创伤初期救治课件

严重创伤的紧急救治 多发伤 严重创伤是众所关注的社会问题 是危害人们生命健康的三大杀手之一 创伤 肿瘤 心脑血管疾病 多发伤不是几种简单外伤的相加 而是一种对全身影响大 病理生理变化十分显著的 直接威胁生命的损伤 多发伤定义 大多认为是指在同一外力作用下 机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤 其中之一是致命性的 多发伤的诊断标准 1 颅脑创伤颅内血肿 脑挫裂伤 颅底骨折者 易出现颅内高压 脑疝 脑干功能衰竭 呼吸心跳停止 2 颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血 易出现失血性休克 气道堵塞 窒息 3 颈部创伤颈部创伤并大血管损伤 创伤性血肿 颈椎骨折 易出现失血性休克 血肿压迫气道窒息 损伤颈髓高位截瘫 4 胸部创伤多发性肋骨骨折 血气胸 肺挫伤 纵隔气肿 心脏大血管伤 气管损伤 膈肌破裂 连枷胸或心包填塞 易出现呼吸功能障碍 低氧血症 心脏损伤 心肌供血供氧受限 乏氧代谢 PH 心肌收缩力 传导阻滞 心律失常 心功能 心力衰竭 心源性休克或心跳停止 15 腹部创伤腹腔内出血 内脏损伤 易出现肝 胆 肠破裂 腹膜炎 感染性休克 微循环障碍 MODS 肝 脾 肾破裂 失血性休克 微循环障碍 心博停止 26 骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克 37 泌尿生殖系统创伤肾脏损伤 膀胱破裂 子宫破裂 尿道断裂 阴道撕裂伤 易出现失血性休克 肾功能衰竭 感染 1 8 脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤 易出现截瘫 2 9 肢体创伤四肢开放性骨折 四肢长骨干骨折 四肢大血管伤 易出现失血性休克 脂肪栓塞等 3 10 软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征 易出现失血性休克 脓毒症 严重感染性休克 肾功能衰竭 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤 至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准 因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS ISS计分法 创伤严重程度的AIS ISS计分 16分 现代创伤的特点 伤因复杂 伤情重 范围广 休克多 变化快 难处理 易漏诊 致残率 死亡率高 伤情重范围广 可同时伤及头 颈 胸 腹 四肢 脊髓一个或多个部位 可同时存在开放性和闭合性的多种类型 若合并有颅脑 胸部 腹部伤时 伤情可明显加重 且90 有低氧血症 伤因复杂 直接的 枪弹 弹片伤 穿透效应 撕裂 离断 击穿 震荡效应 比原发伤伤道大数倍至数十倍 爆炸效应 爆震伤 烧伤 切割伤 刺伤 撞击伤 冲击伤 射线伤等 间接的 挤压伤 坠落伤 砸伤 休克多变化快 休克约占71 2 84 9 疼痛刺激 大出血 心泵衰竭均可致休克 难处理易漏诊 伤情错综复杂 涉及多器官多部位 观察和待诊时间有限 现场救治条件简陋 伤者多有休克 躁动 昏迷 不能准确表达 客观上有些创伤 早期症状不明显 以后才逐渐表现出特征性症状 救护人员专业性所限 对其它学科的知识不熟悉 使诊疗十分困难 误诊率可达12 50 尤其三腔 颅腔 胸腔 腹腔 漏诊 误诊常可引起致命性后果 致残率高死亡率高 死亡常有三个高峰 早期数分钟内多因颅脑伤 心脏和大血管伤 高位脊髓伤 数分钟至数小时 多因窒息 休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 晚期常因合并SIRS 严重感染 MODS等并发症而致残或死亡 伤情判定 虽然伤情复杂 症状体征常被掩盖 时间紧迫 条件简陋 但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入 对其规律性的东西的深刻了解 一般说来 根据简单的物理检查 80 的伤员是可以初步明确诊断的 治疗上应需遵循十六个字原则 突出重点 全面意识 动态观察 诊治并重 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则 属于紧急处理的 解除窒息 疏通气道 制止大出血 解除心包填塞 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 解除过高的颅内压 在急救中心 急症科 需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有 1 疑有胸内大出血导致休克的多发伤 2 疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者 3 疑有胸椎骨折的心脏停博者 胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损 开胸复苏的优点 易明确诊断 清除血肿 