胎盘早剥_1课件

1 胎盘早剥Placentalabruption 山西中医学院妇科教研室刘宏奇 2 定义 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称为胎盘早剥 3 分类 4 显性剥离 若剥离面积小 出血停止血液很快凝固 临床多无症状 若剥离面积大 继续出血形成胎盘后血肿 使胎盘剥离部分不断扩大 当血液冲开胎盘边缘 沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 即为显性剥离或外出血 5 隐性剥离 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上 或胎膜与子宫壁未分离 或胎头固定于骨盆入口 均能使胎盘后血液不能外流 而积聚于胎盘与子宫壁之间 即为隐性剥离或内出血 6 子宫胎盘卒中 胎盘早剥 尤其是发生隐性剥离时 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 由于胎盘后血肿的压力加大 使血液浸入子宫肌层 引起肌纤维分离 甚至断裂 变性 当血液浸及子宫肌层至浆膜层时 子宫表面呈现紫色瘀斑 尤以胎盘附着处为著 称子宫胎盘卒中 7 混合性剥离 由于血液不能外流 胎盘后血液越积越多 宫底随之升高 当出血达到一定程度 血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流 形成混合性出血 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水 8 中医病因病机 素体阴虚 或失血伤阴 或久病失养 或多产房劳耗散精血所致 孕后血聚养胎 阴血益感不足 虚热内生 热扰胎元 遂致胎盘早剥 因瘀血内停 胞脉阻隔 冲任不固而致胎盘早剥 9 西医病因和发病机制 1 血管病变重度妊高征 慢性高血压 慢性肾脏疾病 全身血管病变者底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血 血液流至底蜕膜层与胎盘之间 形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离 10 2 机械性因素外伤32 34周外倒转胎位术脐带 30cm 脐带绕颈 西医病因和发病机制 11 3 子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后羊水过多破膜时羊水流出过快 西医病因和发病机制 12 子宫静脉压突然升高仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血 静脉压升高 导致蜕膜静脉床瘀血或破裂 而发生胎盘剥离 西医病因和发病机制 13 西医病因和发病机制 5 其它 高危因素有 高龄孕妇吸烟可卡因滥用孕妇代谢异常孕妇有血栓倾向子宫肌瘤有胎盘早剥史 14 病理生理改变 严重的胎盘早剥可引发一系列病理生理改变 剥离处胎盘绒毛释放大量凝血活酶 激活凝血系统 引发DIC 肺 肾毛细血管内微血栓形成 致脏器缺血 功能障碍 时间长 继发纤溶亢进 导致凝血功能障碍 15 诊断 轻型 阴道出血量较多 无贫血貌宫底不升高 仅胎盘剥离处有轻压痛胎心胎位清楚 无或轻度腹痛重型 腹痛持续性阴道无或出血较少贫血程度与外出血不成正比宫底升高 子宫板状硬 压痛明显胎心减弱甚至消失 辅助检查症状与体征鉴别诊断 超声及化验检查 前置胎盘 子宫先兆破裂子宫颈癌变 16 临床表现 据病情程度 Sher将其分为3度 度多见于分娩期 胎盘剥离面积小 无腹痛或轻微 贫血体征不显著 腹部检查 子宫软 与孕周符合 胎位清 胎心正常产后检查 胎盘母体面有凝血块及压迹 17 度胎盘剥离面积1 3左右 持续性腹痛 腰酸 腰背痛 疼痛与胎盘后积血成正比 无阴道流血或不多 贫血程度与阴道出血不符 腹部检查 子宫大于孕周 胎盘附着处压痛明显 宫缩有间歇 胎位可及 胎儿存活 临床表现 18 临床表现 度胎盘剥离面超过胎盘面积的1 2 临床表现重 可出现休克征 且休克与阴道出血不成正比 腹部检查 子宫板样硬 宫缩间歇不能松弛 胎位扪不清 胎心消失 a 无凝血功能障碍 b 有凝血功能障碍 19 实验室检查 主要了解贫血程度与凝血功能 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验 20 辅助检查 B超 典型图像 胎盘与子宫壁间出现边缘不清的低回声区 暗区常不止一个 胎盘异常增厚或边缘 圆形 裂开 若胎盘后血肿较大时 能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔 甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧 