昏迷病人的护理课件

昏迷病人的护理 陶秀彬 一 何谓昏迷二 为何昏迷三 如何评估四 作何计划五 如何施护六 做得怎样七 指导什么 一 何谓昏迷 1 定义 昏迷是指高级神经活动对内外环境的刺激处于抑制的一种精神状态 2 主要临床特征 意识丧失 随意运动消失 对外界刺激无反应或减缓 减弱 伴有运动 感觉 自主神经功能障碍 3 意识 指机体对自身和周围环境刺激做出反应的能力 包括 定向力 感知力 注意力 记忆力 思维 情感和行为 4 判断方法 主要通过病人对言语 声音 和疼痛刺激的反应来判断有无意识障碍及其程度 还可参考病人的瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射及咳嗽反射等协助判断 二 为何昏迷 1 昏迷的原因 1 颅脑疾病 颅内疾病颅脑损伤各种原因引起的颅内压增高 1 昏迷的原因 2 全身性疾病 全身严重感染水 电解质 酸碱平衡紊乱呼吸循环系统疾病内分泌及代谢性疾病严重中毒其他 淹溺 中暑 电击 减压病 高山性昏迷 手术后昏迷 二 为何昏迷 2 发生机制 意识活动需要神经系统很多结构和核团的广泛参与 如 大脑皮层 皮层下结构 间脑的下丘脑 脑干网状组织等 其中大脑皮层的广泛区域和脑干网状结构与意识活动关系最为密切 2 发生机制 大脑皮层 额叶与语言高级思维运动有关 颞叶与记忆 听觉 语言有关 大脑皮层最不能耐受缺血 缺氧 水肿 压迫等损伤 功能极易发生障碍 导致昏迷 2 发生机制 皮层下结构 皮层下结构是皮层与外周联系的枢纽 受损阻断后神经反射弧中断 出现意识障碍 2 发生机制 间脑 分丘脑和下丘脑 下丘脑有调节睡眠与觉醒周期 即生物钟功能 受损后可以导致昏迷或谵妄 脑干网状结构 功能有生命中枢 传导功能 睡眠与觉醒的功能 其上行激活系统功能受损抑制 不能激活大脑皮层使之兴奋 故病人一直昏迷 三 如何评估 1 病史 1 详细了解病人的发病方式及过程 起病缓急情况 既往健康状况 如有无高血压 心脏病 内分泌及代谢疾病病史 有无受凉 感染 外伤或急性中毒 有无癫痫病史 2 评估病人的家庭背景 家属的精神状态 心理承受能力 对病人的关心程度及对预后的期望 三 如何评估 2 身体评估 体检 1 了解有无意识障碍及其类型 观察病人有无自发活动 如牵扯衣服 自发咀嚼 眨眼 打哈欠 是否有对外界的注视或视觉追随 是否自发改变体位姿势 2 身体评估 2 判断昏迷 意识障碍 的程度 1 昏迷 主观相对 评估 浅昏迷病人的随意运动消失 对外界声光刺激无反应 对疼痛有痛苦表情或肢体退缩反应 吞咽 咳嗽及瞳孔对光反射存在 生命体征较平稳 深昏迷 全身肌肉松弛 无反应及反射 生命体征发生障碍 中昏迷介于两者间2 GCS 相对客观 昏迷评分指数 睁眼反应4分 运动反应6分 语言反应5分 3分为深昏迷 7分为浅昏迷 2 身体评估 3 神经系统检查眼球位置 凝视 斜视 快速运动 紧闭 眼球活动 瞳孔 大小 形状 直接和间接对光反射 是否固定及朝一侧凝视 角膜反射 迅速闭眼为浅昏迷 一侧消失为对侧大脑半球或同侧脑桥病变 肢体运动功能 检查是否瘫痪 3 神经系统检查 各种反射 腱反射 腹壁反射 提睾反射是否对称 病理反射是否阳性 脑膜刺激征 颈项强直 Kernig和Brudzinski征其它 GCS昏迷评分指数 结合生命体征综合分析 2 身体评估 