有效止血 挤压充分 心排增加 属于优先处理的 腹部脏器伤 上有止血带的血管伤 严重挤压伤 开放性骨折 关节伤和严重软组织开放伤 合并休克伤员 现场初步判定伤情程度的四个指标 脉搏 120次 分或30次 分或 10次 分 意识不清者应列入危重伤员 优先抢救 血压 80mmHg 现场抢救的重点对象 伤情很严重 经过努力有希望抢救回来的伤员 如重度休克的多发伤 生命体征尚平稳的严重脑外伤 四肢和胸腹部的开放伤 创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等 对伴有心跳停止的多发伤现场CPR 最简便易行是标准胸外按压法 但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法 前者心排出量占停前的22 后者为55 长期生存率前者为14 后者为28 58 故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心 把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法 尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压 并可同时处理可能的心肺大血管损伤 对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象 因为现场人力物力条件十分有限 精力过度分散 人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救 会造成重点不突出 没希望的没希望 有希望的也没了希望 的难堪局面 应理性思维 统揽全局 突出重点 才能提高救治率 最简单测试收缩血压的方法 能触及颈A者 能触及股A者 能触及挠A者 血压为60mmHg 血压为70mmHg 血压为80mmHg 全面意识 就是当发现一处明显损伤后 切不可就此一点而作定性诊断 而要全面地各系统地查诊 当一器官伤难以解释全身严重程度时 必须警惕其它部位或器官伤存在的可能 十个注意 颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤 下胸部肋骨骨折要注意肝 脾破裂 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤 心包填塞 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤 骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系 肛门直肠损伤 股骨干骨折有无同侧髋关节脱位 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤 间隙综合征和挤压综合征 动态观察 就是要用动态的观念 全过程的对比地去进行观察 诊治并重 改变平时诊疗关系 由诊断 治疗 变为抢救 诊断 治疗 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行 决不能因诊断而延误抢救时机 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查 做特殊检查的必备条件 危及生命的原因暂时得到控制 伤情相对稳定 搬动不会加剧伤情恶化 检查对诊治又很有必要 即具有必要性和可行性 如 CT对颅脑伤 MRI对脊髓伤 X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外 伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻 属危重抢救阶段 被称之为抢救的 黄金时间 必须把主要精力 复苏措施投入在抢救上 切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上 若伤情虽不稳定 但辅助检查对诊疗特别有意义 可创造条件立即做 不要耽搁 如气管插管 人工呼吸做头颅螺旋CT 但应做好意外抢救准备 并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性 重点观察和检查 颅脑伤 血压 脉搏 呼吸 意识 瞳孔 反射 肢体运动 脑膜刺激症 格拉斯哥 GCS 昏迷计分法 是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法 已为世界许多国家所采用 GCS分级是以睁眼 语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度 共计15分 总分13 15分为轻度脑损伤 9 12分为中度脑损伤 3 8分为重度脑损伤 Gennarall又将3 5分者列为特重度 GCS昏迷计分标准 项目计分睁眼反应式自动随意4遵嘱完成3疼痛刺激2根本不能1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1运动反应可遵嘱运动肢体6对疼痛有目的运动5疼痛回缩肢体4疼痛屈曲反应 