传染病学抗菌药物的临床合理应用1 ppt课件

抗菌药物的临床使用 温医大附属第二医院感染内科金玲湘 青霉素的发现 医学奇迹开创了疾病治疗的新纪元 1928年的一天 弗莱明在他的一间简陋的实验室里研究葡萄球菌 由于盖子没有盖好 他发觉培养细菌用的琼脂上附了一层青霉菌 在青霉菌的近旁 葡萄球菌忽然不见了英国细菌学家弗莱明与钱恩和霍华德 弗罗里 1945年诺贝尔生理学和医学奖 磺胺类药物的发现 1932年 德国合成了一种名为 百浪多息 的红色染料同年 德国生物化学家杜马克发现 百浪多息 对于感染溶血性链球菌的小白鼠具有很高的疗效 这时 他的女儿得了链球菌败血病 奄奄一息 使用 百浪多息 结果女儿得救 令人奇怪的是 百浪多息 只有在体内才能杀死链球菌 而在试管内则不能 分解出 氨苯磺胺 1937年 磺胺吡啶 1939年 磺胺噻唑 1941年 磺胺嘧啶 1939年 杜马克被授予诺贝尔医学与生理学奖 一 抗菌药物的定义和范畴 什么是抗菌药物 指具有杀菌或抑菌活性 用来治疗病原微生物如各种细菌 真菌及支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等感染的药物 包括各种抗生素 磺胺类 硝咪唑类 喹诺酮类 呋喃类 抗结核和抗真菌等化学药物 主要供全身使用如口服 肌注 静滴等 部分也局部应用与抗生素的区别 微生物的产物及其衍生物在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用 二 抗菌药物的临床应用原则 一 细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 用 和 不用 1 有感染或怀疑感染的2 预防性应用抗菌药物 非手术患者外科围手术期 非手术患者预防性抗菌药物的应用 昏迷 中性粒细胞缺乏 免疫缺陷者风心患者拔牙等 争议 目的 防止1 2种细菌感染避免联合应用 外科围术期预防用药 清洁切口 一般不需预防性应用术前0 5 2h内给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 术中给第2剂 全身应用为主 总的预防用药时间原则不超过24h 个别延长到48h 二 用什么抗菌药物 1 感染的部位和类型 2 感染病原菌的种类和敏感性3 药物的药理学特征和不良反应4 患者的生理 病理和免疫状态 1 感染的部位和类型 感染的部位 呼吸道 消化道和泌尿生殖道 其他 血流神经系统皮肤软组织腹腔心脏等 感染发生的场所 社区获得性感染院内获得性感染 患者细菌耐药 2 感染病原菌的种类和敏感性经验性治疗 基础疾病病情的严重性感染部位发病场所 可能是什么细菌 G G 还是复数菌感染 是否是耐药细菌 结合本地区 目标性治疗 有标本必留有标本必送降阶梯治疗 抗菌药物实行三级管理 非限制 限制和特殊 临床标本的正确采集 1 部位准确 痰 清洁口腔 咳深部痰 合格痰液 2 时间恰当 痰 尿 清晨 败血症 寒战时或体温升高时 抗菌药物使用前 3 标本足量 血培养 成人 10ml 婴幼儿1 3ml2次以上 同时不同部位或间隔30 60分钟 4 即采即送 3 药物的药理学特征和不良反应抗菌药物的药效学 抗菌谱和抗菌活性 人体药代动力学 吸收分布代谢和排除 抗菌药物分类青霉素头孢菌素类头霉素 内酰胺类单环类不典型 碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类抗生素四环素类氯霉素类恶唑烷酮类糖肽类抗感染药物林可霉素克林霉素其他 利福霉素类磷霉素喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药 天然青霉素 青霉素钠盐 钾盐 除葡萄球菌外的G 球菌奈瑟菌梅毒钩体气性坏疽炭疽等 耐青霉素酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 邻氯西林 双氯西林 产酶的葡萄球菌 广谱氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西林 广谱 尤其对流感嗜血杆菌 肠球菌部分肠道杆菌耐药较高包括志贺菌和沙门菌 广谱羟苄青霉素 羟苄西林替卡西林广谱磺基青霉素 磺苄西林广谱酰脲类青霉素 阿洛西林哌拉西林美洛西林 抗假单孢菌 青霉素类 1代头孢唑啉 头孢拉定头孢氨苄等2代头孢呋辛头孢替安头孢克罗 铜绿假单胞菌不动杆菌基本耐药 3代头孢他啶和头孢哌酮 抗铜绿假单孢菌 头孢曲松 半衰期长 头孢噻肟 除头孢哌酮外血脑屏障通透率高 肠球菌无效 