溶血性贫血第七版

溶血性贫血HemolyticAnemia 温州医学院附属第一医院血液科江松福 2020 2 27 2 大纲 溶血性贫血概述 40 临床分类血管内溶血与血管外溶血诊断步骤血管外溶血 自身免疫性溶血性贫血 30 血管内溶血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 10 2020 2 27 3 溶血性贫血 定义 溶血 Hemolysis 红细胞遭破坏寿命缩短的过程 溶血性疾病 Hemolyticdisease 存在溶血而骨髓能够代偿 仅表现红细胞的生存期缩短 不发生贫血 溶血性贫血 HemolyticAnemia 溶血超过造血代偿而出现的贫血 溶血性黄疸 HemolyticJaundice 黄疸的有无取决于溶血程度和肝脏处理胆红素的能力 6 8倍 2020 2 27 4 溶血性贫血 临床分类 周围环境异常所致 获得性 外源性 红细胞自身异常 内源性 先天性 1 免疫性 自身免疫 同种免疫 药物相关抗体 2 血管性 Mechanical 微血管病性 HUS TTP DIC 人工瓣膜 行军性 3 生物理化因素 蛇毒 疟疾 黑热病 烧伤 苯肼或亚硝酸盐等 3 珠蛋白生成障碍 结构异常 血红蛋白病 数量异常 地中海贫血 1 膜异常 遗传性球形 椭圆形 棘形 口形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿 2 酶异常 G6PD PyruvateKinase缺乏 4 血红素异常 血卟啉病 铅中毒 2020 2 27 5 椭圆形红细胞增多症 球形红细胞增多症 2020 2 27 6 棘形红细胞增多症 口形红细胞增多症 2020 2 27 7 镰形细胞性贫血 2020 2 27 8 2020 2 27 9 微血管病性溶血 2020 2 27 10 急性溶血起病急全身症状重 有发热 寒战等血红蛋白尿严重者出现周围循环衰竭或急性肾功能衰竭 临床表现 2020 2 27 11 慢性溶血贫血黄疸脾大长期高胆红素血症可并发胆石症和肝损骨髓腔扩大或髓外造血 临床表现 2020 2 27 12 发病机制与实验室检查 血红蛋白的不同降解途径红系造血代偿增生红细胞受到破坏寿命缩短 2020 2 27 13 正常红细胞 循环血液红细胞 正常红细胞代谢 14 2020 2 27 2020 2 27 15 血红蛋白降解途径 血管内溶血 intravascularhemolysis 血红蛋白血症见于血型不合输血 输入低渗液 PNH G6PD血管外溶血 extravascularhemolysis 胆红素代谢见于遗传性球形红细胞增多症 血红蛋白病 地中海贫血和温抗体型自免溶贫等无效红细胞生成 ineffectiveerythropoiesis 常见于巨幼贫 MDS等 遗传性红细胞膜 血红蛋白和酶缺陷等都有一定程度的无效红细胞生成 2020 2 27 16 血管内溶血 intravascularhemolysis 游离血红蛋白重吸收结合珠蛋白肾含铁血黄素肝Hb尿含铁血黄素尿分解 0 13g L h 2020 2 27 17 血管内溶血的实验室检查 游离血红蛋白 40mg L 清除很快 假阳性标本 血清结合珠蛋白 0 5 1 5g L 溶血停止后3 4天恢复 感染 炎症 恶性肿瘤或使用皮质类固醇可增多 血红蛋白尿 FHb量超过1g L时出现 尿常规隐血阳性 蛋白阳性 红细胞阴性 含铁血黄素尿 Roustest 见于慢性血管内溶血 2020 2 27 18 血管外溶血 extravascularhemolysis 血红蛋白 珠蛋白 分解 血红素 铁 再利用 卟啉 胆绿素 游离胆红素 肝 结合胆红素 葡萄糖醛酸 肠道 粪胆原 血循环 肠肝循环 肾 尿胆原 排泄 肠道细菌 单核巨噬细胞系统 2020 2 27 19 血管外溶血的实验室检查 以胆红素代谢异常为主胆红素 结合 直接 胆红素少于总胆红素的15 黄疸 取决于溶血的程度和肝脏的处理能力尿常规 尿胆原增多 胆红素阴性24小时粪胆原和尿胆原排出增多粪胆原 40 280mg 受腹泻 便秘和抗生素的影响尿胆原 4mg 急性溶血排出增加 慢性溶血仅在肝功能减退时增加 2020 2 27 20 红系造血代偿性增生 骨髓 造血功能亢进 骨髓代偿能力6 8倍 甚至10倍以上 出现粒红比例倒置 外周血 网织红细胞 血片中RBC偏大 多色性RBC 甚至有核红细胞 部分含核碎片 Howell Jolly小体和Cabot环 骨 慢性重度溶血可出现骨髓腔扩大 骨皮质变薄 骨骼变形髓外造血 儿童严重贫血时常发生 