4 伴随症状与体征A 发热 剧烈头疼 伴脑膜刺激征 见于脑膜炎 乙型脑炎 中暑等 B 头疼 呕吐 昏迷伴偏瘫 见于脑出血 SAH 脑肿瘤等 C 有外伤史 头疼 烦躁不安 呕吐伴昏迷 见于颅内血肿 脑挫裂伤等 D 体温过低伴昏迷 见于药物中毒 休克 周围循环衰竭 冻伤等 E 伴抽搐见于癫痫 先兆子痫等 三 如何评估 3 实验室及其他检查 1 实验室检查 血 CSF 尿 粪常规检查 血 CSF 尿生化检查 动脉血气分析 血培养 免疫学检查 环卵试验 相关抗体 体液的毒物分析等 2 EKG EEG DCT 超声心动图 其他电生理检查等 3 影象学检查 CT ECT MRI DSA等 四 作何计划 1 根据个人的情况找出护理诊断 问题昏迷相关的护理问题有 1 急性意识障碍 与原发病有关 2 清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽 吞咽反射减弱或消失有关 3 有误吸的危险 同上 与呕吐物误吸有关 4 口腔黏膜改变 与免疫力下降有关 5 尿失禁 与意识障碍有关 6 大便失禁 同上 7 有外伤的危险 与躁动不安有关 1 找出护理诊断 问题 8 营养失调低与机体需要量 与不能正常进食有关 9 有感染的危险 呼吸道 泌尿道 与免疫力下降有关 10 有皮肤完整性受损的危险 与不能自主运动有关 11 照顾者角色困难 与家属应对能力 自身工作及知识缺乏有关 12 有废用综合征的危险 与长期卧床少动有关 13 其他 各专科疾病的相关问题 如脑疝 低血糖等 四 作何计划 2 确定护理目标 1 病人昏迷卧床期间无护理并发症发生 2 病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理 3 病人意识障碍无加重或意识转清 五 如何施护 1 体位 平卧头偏向一侧 防止舌后坠及分泌物吸入气道 谨慎搬动 松解衣领腰带 取出义齿 2 安全防护 躁动者用护栏及约束带 防止坠床及其他意外损外 3 保持呼吸道畅通 翻身叩背 刺激咳嗽排痰 床边备吸痰器 吸痰盘 气切包 气管插管 及时吸净分泌物 4 实施监护 监测T P R BP 动脉血气分析 心电监护 CVP 五 如何施护 5 备呼抢救用物 呼吸机 电除颤仪 抢救车等 6 建立静脉通道 准确输入液体和药物 纠正水 电解质 酸碱平衡失调 抗炎 降温 镇静 解毒 促醒 7 营养 给予鼻饲 保证营养供给 防止营养不良 五 如何施护 8 导管护理 输液管 导尿管 脑室 胸 腹 盆腔引流管 鼻饲管 心电导联线等保持通畅 防止扭曲 折叠 受压等 9 预防感染 口腔护理 会阴消毒擦洗 防止口腔 呼吸道及泌尿道的感染 10 预防压疮 按时翻身 叩背 按摩 垫海绵垫 水垫 气垫等11 标本采集 按时正确采集检验标本 提供诊断治疗及疗效的依据 五 如何施护 12 功能康复训练 防止废用综合征 如呼唤促醒 肢体运动语言康复等 13 陪同协助外出检查 14 加强基础护理 如眼睛 皮肤 鼻腔 口腔 外阴处的清洁护理 15 训练膀胱功能 做好大小便护理 16 根据各专科特点实施专科护理 六 评价 按护理目标给予评价护理的效果 1 有无护理并发症发生 2 能否及时发现病情变化并协助抢救处理 3 病人意识障碍是否加重或意识转清 七 教育指导 病人可能长期昏迷 需要转回家治疗 要培训指导家