4代头孢吡肟 头孢匹罗 多头孢菌素酶稳定 但对ESBL不稳定 抗假单胞菌活性 5代头孢匹普头孢洛林 抗MRSA 国外 根据药学特征进行分代 总体其广谱G 菌G 菌 头孢菌素类 头孢菌素类抗G 球菌抗G 杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 泰能 美罗培南比阿培南等 广谱G G 和厌氧菌 抗菌强对头孢菌素酶和ESBL稳定 抗假单胞菌 厄他培南 无抗假单胞菌 近年来出现耐药的KPC CAB等单环 内酰胺类 氨曲南 窄谱抗菌 G 和厌氧菌无效 对 内酰胺酶稳定 但对ESBL不稳定 头霉素类 头孢美唑头孢西丁 其母核第7位碳有甲氧基侧链 对 内酰胺酶稳定 对ESBL耐受为70 广谱 厌氧菌有效 拉氧头孢 与头霉素类似 内酰胺酶抑制剂的复合剂 舒巴坦他唑巴坦克拉维酸头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 不可逆竞争性抑制 内酰胺酶的活性 舒巴坦抗不动杆菌活性 不典型 内酰胺类 氨基糖苷类 水溶性好 在碱性环境中作用强抗菌谱广需注射给药 因胃肠吸收差血清蛋白结合率低 原型经肾排出 肾毒性部分和完全交叉耐药神经肌肉接头有阻滞作用 禁止与林可霉素同用听神经毒性 小儿医源性耳聋 常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G 杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核 鼠疫和布氏菌 联合 庆大霉素用于治疗严重G 杆菌感染 耐药高妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大 妥布霉素的细菌有效 对钝化酶稳定 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有效异帕米星与阿米卡星类似依替米星耐药高奈替米星耐药高 常用品种名称药效学特点喹诺酮类第三代其结构中引入了氟原子 称氟喹诺酮类对G 杆菌具强大抗菌活性 对G 球菌亦有良好作用用于衣原体 支原体 军团菌及分枝杆菌的感染口服吸收好 组织分布广 在中枢前列腺组织达有效浓度影响软骨发育 孕妇哺乳期妇女和新生儿慎用诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氟沙星第四代对G 球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强莫西沙星 又称呼吸喹诺酮类药物第一代和第二代已淘汰 奈定酸 吡哌酸 新大环内酯类 对胃酸稳定 口服吸收好 罗红霉素克拉霉素阿奇霉素 半衰期长 抗菌药物的后效应 每日一次 组织浓度高如前列腺肺扁桃体 抗菌谱拓宽 除了G 菌 还有军团菌淋球菌李斯特菌支原体衣原体非结核分枝杆菌等有效 不良反应少红霉素的高耐药 四环素类 抗菌谱广 对各种细菌支原体衣原体立克次体螺旋体等有作用四环素 影响骨骼发育 四环素牙 高耐药率 基本淘汰 金霉素外用米诺环素 MRSA不动杆菌军团菌立克次体布氏杆菌霍乱鼠疫等替加环素 四环素衍生物 广谱 抗菌强 对MRSACABKPC嗜麦芽窄食单胞菌有效 但铜绿假单胞菌无效 复杂腹腔感染 SSSI CAP等 糖肽类 万古霉素去甲万古霉素和替考拉宁耐药的G 如MRSAMRCNS肠球菌及PRSP的感染 口服治疗艰难梭菌所致的伪膜性肠炎 硝基咪唑类 甲硝唑替硝唑奥硝唑等厌氧菌滴虫阿米巴原虫和蓝氏贾第鞭毛虫的感染口服可用于治疗艰难梭菌导致的伪膜性肠炎 幽门螺杆菌感染 牙周炎等妇产科 普外科等 磺胺类 复方磺胺甲噁唑 SMZ CO 肺孢子虫性肺炎 AIDS 弓形虫 奴卡菌和嗜麦芽窄食单孢菌 其他因耐药高已少用柳氮磺胺吡啶 SASP 炎症性肠病 风湿性疾病外用 烧伤病人 磺胺嘧啶银等 常用品种名称药效学特点氯霉素类用于细菌性脑膜炎 厌氧菌感染 立克次体及眼科感染林可霉素克林霉素金葡菌所致急 慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染磷霉素抗菌谱广 安全性好 耐药不高利福平类用药抗结核主要重要的药物 但对葡萄球菌与奈瑟菌有效 抗真菌药物 深部真菌感染两性霉素B 广谱 强大 隐球菌曲霉菌组织胞浆菌毛霉菌芽生菌等 但副作用性大 不良反应多 小剂量开始两性霉素脂质体安全性提高吡咯类 咪唑啉 酮康唑咪康唑克霉唑 浅表真菌感染 外用 皮肤科 三唑类 氟康唑 念珠菌隐球菌等 伊曲康唑 曲霉菌芽生菌组织胞浆菌 皮肤科足癣等 伏立康唑 曲霉菌 