第8章 护士资格新生儿和新生儿疾病的护理 2.doc

第8章 新生儿和新生儿疾病的护理 一、足月新生儿的特点及护理 正常足月新生儿是指胎龄满3742周出生，体重2500g以上，身长47cm以上，无任何畸形和疾病的活产新生儿。 根据胎龄分类：足月儿，胎龄满37周至未满42周的新生儿。早产儿，胎龄满28周至未满37周的新生儿。第37周的早产儿因成熟度己接近足月儿，故又称过渡足月儿。过期产儿，指胎龄满42周以上的新生儿。 根据出生体重分类：正常体重儿，出生体重在25004000g的新生儿。低出生体重儿，出生1小时内体重不足2500g的新生儿，其中出生体重低于1500g者称极低出生体重儿；出生体重低于1000g者称超低出生体重儿。巨大儿，出生体重4000g者。 根据出生体重和胎龄关系分类：适于胎龄儿，出生体重在同胎龄儿平均体重的第1090百分位者。小于胎龄儿，出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的新生儿。习惯上将胎龄己足月而体重在2500g以下的新生儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中最常见的一种。大于胎龄儿，指出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的新生儿。 1正常新生儿的特点 (l)外观特点：正常新生儿哭声响亮，皮肤红润，胎毛少，头发分条清楚，耳郭软骨发育好、轮廓清楚；乳晕清晰，乳房可摸到结节，约3mm；指（趾）甲超过指（趾）尖；男婴睾丸降至阴囊，女婴大阴唇可覆盖小阴唇；整个足底有较深的足纹，四肢肌张力好。 (2)呼吸系统：以腹式呼吸为主，呼吸次数4045次分，呼吸较表浅，节律不规则。 (3)循环系统：新生儿心率波动较大，100150次分。足月儿血压平均70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。 (4)消化系统：新生儿胃呈水平位，贲门括约肌松弛，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。生后12小时开始排出墨绿色胎粪，34天排完，粪便转为黄绿色。24小时未排胎粪者应检查是否有消化道畸形(医学教育网整理)。 (5)血液系统：出生时血液中红细胞数和血红蛋白量高，血容量85100ml/kg，白细胞计数生后第1天可达(1520)l09/L，3天后明显下降。分类中以中性粒细胞为主，46天中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后以淋巴细胞占优势。 (6)泌尿系统：生后24小时内排尿，如生后2448小时仍无尿，需要检查原因。生后头几天内尿色深、稍浑，放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶，不需处理。 (7)神经系统：新生儿脑相对大，生后具有觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、交叉伸腿反射等原始反射。正常情况下，生后数月这些反射可自然消失。新生儿期若上述反射减弱、消失或数月后仍存在，提示神经系统有病变。 (8)体温调节：新生儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，易散热，且体温易随外界温度而变化。新生儿体温波动在3637，其适中温度与体重及日龄有关。 (9)能量和体液代谢：新生儿患病时特别容易发生代谢性酸中毒，需及时纠正。 (10)免疫系统：胎儿可通过胎盘从母体获得免疫球蛋白IgG，因此新生儿不易感染某些传染病（如麻疹等）。而免疫球蛋白IgA和IgM不能通过胎盘，易患呼吸道、消化道感染。 2新生儿的特殊生理状态 (1)生理性黄疸：足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周，但小儿一般情况良好，食欲正常。 (2)生理性体重下降：新生儿出生数日内，因丢失水分较多，进食少可出现体重下降，但不超过10%（一般3%9%）。生后10天左右恢复到出生时体重。 (3)假月经：少数女婴生后57天有少量阴道出血，持续l3天自止。是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内，出生后突然消失引起，一般不必处理。 (4)乳腺肿大：男、女新生儿都可发生，在生后35天出现乳房肿大，如蚕豆或鸽蛋大小。多于23周消退，不必特殊处理。 (5)口腔内改变：新生儿上腭中线和牙龈切缘上常有黄白色斑点，民间称“马牙”，是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致，形成“上皮珠”。在生后数周至数月自行消失，不可挑破。新生儿两颊部的脂肪垫有利于吸奶，不应挑割，以免发生感染。 3正常新生儿的护理 (1)娩出后的护理：新生儿室应干净、清洁、整齐，阳光充足、空气流通，温度2224，相对湿度55%65%，床与床之间的距离为60cm。新生儿娩出后，应迅速清除口、鼻部的黏液及羊水，保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎。新生儿娩出后12分钟结扎脐带断端，并将残端无菌包扎。出生后轻轻揩去头皮、耳后、腋下及其皮肤皱褶处的血迹和胎脂。用干毛巾吸干羊水、擦干皮肤后，用预先温热好的包被包裹婴儿，使新生儿身体处于耗氧量和蒸发散热最少、新陈代谢最低的“适中环境”中。 (2)保持呼吸道通畅：经常检查新生儿鼻孔是否通畅，清除鼻孔内的分泌物。保持适宜体位，一般以右侧卧位为好。双上肢自然屈曲在头两侧（切记不可将上肢固定在包被，中），不可随意将物品放在新生儿口、鼻腔处或按压胸部。 (3)喂养：出生后30分钟左右抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。母亲无法哺乳时，试喂10%葡萄糖水10ml，吸吮及吞咽功能良好者，可给配方奶，每3小时1次。乳量根据婴儿耐受和所需热量计算，遵循由小到多的原则，以喂奶后安静、无腹胀和理想的体重增长（1530g/天，生理性体重下降期间除外）为标准。 (4)保暖：生后应采取保暖措施，如戴帽子、母亲怀抱、热水袋、婴儿暖箱和远红外辐射床等。每4小时监测体温1次。 (5)预防感染：入室时应更换衣、鞋，接触新生儿前后均应洗手，避免交叉感染。每日紫外线空气消毒1次，每次3060分钟。每月做空气培养1次。呼吸道与消化道疾病的患儿应分室居住，并定期对病房进行消毒处理。 (6)皮肤护理：每日沐浴1次或2次，在喂奶前进行。新生儿沐浴前，拿掉脐纱，脐部可以用清水洗。每天沐浴后，并用75%乙醇消毒，保持局部干燥，不要用脐纱包扎脐带，防止感染造成脐炎。脐带脱落后应继续用乙醇消毒脐部直到分泌物消失。 (7)预防接种：出生后23天接种卡介苗；出生l天、1个月、6个月时，各注射乙肝疫苗1次。二、早产儿的特点及护理 早产儿又称未成熟儿，是指胎龄28周，但不满37周的活产婴儿。 1早产儿的特点 (1)外观特点：体重2500g，身长47cm，哭声轻弱，颈肌软弱，四肢肌张力低下呈伸直状。皮肤红嫩、胎毛多、头发分条不清楚；耳郭软骨发育不好：摸不到乳房结节：指（趾）甲未超过指（趾）尖；男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱襞，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇；足底纹少，足跟光滑。 (2)呼吸系统：早产儿呼吸中枢系统不成熟，呼吸不规则，常发生呼吸暂停。早产儿的肺部发育不成熟，肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病(医学教育网整理)。 (3)消化系统：早产儿更容易发生溢乳甚至呕吐；因吞咽反射差，各种消化酶不足，胆酸分泌少，消化吸收功能差，故以母乳喂养为宜；缺氧或喂养不当可引起坏死性小肠结肠炎。肝脏发育不成熟，肝葡萄糖醛酸转移酶活性低，生理性黄疸的程度较足月儿重，持续时间也长；早产儿常有胎粪排出延迟。 (4)神经系统：胎龄越小，反射越差，早产儿易发生缺氧，而导致缺氧缺血性脑病。早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血。 (5)血液系统：由于维生素K储存量少，凝血因子II、X活性较低。由于红细胞生成素水平低下，先天储铁不足，血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早。 (6)体温调节：早产儿除足月体温调节特点外，棕色脂肪含量少，产热能力差，寒冷时更易出现低体温，甚至寒冷损伤综合症。 (7)生长发育快：早产儿体重与其他生长发育指标的增长速度较足月儿快，由于生长快，易发生佝偻病。 (8)其他：早产儿还易发生酸中毒、低钠血症、低钙血症、低血糖、高血糖。由于特异性和非特异性免疫发育不够完善，犍别是SIgA缺乏，易患感染性疾病。 2早产儿的护理 (1)早产儿室环境：早产儿应与足月儿分开护理。室内温度保持在2426，晨间护理时应达2728，相对湿度55%65%。早产儿室应设置婴儿培养箱（封闭式暖箱）、远红外保暖床、微量输液泵、给氧和光疗等设备。 (2)保暖：早产儿护理尤其强调保暖。出生后，应根据其体重、胎龄和特殊病情，立即给予不同的保暖措施。体重1.5kg而无青紫的患儿，可出生后24小时喂10%葡萄糖水2ml/kg，无呕吐者，可在68小时喂乳。出生体重1.5kg或伴青紫者，适当延迟喂养时间。喂奶量。根据消化、吸收能力而定，以不发生呕吐、体重增长理想（每天增长1015g/kg）为原则。喂养方式。最好母乳喂养，无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜。喂养方法。对吸吮无力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻饲喂养，必要时，静脉补充高营养液。喂养后，患儿取右侧卧位，并观察有无青紫、溢乳和呕吐的发生。评估。准确记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重1次，并记录，调整营养的补充。早产儿出生后补充维生素K3，预防自然出血症。还应补充维生素A、维生素C、维生素D、维生素E和铁等物质。 (4)预防感染：早产儿应加强口腔、皮肤及脐部的护理。脐部未脱落者，采用分段沐浴，沐浴后，用2.5%碘酒和75%乙醇消毒局部，保持脐部皮肤干燥。每日口腔护理12次。其他消毒隔离措施同足月儿护理。 (5)维持有效呼吸：有缺氧症状者给予氧气吸入，常用氧气浓度为30%40%。若持续吸氧时，吸氧时间最好不超过3天，或在血气监测下用氧，防止发生氧中毒。 (6)密切观察病情：早产儿各系统器官发育不成熟，因此，要求护理人员应具有高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，及早发现病情变化并及时报告医生做好抢救准备。 三、新生儿窒息的护理 1定义 胎儿娩出后1分钟仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。 2病因、病理 胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间致呼吸中枢受到损害等。 3临床表现 可分为轻度窒息和重度窒息两种情况。轻度（青紫）窒息：Apgar（阿普加）评分47分。表现为面部及全身皮肤青紫，呼吸浅或不规律，心跳规则有力，心率减慢（80120次分），对外界刺激有反应，喉反射存在，肌张力好，四肢稍屈。重度（苍白）窒息：Apgar（阿普加）评分03分。表现为皮肤苍白、口唇暗紫，无呼吸或微弱呼吸；心跳不规则，心率80次分且弱，对外界刺激无反应，喉反射消失，肌张力松弛。评分表见表8-1。表8-1新生儿阿普加评分法 体征 应得分数 O分 1分 2分 皮肤颜色 苍白 青紫 红润 呼吸 无 浅漫且不规则 正常，哭声响亮 心率（次分） 无 100 1OO 咳嗽、恶心 喉反射 无反射 有些动作 肌张力 松弛 四肢稍屈 四肢屈曲，活动好 4治疗要点 以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。如果发生了窒息要及时按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通气）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行复苏。 5.护理问题 气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减慢（子宫-胎盘功能不良）有关。焦虑与胎儿宫内窘迫状态有关。预期性悲哀与胎儿可能死亡有关。 6护理措施 (1)清理呼吸道：急救必须及时，断脐后将其仰卧放在温暖的复苏台上，用洗耳球或吸痰管吸出口、鼻腔和咽部的黏液及羊水。 (2)建立自主呼吸：清理呼吸道后如仍无呼吸，可轻拍或轻弹足底，或针刺人中、十宣穴，以刺激其建立呼吸。重度窒息者，协助医生做气管插管、人工呼吸。鼻内插管给氧。流量2L/分，510个气泡秒，避免气胸发生。气管插管加压给氧。一般维持呼吸30次分，加压的压力不可过大，以防肺泡破裂。待新生儿皮肤逐渐转红，建立自主呼吸后拔出气管内插管，给予一般吸氧。 (3)改善循环：如经给氧后心率仍出于80次分，遵医嘱给予1：10000肾上腺素静脉或脐静脉注射，推药后立即加做胸外心脏按压。 (4)预防感染：遵医嘱给予抗生素。 (5)保暖：在整个抢救过程中必须注意保暖，应在3032的抢救床上进行抢救，维持肛温36.537。 7健康教育 (1)为产妇提供情感支持，刺激子宫收缩，预防产后出血。选择适宜的时间告之新生儿情况，抢救时避免大声喧哗，以免加重思想负担。 (2)窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补液维持营养(医学教育网整理)。 四、新生儿颅内出血的护理 新生儿颅内出血是新生儿期常见的一种严重的脑损伤性疾病。主要是因缺氧或产伤引起，早产儿发病率较高，预后较差。 1病因与发病机制 (1)缺氧：任何引起缺氧的原因均可导致颅内出血的发生，多见于未成熟儿。 (2)产伤：以足月儿多见。可因胎头过大、头盆不称、急产、高位产钳、胎头吸引器、臀牵引等，使胎头受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂。出血部位以硬脑膜下多见。 (3)其他：高渗液体快速输入、机械通气不当，血压波动过大，操作时对头部按压过重均可引起颅内出血。少数颅内出血者，是由原发性出血性疾病或脑血管畸形引起的。 2临床表现 与出血部位及出血量有关，一般生后12天出现。新生儿颅内出血特征表现为窒息、惊厥和抑制相继出现。根据出血部位的不同表现为：脑室周围-脑室内出血，常见于早产儿，2472小时出现症状；蛛网膜下腔出血，量小者可无症状，出血量大者，24小时出现，以惊厥为主；硬脑膜下出血，多见于产伤引起的颅内出血，以足月巨大儿多见，生后24小时可出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。 (1)意识改变：如易激惹、过度兴奋或嗜睡、昏迷等。 (2)眼征：如凝视、斜视、眼球震颤等。 (3)颅内压增高：如脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等。 (4)呼吸改变：如呼吸增快、减慢、不整、暂停等。 (5)肌张力：先高后低。 (6)瞳孔：不等大、对光反射减弱或消失。 (7)其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。 3辅助检查 B超和CT等检查有助于出血部位和范围。脑脊液检查急性期为均匀血性和皱缩细胞，蛋白含量明显增高，严重者出生24小时内脑脊液糖定量降低。 4治疗要点 (1)支持疗法。保持安静，减少搬动和刺激性操作。维持正常Pa02、PaC02、pH等。 (2)控制惊厥。首选苯巴比妥，还可选用地西泮（安定），水合氯醛等。 (3)降低颅内压。呋塞米静脉推注，中枢性呼吸衰竭者可用小剂量20%甘露醇。 (4)使用恢复脑细胞功能药物。 (5)止血及对症处理。 5护理问题 潜在并发症为颅内压增高。不能维持自主呼吸与颅内出血致颅内压增高压迫呼吸中枢有关。营养失调。低于机体需要量与摄入量减少和呕吐有关。焦虑与家长担心患儿预后有关。 6护理措施 (1)绝对保持安静，头肩抬高15o30o，保持病室温度1822，相对湿度50%60%，减少噪声。使患儿侧卧位或头偏向一侧。入院后3天内除臀部护理外免除一切清洁护理，护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，避免因烦躁加重缺氧和出血。静脉穿刺选用留置针，减少反复穿刺，避免头皮穿刺输液，以防止加重颅内出血。 (2)保证热量供给，不能进食者给予鼻饲，少量多餐，每日46次，保证患儿热量及营养物质的供给。记24小时出入量。 (3)监测生命体征，防止并发症。1530分钟巡视病房1次，每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压并记录并观察患儿神志、瞳孔的变化。出现脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失等症状，立即报告医生，并做好抢救准备。 (4)止血，按医嘱给予维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安洛血）等。 7健康教育 向家长讲解颅内出血的严重性和可能出现的后遗症。发现有后遗症时，尽早带患儿进行功能训练和智力开发，减轻脑损伤影响。 五、新生儿黄疸的护理 新生儿黄疸是胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤或其他器官黄染。分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。 1新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成相对较多，新生儿每日生成的胆红素为成年人的2倍多(新生儿8.8mg/kg，成年人3.8mg/kg)，主要属于未结合胆红素。肝功能不成熟，不能将未结合胆红素有效转变为结合胆红素，以至未结合胆红素潴留在血液中。