江华县人民医院护理文书书写规范课件

节约护士书写时间 提高基础护理质量 一 护理病历更改的目的 二 护理文书书写的重要性 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 三 护理病历书写基本规范 一 体温单二 医嘱单记录要求三 护理记录单要求 内容结构 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况 如出入院 分娩 转出 转入 死亡时间 体重 出入量 腹水情况等 在患者住院期间体温单排列在病历首页 以便查看 体温单记录内容 包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 大便次数 体重 身高 出入量页码等 一 书写内容 二 书写要求 按照体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 填写要求如下 一 楣栏 楣栏项目包括 包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 二 般项目栏 般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 1 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2010 10 26 每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月 日 如10 26 其余只填写日期 2 住院天数 自入院当日开始计数 连续填写至出院日 用阿拉伯数字 1 2 填写 3 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写7天 若在7天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 三 生命体征绘制栏 1 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转院 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于x时x分 的方式表述 2 体温 脉搏 呼吸的记录 1 体温 口温以蓝 表示 腑温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 每小格这0 1 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 2 脉搏 以红色 表示 每小格为2次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红色 表示 两次心率之间也用红直线相连 脉搏与体温重叠时 在口温 或腋温 外以红圈表示 在肛温 内画红点 3 呼吸 用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在体温单相应时间内呼吸用黑笔画 四 特殊项目栏 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高等需观察和记录的内容 1 血压 体重按医嘱或护理常规测量并记录 每周至少一次 入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时 分别用 平车 或 卧床 表示 入院当日有血压 体重的记录 医嘱每日测一次血压记录在相应日期对应的栏目内 2 入量记录频次 根据医嘱记录入量 应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 单位 毫升 ml 3 出量记录频次 根据医嘱记录出量 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 单位 毫升 ml 4 大便记录频次 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 1 2 E 表示清洁灌肠前一次大便 清洁灌肠后两次大便 表示大便失禁 表示人工肛门 单位 次 日 药物过敏栏患者如右过敏史 应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称 多种过敏药物时可依次填写 入院后药物过敏时在相应日期栏内填写过敏药物 6 身高记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 单位 厘米 cm 7 空格栏可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 医嘱是医师诊查患者后 根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令 一 医嘱内容医嘱单内容 包括日期 时间 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 浓度 用法等 各种检查 治疗 术前准备 医师签名 护士签名 核对者签名等 医嘱单 一 医嘱 二 医嘱种类1 长期医嘱有效时间在24小时以上的医嘱 医师注明停止时间后失效 2 临时医嘱有效时间在24小时以内 一般仅执行1次 即刻执行医嘱在15分钟内执行 3 备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种 长期备用医嘱 有效时间在24时小时以上 必要时用 医师注明停止时间后失效 临时备用医嘱 医嘱开出12小时内有效 必要时用 过期尚未执行则失效 1 长期医嘱的内容及起始 停止的时间由医生书写在长期医嘱单上 2 医生开出分娩 转科 手术等医嘱后 以前所有的医嘱自动停止 3 医生开出医嘱后 处理医嘱的护士核对确认后签名 4 护士每日执行长期医嘱的给药单 输液卡 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 长期医嘱本格式见表3 1 临时医嘱本格式见表3 2 长期医嘱本格式见表3 3 临时医嘱本格式见表3 4 三 格式 四 示例 护理记录单用于医嘱下达病危 病重的患者 医嘱有具体监测项目的患者 病情发生变化 需要进行监护的患者的相关病程记录 患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定 病危患者至少每班记录一次 病重患者至少每天记录一次 所以患者病情发生变化或意外情况随时记录 记录的内容包括病情观察情况 护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等 记录应准确 及时 简洁 护理记录单 1 记录对象 大中手术后或采用全麻 硬膜外麻醉的小手术患者 一 书写内容 1 病情根据患者实际情况填写 危 或 重 2 体温单位为 C 直接在体温栏内填写测的数字3 脉搏单位为 次 min 直接在 脉搏 栏内填入测得数值 不需填写单位 4 呼吸单位为 次 min 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需填写单位 5 血压单位为 毫米汞柱 mmHg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不需填写单位 6 血氧饱和度直接在相应栏内填写测得数值 7 意识根据患者意识状态选择填写 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 可在意识栏记录 镇静状态 8 瞳孔观察大小和对光反射 记录以患者解剖学位置的方向为准 大小用数字记录 单位为 mm 记录于瞳孔标识的正下方 对光反射存在用 对光反射迟钝用 对光反射消失用 表示 记录于瞳孔标识的正上方 两侧瞳孔等大时 在瞳孔标识之间用 表示 两侧瞳孔不等大时 在瞳孔标识之间用 或 表示 如 表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔 一侧眼球摘除 如左侧摘除 以 表示 9 出入量1 入量 单位为 毫升 mL 入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 因故停止或更换液体时 应在入量栏内注明丢弃量 在数字前加 如 100 并在病情观察栏内说明原因 2 出量 单位为 毫升 mL 出量项目包括 小便 大便 呕吐物 引流物等 需要时写明颜色 性状 大便的单位为 g 水样大便或便血时单位用 mL 3 出入水量总结 在入量项目栏注明 日间小结 7 00 19 00的出量 或 24小时总结 7 00至次日7 00的出入水量 总入量记录在入量栏内 总出量记录在出量栏内 在其总数下用红墨水笔标识双横线 将总出入量记录于体温单的相应栏内 10 皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 出血