某些念珠菌如克柔念珠菌 近平滑念珠菌等 足放线菌属和镰刀菌属 广谱 安全高 棘白菌素类 卡泊芬净米卡芬净安尼芬净等 广谱念珠菌曲霉肺孢子菌等有效 但新型隐球菌无效 分布 1 骨组织 林可霉素类 氟喹诺酮类及磷霉素 2 前列腺 氟喹诺酮类 四环素类及SMZ 3 血 脑屏障 氯 青 链 氟康唑 排泄 大部分药物经肾脏排泄 内酰胺类大多数品种 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄 大环内酯类 林可霉素类 利福平 头孢哌酮 头孢曲松等在胆汁中达高浓度 抗菌药物药代 药效动力学的临床意义Pharmacokinetics PK 在一定的给药条件下 反映抗菌药物在体内吸收 分布和消除过程的参数 可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度 Pharmacodynamics PD 反映血药浓度与药理 毒理作用之间的关系 包括血药浓度与抗菌作用的关系 PK Pd的结合 可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用 最小抑菌浓度MIC minimuminhibitoryconcentration 在特定环境下孵育24小时 可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度 用于定量测定体外抗菌活性 常用药代 药效动力学参数及其单位参数中文名T MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间Cmax MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC MIC药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 AUIC PK PD药时曲线与抗菌作用模式 抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图 抗生素后效应 post antibioticeffect PAE 是指细菌在接触抗菌药物后虽然抗菌药物血清浓度降至MIC以下或已消失后 但对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应 T C 34 1 浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是 Cmax MIC 8 10 或AUC MIC 100 125时可或良好疗效 亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株 2 时间依赖型抗菌药主要参数指标是 T MIC 40 50 即血药浓度达到或超过MIC的时间达到两次给药间期的40 50 细菌清除率可达85 以上 预期可达到理想的临床疗效 T MIC达到给药间期的60 70 预期可达最佳细菌学疗效 依据PK PD抗菌药物分类 4 患者的生理 病理和免疫状态 使用抗菌药物是还应注意患者的肝肾功能 不同年龄 新生儿 老年人 是否妊娠等来选择判断 血液透析或腹膜透析的影响 新生儿的生理特点及用药注意点 1 新生儿的生理特点 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全 2 新生儿应用抗菌药物的注意点 首选 内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类 氟喹诺酮类 不用氯霉素 磺胺药不宜肌肉注射 老年人的生理特点及用药注意点 1 老年人的生理特点 脂肪增多 水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩 肾功能减退 2 老年人应用抗菌药物的注意点 选用杀菌剂 内酰胺类 磷霉素 剂量宜偏小 氨基糖苷类易致耳聋大剂量青霉素易致青霉素脑病 哺乳期妇女抗菌药物的应用 1 哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物 磺胺药 异烟肼 在乳汁中浓度与母血中相等 氯霉素 四环素 红霉素 乳汁中浓度约为母血浓度的1 2 2 哺乳期可应用的抗菌药物 青霉素 头孢菌素类 乳汁中浓度较低 氨基糖苷类 在乳汁中有一定浓度 但乳儿肠道基本不吸收 联合应用抗菌药物的指征 病因未明的严重感染单一药物不能控制的严重感染 败血症 细菌性心内膜炎 化脓性脑膜炎 多