肝对胆红素摄取能力差。肠壁吸收胆红素增加（肠肝循环）。 2新生儿黄疸的分类 (l)生理性黄疸：其特点一般情况良好。足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后35天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到34周。血清胆红素足月儿22mol/L(12.9mg/dl)，早产儿220mol/L(12.9mg/dl)早产儿257mol/L(15mg/dl)或每日上升85mol/L(5mg/dl)。黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周。黄疸退而复现。血清结合胆红素34mol/L(2mg/dl)。 3引起病理性黄疸的病因 (1)感染：新生儿肝炎，大多因病毒通过胎盘传给胎儿或产程中感染，以巨细胞包涵体病毒、乙型肝炎病毒为常见。新生儿败血症、尿路感染，由于细菌毒素加快红细胞破坏，损坏肝细胞，出现病理性黄疸。 (2)非感染：新生儿溶血症，ABO系统（最常见）和Rh系统（母亲O型，小儿Rh-最严重）血型不合最为常见。胆道闭锁，肝肠循环受阻，胆红素排泄障碍。胎粪延迟排出。母乳性黄疸。遗传性疾病，如红细胞-6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺陷、遗传性球形红细胞增多症等。药物性黄疸，如维生素K3、维生素K4、樟脑丸等。其他，如低血糖、缺氧、酸中毒等均可导致病理性黄疸。 4治疗要点 积极治疗原发病，降低血清胆红素，保护肝，降低游离胆红素，预防胆红素脑病，纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。如有感染应积极控制感染。 5护理问题 潜在并发症为胆红素脑病，与血清胆红素增高、通过血脑屏障有关。知识缺乏（家长）与缺乏对黄疸的认识有关。 6护理措施 (1)密切观察病情变化：生理性黄疸应密切观察黄疸变化，根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，当血清胆红素342mol/L(20mg/dl)时，易发生胆红素脑病。观察生命体征。体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生。观察排泄情况。大、小便的次数、量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予灌肠处理。 (2)保暖：低体温影响胆红素与白蛋白的结合。 (3)尽早喂养刺激肠道蠕动，促进胎粪排出。同时，有利于肠道建立正常菌群，减少胆红素的肝肠循环，减轻肝负担。 (4)处理感染灶：观察皮肤有无破损及感染灶，脐部如有脓性分泌物，可用3%过氧化氢清洗局部后，涂以2%碘酊，保持脐部清洁、干燥。 (5)实施光照疗法：对病理性黄疸患儿，蓝光照射疗法可降低血清胆红素。对严重溶血患儿应采取换血疗法。 7健康教育 (1)既往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇，应讲解产前检查和胎儿宫内治疗的重要性，防止新生儿出生时溶血症的发生。 (2)胆红素脑病后遗症，应给予康复治疗和护理指导。母乳性黄疸的患儿，暂停母乳喂养l4天，或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。 (3)红细胞G-6-PD缺陷者，须忌食蚕豆及其制品。 (4)患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。 六、新生儿寒冷损伤综合征的护理 新生儿寒冷损伤综合征，又称为新生儿硬肿症，是新生儿期由于寒冷和（或）多种疾病所致，以低体温和皮肤硬肿为主要临床表现，重症并发多器官功能衰竭。以未成熟儿发病率高。 1病因与发病机制 与寒冷、呈产、感染、缺氧等有关。新生儿体温调节中枢不成熟；体表面积相对较大，皮肤薄；血管丰富，易散热；早产儿棕色脂肪储存不足，且在缺氧、酸中毒及感染时棕色脂肪产热不足；加之寒冷时无寒战产热反应，故容易出现体温下降。新生儿皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量多，熔点较高，体温降低时易凝固。低体温和皮肤硬肿使皮肤血管痉挛收缩，血流缓慢凝滞，造成组织缺氧、代谢性酸中毒和微循环障碍，引起弥散性血管内凝血和全身多器官损伤，甚至多器官功能衰竭。 2临床表现 多发生寒冷季节或重症感染，常在生后1周内发病，早产