肪 不超过30 碳水化合物 55 60 蛋白质 15 20 举例 老王 男性 56岁身高170厘米 体重68公斤职业 会计患糖尿病4年 采用口服药 饮食治疗 未出现明显并发症 算算老王每天需要的总热量 先算老王的理想体重 170 105 65公斤老王体型正常 68除以1 7平方 23 5 轻体力活动 所以选择每公斤体重30千卡所以 每天总热量 30 65 2000千卡 试着计算一下您每天需要的热量吧 饮食控制 三步曲 第二步 每日所需的各营养要素的比例 每日饮食1 2 3 4 5 每天1袋牛奶每天200 250g碳水化合物每天3个单位优质蛋白1单位优质蛋白 猪肉1两 鱼2两 鸡蛋1个4句话 有粗有细 不甜不咸 少吃多餐 七八分饱 每天500g蔬菜 第三步 合理分配餐次三餐热量分配一般为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3参考食谱 2000Kcal 日 饮食控制 三步曲 早餐 牛奶250克 鸡蛋1个 带壳60克 咸面包2片 70克 咸菜少许 午餐 米饭 大米150克 菠菜肉丝 瘦肉50克 菠菜100克 黄瓜150 烹调油10 15克 食盐 3克 晚餐 米饭 大米100克 清蒸鱼 草鱼75克 炒莴笋 250克 烹调油10 15克 食盐 3克睡前半小时加餐 苏打饼干半两 25克 运动治疗 目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划 循序渐进 长期坚持年龄 性别 体力 病情及有无并发症等不同条件注意安全 控制血糖 药物治疗 口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮 TZD dpp 4抑制剂胰岛素治疗 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 使用碘化造影剂造影检查时 暂停使用 乳酸性酸中毒 多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 双胍类药物 二甲双胍 优点 应用范围广泛 可用于IGT干预 肥胖 一线用药及首选用药 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 单用不易引起低血糖 不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖50mg 伏格列波糖0 2mg抑制小肠黏膜吸收糖 降低餐后血糖 药代动力学 达峰时间 1 1 5小时 葡萄糖苷酶抑制剂的副作用 主要副作用为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 单用不易引起低血糖 磺脲类 胰岛素促分泌剂 作用机理1 刺激胰岛B细胞释放胰岛素2 改善外周组织对胰岛素的敏感性格列美脲 效果最强 格列吡嗪格列齐特格列喹酮小剂量开始 早餐前半小时服用 剂量较大时可分为早晚两次服用 控释药片每日服一次 可能引起低血糖 作用温和 适用于老年人 格列奈类 胰岛素促分泌剂 瑞格列奈 诺和龙 92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用 在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小 口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应 一般每餐1 2粒 餐前30分钟服用 噻唑烷二酮类药物的副作用 头痛 乏力 腹泻 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 顽固性水肿 可引起贫血和红细胞减少 血容量不足患者 增加心脑血管疾病风险 增加缺血性心肌病风险 格列酮类 胰岛素增敏剂 罗格列酮 比格列酮增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 服用时间 单药选择原则 非肥胖者 磺脲类肥胖者 双胍类胰岛素抵抗显著者 噻唑烷二酮类餐后高血糖者 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素 身体内唯一降血糖的激素 适应证 1型糖尿病 经用口服降糖药无效者 并发任一种急性并发症如酮症酸中毒 高渗性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各种感染 出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变和心血管病变 各种应急如严重创伤 大手术 精神刺激等 妊娠及分娩 胰岛素作用 降低血糖 能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成 加速葡萄糖的利用 增加组织利用葡萄糖 加速葡萄糖的酵解和氧化 组织及机体能量供应 抑制葡萄糖的生成 抑制甘油 乳酸和氨基酸转变为糖元 减少糖元的异生 促进蛋白质的合成 阻止蛋白质的分解 2型糖尿病降糖治疗的新观念 2快1慢 2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢慢用磺脲类促胰岛素分泌剂 中国2型糖尿病治疗路径 赖脯胰岛素 优泌乐 门冬胰岛素 诺和锐 无色澄清 普通胰岛素 RI 诺和灵 甘舒霖R 无色澄清 诺和灵N低精蛋白锌胰岛素 NPH 白色混悬 PZI 甘精胰岛素 来得时 地特胰岛素 诺和平 无色澄清 诺和锐30诺和灵30R 50R 优泌林70 30 优泌乐25 50 白色混悬 速效胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素 胰岛素的分类 按作用时间分类 诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液 起始作用时间 5 10分钟最大作用时间 30分钟作用持续时间 3 5小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 超短效人胰岛素 42 诺和灵 R中性可溶性人胰岛素可用于 皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1 3小时作用持续时间 8小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 短效人胰岛素 43 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4 12小时作用持续时间 24小时 中效人胰岛素 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 N NPH 低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 44 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 预混人胰岛素 30R 45 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 Time 生理性胰岛素分泌模式 基础胰岛素1U 小时 餐时胰岛素6 8U 餐 每日总量40 50U 胰岛素应用 T1DM一般初始剂量0 5 1 0U 公斤 天T2DMFBG 7 8mmol L 不需FBG7 8 11 1mmol L 不需或需 睡前中效 或每天1 2次长效 FBG 11 1mmol L每天2次中效 或用预混 FBG13 9 16 7mmol L 应按T1DM治疗 0 3U 公斤 天 20U 提示可改口服 胰岛素用量计算 由于存在不同程度的内源性胰岛素分泌和不同程度的胰岛素抵抗 所需胰岛素剂量的个体差异更大 很难给出一个平均剂量值 治疗均需从小剂量开始 逐步增加 一日胰岛素总量 空腹血糖 mmol l x1 8一般以18 24U开始 初剂量的选择 每日3 4次短效为宜 可迅速见效 便于调整 不易发生低血糖症 血糖稳定后再减少注射次数或加用中 长效三餐前剂量分配早餐前 晚餐前 午餐前N或预混早2 3晚1 3经验法 将日总剂量除以3 午餐前减2U加到早餐前 例如18U 8 4 6 或24U 10 6 8 睡前NPH起始剂量4 8单位 一般不超过16U 治疗方案 替代 补充 1 睡前长效类似物 口服药2 早晚餐前预混型胰岛素 每日两次 必要时 口服药3 睡前长效类似物 三餐前短效 类似物 每日四次 三短一长 4 早中晚餐前预混型胰岛素 每日三次5 短效胰岛素 类似物持续皮下输注 胰岛素泵 特别是在早期强化治疗阶段 测血糖的频率 以下情况应严密监测 一天测3 8次 病情不稳定时 如合并感染或血糖很高 更换药物时胰岛素强化治疗者 一天注射 4次或用胰岛素泵的患者 1型糖尿病 监测夜间血糖的意义 明确清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogyi现象0点 2点 4点血糖 Page 54 外科患者术后多需禁食 在治疗糖尿病同时 需警惕低血糖发生 血糖 血糖 小于2 8mmol L 非糖尿病患者 血糖 3 9mmol L 糖尿病患者 文字内容 低血糖即血糖低于正常低限 54 Page 55 什么是低血糖 低血糖症 无意识低血糖 血糖值已降至3 9mmol L或以下 但患者没有出现或觉察症状 血糖低 有症状 低血糖的三种情况 低血糖反应 1 指因血糖的迅速下降 使机体产生低血糖症状 血糖可为正常 又称 假性低血糖 2 3 55 Page 56 低血糖的症状 心悸 出汗 饥饿明显 有时可发生手抖 头昏 需补充含糖食物方可纠正 仅有饥饿感 可伴一过性出汗 心悸 可自行缓解 是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现 如嗜睡 意识 认人 认方向 障碍 胡言乱语 甚至昏迷 死亡 重度 中度 轻度 56 Page 57 糖尿病相关低血糖症常见原因 饥饿 消化道疾病 其他单糖转化障碍 胰岛素 磺脲类和其它降糖药物 剧烈运动 发热 重度腹泻 肾性糖尿 肿瘤 胰岛细胞瘤 肝病 糖原积累症 升糖激素缺乏 摄入不足 消耗过多 降糖药物 糖原分解与糖异生不足 57 低血糖治疗流程图 58 低血糖已纠正了解发生低血糖的原因 调整用药伴意识障碍或严重心脑血管疾病者 适当放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病加强低血糖高危点的血糖监测 夜间 午餐前 睡前和晚餐前对患者实施糖尿病教育 低血糖未纠正静脉注射5 或10 的葡萄糖 或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中 长效胰岛素所致低血糖不易纠正 可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24 48小时 加强低血糖高危点的血糖监测 夜间 午餐前 睡前和晚餐前 低血糖治疗流程图 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 59 低血糖症注意事项 1 夜间低血糖 夜间低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者 常可以导致患者猝死 如果患者睡前血糖水平低于6 0 7 0mmol L 则表明患者有可能发生夜间低血糖 需指导患者睡前加餐 加测夜间2点的血糖 并加强夜间巡视 对高危人群必要时叫醒患者以判断神志 60 注意事项 2 黎明现象与Somogyi现象 胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖 胰岛素剂量过大导致夜间低血糖 并造成早晨反应性高血糖 10pm12am2am4am6am8am 正常血糖水平 血糖水平 黎明现象 苏木杰现象 61 注意事项 3 早期糖尿病性反应性低血糖 多见于2型糖尿病患者早期 细胞早期分泌反应迟钝 引起高血糖后又进一步刺激B细胞 引起高胰岛素血症 多在进食4 5小时后出现低血糖症状患者多超重或肥胖治疗上限制热量 减轻体重 62 外科为什么需要重视糖尿病 随着糖尿病患病率的迅速增加 需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长 约50 的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术 而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10 合并有糖尿病 并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的1 5 2倍 糖尿病对外科手术的影响 血浆糖大于11 1mmol L时 蛋白质合成能力降低 组织修复能力减弱 结缔组织强度降低 致切口愈合延迟 易裂开 高血糖抑制白细胞和吞噬细胞功能 蛋白质合成能力降低致细胞免疫和体液免疫功能下降 易发生感染 外科手术对糖尿病的影响 正常人体每天约需100 125g外源性葡萄糖作为能量支持 围手术期禁食 手术创伤及术后分解代谢增加 导致蛋白质 脂肪的迅速动员和分解利用 使患者发生酮症酸中毒的危险增加 麻醉造成患者对低血糖反应性降低 以及禁食 术前对血糖的严格控制 胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加 重视术前评估降低手术风险 糖尿病的漏诊 漏治将使患者的手术风险大大增加 甚至危及生命 因此 所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测 术前评估 病史回顾 糖尿病确诊日期目前有无症状治疗方案 药物 剂量 使用时间是否检测血糖有无住院史及手术史 了解既往围手术期血糖情况有无严重低血糖症状 以及DKA 酮症酸中毒 手术前平估 实验室检查 HbA1C 反映近三个月血糖控制情况术前检测FBG 血电解质有无并发症 心脏 损害 外周神经损害及血管损害 糖尿病处理原则 避免血糖过高 过低供给足量糖 满足肌体代谢与应激需要加强血糖利用 防止急性代谢紊乱维持水电解质平稳 手术分类 小型手术 30min 1h 术后不影响进食 局麻 中 大型手术 1h 腰麻 全麻 术后禁食水 择期或限期手术 FPG 10mmol L 或随机血糖 13 9mmol L 或HbA1c 9 则建议推迟 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术 围手术期分层分阶段血糖管理 择期手术7 10mmol L 眼科手术5 8 6 7mmol L 心脏外科手术 空腹血糖4 4 7 7mmol L 餐后4 4 7 7mmol L 急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol L 血糖控制良好 对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好 无糖尿病急 慢性并发症的患者 如接受小型手术 手术时间 1h 局部麻醉 无需禁食 可维持原治疗方案不变 仅在术前 术后监测血糖 需要特别注意的是 磺脲类药物除易诱发低血糖反应外 还可能增加手术期间心肌缺血的发生率 双胍类药物也应及时停用 以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险 血糖控制不佳 严重糖尿病 存在并发症 手术时间长 手术较大 均改为胰岛素治疗 T1DM T2DM围手术期胰岛素治疗方案无本质区别 术前胰岛素监测 医嘱 测量三餐前及餐后2h 凌晨2时毛细血管血糖根据监测的血糖水平调整胰岛素剂量 如为术前禁食患者医嘱 测毛细血管血糖q4h q6h 术前降糖方案 术前3天改为胰岛素治疗 检测并调整胰岛素用量 注意个体差异性 治疗方案可为三餐前短效胰岛素 睡前中长效胰岛素 推荐 或一天两次预混胰岛素注射治疗 长效胰岛素提供基础量 甘精胰岛素短效胰岛素控制餐后血糖高峰 门冬胰岛素 小手术术中血糖管理 小型手术术程较短 不影响患者正常进食和术前降糖方案 术中尽量避免静脉输注葡萄糖 必要时可按每2 4g葡萄糖加入1单位胰岛素 即 2 4 1的比例给予胰岛素进行中和 5 GS500ml加5 6U正规胰岛素 术中必要时监测随机毛细血管血糖 大中手术术中血糖管理 大中型手术术中常规应补充葡萄糖 以5 10g h的速度输注以防止脂肪分解 同时按比例静脉给予短效胰岛素 将血糖控制在7 10mmol L 持续静脉滴注胰岛素具有安全 稳定 易于调节剂量等优点 目前多采用双通道方法 即一通道给予生理盐水 短效胰岛素持续静脉输入 或泵入 或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 另一通道给予静脉葡萄糖营养支持 也可以极化液的方式给予 GIK 极化液 10 GS500ml 10 KCL7 5ml RI15u按100ml h速度输注如血糖控制不佳 调整RI浓度 输注速度不变 术中葡萄糖需要量 成年人为2 4mg kg min 儿童为5mg kg min 葡萄糖与胰岛素比例仍为 2 4 1 开始应q1h监测1次血糖 并根据血糖结果调整胰岛素的输入速度 待血糖稳定后可改为q2h 谨防低血糖麻醉可使患者对低血糖的反应性降低 而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤 导致休克 昏迷 甚至危及患者生命 因此 在严格控制高血糖的同时 也