若血液渗入羊水中 见羊水回声增强 增多 系羊水混浊所致 当胎盘边缘已与子宫壁分离时 未形成胎盘后血肿 见不到上述图像 故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 重型胎盘早剥时常伴胎心 胎动消失 21 常见并发症 弥散性血管内凝血 DIC 重型胎盘早剥伴胎死宫内者 1 3可发生DIC表现 皮下 粘膜 注射部位出血 子宫出血不凝或较软凝血块 甚至血尿 咯血及呕血现象 羊水栓塞子宫血管开放 22 产后出血子宫胎盘卒中 DIC 胎儿宫内死亡剥离面超过胎盘面积的1 2 胎儿因缺氧死亡 重型患者的胎心多已消失 常见并发症 23 急性肾功能衰竭以下情况时严重影响肾血流量 造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死 出现急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥失血过多及休克DIC 常见并发症 24 鉴别诊断 前置胎盘 度胎盘早剥 也可为无痛性阴道出血 体征不明显 行B型超声检查确定胎盘下缘 即可确诊 子宫后壁的胎盘早剥 腹部体征不明显 不易与前置胎盘区别 B超检查亦可鉴别 度胎盘早剥的临床表现极典型 疼痛性出血 不难与前置胎盘 无痛性出血 相鉴别 25 先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中 出现强烈宫缩 下腹疼痛拒按 烦躁不安 少量阴道流血 有胎儿窘迫征象等 以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别 先兆子宫破裂 多有头盆不称 分娩梗阻或剖宫产史 检查见子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿等 胎盘早剥常有重度妊高征病史及外伤史 检查子宫呈板样硬 B超有胎盘后血肿 鉴别诊断 26 中医辨证论治 阴虚肝旺证候特点 妊娠期阴道流血 量少 色鲜红 质稠 腹隐痛 头晕 目眩 耳鸣眼花 心悸怔忡 咽干口燥 舌质红 苔少 脉细弦 治法滋阴清热 止血安胎 方药两地汤合二至丸加减 瘀血阻滞证候特点 妊娠期阴道流血 量或多或少 色黯红或深红 小腹满痛拒按 舌边紫黯 或有瘀点 脉沉弦或沉涩 治法化瘀止痛 止血安胎 方药生化汤加减 27 西医治疗 纠正休克及时终止妊娠并发症的防治防止产后出血凝血功能障碍的处理预防肾衰 28 1 纠正休克积极开放静脉通路 补充血容量 输新鲜血 是学细胞比容大0 30以上 尿量达30ml h 2 及时终止妊娠 度早剥应及时终止妊娠 阴道分娩以显性出血为主 度早剥 一般情况好 宫口已开大 经产妇 一般情况较好 估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 分娩过程中 密切观察血压 脉搏 宫底高度 宫缩与出血情况 上胎儿电子监测仪监护 早期发现异常情况 及时处理 必要时改行剖宫产 西医治疗 29 剖宫产 度胎盘早剥 特别是初产妇 不能在短时间内结束分娩者 度胎盘早剥 出现胎儿窘迫征象 需抢救胎儿者 度胎盘早剥 产妇病情恶化 胎儿已死 不能立即分娩者 破膜后产程无进展者 均应及时行剖宫产术 子宫胎盘卒中时 按摩子宫 热盐水纱垫湿热敷子宫 若属不能控制的出血 或发生DIC 应输新鲜血 新鲜冻血浆 血小板同时行子宫次全切除 西医治疗 30 并发症防治防止产后出血分娩后及时应用子宫收缩药 如缩宫素 马来酸麦角新碱 米索前列醇 卡前列甲酯 卡贝索宫素 欣姆佩等 胎儿娩出后人工剥离胎盘 持续按摩子宫 若仍有不能控制的出血 应考虑行子宫切除 若大量出血且无凝血块 应考虑凝血功能障碍 立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理 西医治疗 31 凝血功能障碍的处理在迅速终止妊娠 阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法 补充凝血因子输新鲜血与冰冻血浆 1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g 如无法得到新鲜血时 可选冰冻血浆应急 直接输纤维蛋白原常用量为3 6g 补充血小板悬液与其他凝血因子 抗凝治疗宜在高凝状态下尽早使用肝素 纤溶抑制剂在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂 西医治疗 32 预防肾衰补充血容量 若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量 利尿 少于17m1或无尿应静注呋塞米40 80mg 必要时重复 通常1