2020 2 27 21 Howell Jolly小体Cabot环 2020 2 27 22 Nucleatedredbloodcell Spherocyte Reticulocyte 外周血涂片 2020 2 27 23 嗜多色性和嗜碱点彩红细胞 2020 2 27 24 红细胞缺陷 寿命缩短检查 红细胞形态改变红细胞吞噬及自身凝集海因小体渗透脆性试验 表面积 RBC容积与脆性成反比 正常0 46 0 38 开始溶血0 34 0 30 完全溶血 球形RBC脆性 靶形和镰形红细胞脆性 红细胞寿命 51Cr同位素标记 正常值T1 2 25 32天 2020 2 27 25 椭圆形球形靶形口形 2020 2 27 26 镰形细胞破碎红细胞 2020 2 27 27 海因小体 2020 2 27 28 溶血性贫血 诊断步骤 明确有无溶血红细胞破坏增多骨髓代偿的证据 确定可能的溶血部位查明溶血的原因综合病史 症状 体征以及实验室 抗人球蛋白试验 血片 等 2020 2 27 29 病史询问的注意点 地区性 强调家庭籍贯 如海洋性贫血多见于广东 广西及浙江等沿海地区 家族史 近亲中如有贫血 黄疸 脾肿大者 则有先天性溶血性贫血可能 饮食与药物接触史 药物可诱发免疫性溶血性贫血 氧化性药物可使不稳定血红蛋白病及G6PD缺乏症发生溶血 引起溶血性贫血的原发病史 如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性贫血 诱发因素 如过劳 寒冷刺激及服蚕豆等 2020 2 27 30 鉴别诊断 黄疸的鉴别肝细胞性 阻塞性或家族性非溶血性黄疸 Gilbert综合征 贫血伴网织红细胞增多 失血 缺铁或营养性贫血恢复早期幼红 幼粒性贫血 骨髓病性贫血 如转移癌脾肿大的鉴别无效红细胞生成 巨幼贫或MDS等 2020 2 27 31 CaseReport 男性 42岁 干部 主诉 乏力 面色苍白伴浓茶样尿1月 加重1周 现病史 1月前因精神郁闷每日饮白酒约1斤后出现乏力 面色苍白并逐渐加重 1周前出现上二楼即感心悸 偶有耳鸣 无视物模糊 偶有阵发性腹部绞痛 无返酸 嗳气 无柏油样便 每日尿色加深 呈浓茶样 无酱油样尿 无发热 畏寒 寒颤 无腰部疼痛 无牙血 鼻衄 无皮肤瘀点瘀斑 无全身骨关节疼痛 体检 P110bpm 重度贫血貌 颜面苍黄 巩膜轻度黄染 浅表淋巴结无肿大 胸骨无压痛 双肺呼吸音清 心率110次 分 心尖区 收缩期吹风样杂音 中下腹部压痛 肝脾肋下未及 病例特点 中年男性急性起病 病程1月发病前因精神郁闷而饮酒 每日白酒1斤 重度贫血黄疸 浓茶样尿无出血 发热 酱油样尿 骨关节痛中下腹压痛 2020 2 27 32 2020 2 27 33 实验室检查 实验室检查 RBC2 5 1012 LHb65g LHCT0 19RDW0 21WBC5 109 LN0 70L0 26M0 04BPC350 109 LTB45 mol LDB7 mol L尿胆原 尿胆红素 RET0 12游离血红蛋白 结合珠蛋白正常 尿Rou s试验 B超 肝脏正常 脾脏稍增厚 MCV76flMCH26pg小细胞低色素性贫血 2020 2 27 34 CASEREVIEW 中年男性 发病前有大量饮酒史 病程较短 进展较快 红细胞破坏 重度贫血并缺氧症状 小细胞低色素贫血胆红素代谢异常 间接胆红素 85 尿胆原 尿胆红素 红系增生 RET RDW 多染色红细胞增多溶血部位 胆红素代谢异常为主结合珠蛋白 游离血红蛋白 如何解释下列表现 大量饮酒史是否与该例有关 小细胞低色素贫血 中下腹部压痛 Question 是否溶血性贫血 溶血的部位 溶血的原因 自身免疫性溶血性贫血 Autoimmunehemolyticanemia AIHA自身抗体吸附于红细胞表面所致的溶血性贫血 2020 2 27 36 AIHA 分类 温抗体型37 IgG 不完全抗体冷抗体型20 IgM 多见于冷凝集素综合征 支原体 EBV 特殊类型 Donath Landsteiner抗体 PCH 2020 2 27 37 温抗体型自免溶贫 原发性 45 继发性感染性疾病 儿童病毒感染结缔组织病淋巴增殖性疾病药物 青霉素 头孢菌素 甲基多巴 氟达拉宾 2020 2 27 38 温抗体型AIHA 特点 红细胞本身正常 表面吸附IgG和 或C3血管外溶血IgG致敏 脾巨噬细胞清除 IgG FcR C3致敏 肝脏巨噬细胞清除 C3bR IgG和C3同时致敏 迅速被清除 2020 2 27 39 临床表现 一般起病缓慢 起病急骤少见贫血 程度不一 正细胞性黄疸 1 3脾肿大 50 轻中度肿大肝肿大 30 中度温抗体型 约26 既无肝脾肿大也无淋巴结肿大 2020 2 27 40 黄疸 2020 2 27 41 脾肿大 胆红素结石 2020 2 27 42 实验室检查 血常规 正细胞性贫血 网织细胞 血涂片 可见球形红细胞 幼红细胞骨髓常规 增生性骨髓像 幼红细胞为主免疫学检查 Coombs stest ANA CIC IgEvans综合征 免疫性溶血并免疫性血小板减少 2020 2 27 43 抗人球蛋白试验 Coombs test 检查温抗体 不完全抗体 敏感的试验直接抗人球蛋白试验 测红细胞膜间接抗人球蛋白试验 测血清阳性反应条件 100 500抗体分子数 RBC意义 阳性提示AIHA 可进一步作 血清学检查以明确抗体的性质 查明原发病的性质 例如SLE NHL等 2020 2 27 44 直接抗人球蛋白试验 DAGT 2020 2 27 45 2020 2 27 46 间接法 IAGT 将病人血清和正常RBC混合 再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG 2020 2 27 47 诊断 Coombs 试验阳性AIHA获得性溶血Coombs 试验阳性近4月内无输血或可疑药物史冷凝集素正常Coombs 试验阴性AIHA获得性溶血Coombs 试验阴性糖皮质激素或脾切除有效除外其他获得性溶血进一步确定继发性或原发性 2020 2 27 48 CASEREVIEW 中年男性 发病前有大量饮酒史 病程较短 进展较快 红细胞破坏 重度贫血并缺氧症状 小细胞低色素贫血胆红素代谢异常 间接胆红素 85 尿胆原 尿胆红素 红系增生 RET RDW 多染色红细胞增多血管外溶血 胆红素代谢异常为主结合珠蛋白 游离血红蛋白 如何解释下列表现 大量饮酒史是否与该例有关 小细胞低色素贫血 中下腹部压痛 Question 下一步的检查 2020 2 27 49 下一步检查 实验室检查 Coombs 血片 红细胞形态偏小 见少量球形红细胞 嗜碱点彩红细胞易见骨髓 红系明显增生 占55 粒红比1 2 见较多嗜碱点彩红细胞 多染色红细胞增多 铁蛋白1046ug L 血清叶酸B12正常 1 本例是Coombs阴性AIHA 2 如何寻找溶血病因的线索 锡壶 亚急性铅中毒溶血性贫血并铁粒幼贫血 2020 2 27 50 治疗1 病因治疗 继发性AIHA糖皮质激素 温抗体型首选治疗原则 足量开始 缓慢减量 长期维持机制方法 PDN1 1 5mg kg d 持续到正常后1m 10 15mg w 30mg d 5mg w 15mg 2 5mg 2w 5 10mg d 6m 换药指征 治疗量3周无效 维持量 15mg d疗效 1W后起效 82 有效 CR仅13 16 注意 副作用 2020 2 27 51 治疗2 脾脏切除机理 脾既是抗体产生器官也是红细胞主要的破坏场所有效率 60 IAGT阴性或IgG型可能较好 其他免疫抑制剂指征 激素或脾切无效 脾切禁忌 激素维持量 10mg d药物 达那唑 MMF Rituximab 硫唑嘌呤 CTX等 可与激素同用 总疗程半年 4w无效换药 其他 HDIVIG 血浆置换 阵发性睡眠性血红蛋白尿 ParoxysmalNocturnalHemoglobinuria红细胞膜获得性缺陷所致对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血 间歇发作为特征 可伴全血减少或反复血栓形成 2020 2 27 53 发病机制 GPI锚连膜蛋白 glycosylphosphatidylinosital 红细胞膜上缺乏抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质干细胞水平基因突变所致的疾病CD55 DAF C3 C5转化酶CD59 C9 膜攻击复合物 型PNH细胞数量 溶血的发作频度 2020 2 27 54 临床表现 发病隐袭 病程迁延高峰20 40岁 男性明显多于女性血红蛋白尿 晨重暮轻可有痉挛性腹痛诱因 感染 月经 输血 手术 情绪波动 服用铁剂 VitC 阿司匹林 氯化铵等感染与出血血栓形成 Budd Chiari综合征 2020 2 27 55 血红蛋白尿 2020 2 27 56 实验室检查 血象 贫血 可呈小细胞低色素贫血 约半数有全血细胞减少 PNH AA 骨髓 半数以上增生活跃 以幼红细胞为甚溶血检查 游离血红蛋白 结合珠蛋白 尿液 蛋白尿 隐血 红细胞 Rous试验持续 特异性试验 2020 2 27 57 PNH