去皮层状态 3疼痛过伸反应 去脑强直状态 2疼痛刺激无反应1 胸部伤 气道通畅 反常呼吸 血气胸 皮下气肿 张力性气胸 颈静脉怒张 重点观察和检查 腹部 凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤 都有手术探查指征 尤其弹道伤必须探查 刀刺伤即使不探查也必须严密观察 不断前后对比 做好探查准备 闭合性损伤最难诊断 除物理检查外 可做B超 CT X光 腹穿 灌洗等辅助检查 确诊率达90 勿忘肛门指诊 如有破损 血迹 压痛等有助直肠损伤的诊断 四肢骨折及大血管损伤 长骨干骨折多有疼痛 肿胀 功能障碍 畸形等典型体征 大动脉损伤时 远端肢体冰凉 色泽苍白 脉搏消失 静脉损伤或闭塞时 远侧肢体肿胀 瘀血 色泽乌黑 CRASHPLAN检查常规 C cardiac 心脏 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱脊髓 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 特殊检查 X线检查 对颅脑骨折 血气胸 心包填塞 气腹等诊断有帮助 特殊检查 B超 对诊断胸腹腔积气积液 含心包积液 及肝 脾 肾的形态变化有意义 特殊检查 CT MRI 对颅脑伤 脊髓伤 肝 脾 胰伤等的判定有帮助 特殊检查 血管造影 对明确腹内实质性脏器伤有诊断价值 特殊检查 战时 灾害伤与平日不同 人力 物力等条件所限 难以做到伤后周密监测 所以只要有明确手术指征 就没有必要再作更多的特殊检查 浪费时间 耽误病情 容易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人 不能准确表达伤情 老年人 反应迟钝 体征 伤情严重度与表述不符 合并有内脏损伤的多发伤 病灶深在隐蔽 有的症状延迟出现 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征 挤压伤后的急性肾功能衰竭 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征 颅脑伤后的脑疝 心脏外伤后的心包填塞 救治 急救 抓住致命性的损伤 争分夺秒予以处理 影响救治成功的因素有 1 受伤的部位及严重程度 伤情越重 成功率越低 特别是有 三腔 脏器严重损伤者 伤后出现心跳停止者 再复苏成功率低 多个脏器或系统同时受累者 2 抢救措施实施早晚 越早措施越完善成功率越大 远离急救中心 长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗 常影响预后和疗效 3 心脏停跳的时间越长 效果越差 标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量 随停跳时间的延长而减少 停止2min 标准的CPR后 脑血流量占正常者的50 3min为17 21 6min仅7 9min为O 机理 心跳停止 无血流或血液滞留 缺氧 血管麻痹 通透性 血浆外渗 血容量 血液粘滞度 MAP 心排量 脑供血 另外 缺氧缺血 脑细胞水肿 脑血管通透性 血浆外渗 脑肿胀 颅内压 而脑灌注压 MAP 颅内压 结果使脑灌注 当脑血流量 至50 时 即可昏迷 降至20 时 仅能维持脑活性的细胞占10 20 所以心博停止后脑复苏的临界时限为3 5min 超过5min的 鲜有完全清醒脑功能完全恢复的 建立和保证三个通道的畅通 气道建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节 如果存在以下情况 SaO2仍不能上升时 则应行气管插管或气管切开 大量呕吐物 血块 痰液阻塞气道 不稳定性下颔骨骨折 破伤风牙关紧闭阻塞气道 老年人舌后坠 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射 深昏迷 气管置管常见的问题 置管太晚 拔管太早 选管大小失当 置管动作粗糙 误入食道 固定不牢 深浅失度 湿化不够 气道干燥 吸痰不均 痰栓堵管 尿道 可排泄代谢产物 监测肾血管灌注 肾功能 了解抗休克的效果 伤情严重时应留置尿管 输液通道 是补液扩容抗休克的必备通道 是药物血液和营养制品的供给线 外周静脉穿刺方便快捷 但不能长期保留 易脱出 易并发静脉炎 深V置管 可保证液体快速注入和长时间留置 输入高浓度有刺激药液 不会发生静脉炎 但置管技巧要求高 无菌护理要求高 锁骨下静脉置管有发生气胸之虑 对管道的护理要求是六个字 牢固 通畅 清洁 救治 治疗 围绕两个重点 抓好三个环节 坚持一个中心 一个中心 以纠正组织氧供 改善微循环灌注为中心 实质就是彻底抗休克复苏问题 创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一 因其严重度和部位而异 严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70 伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80 严重骨盆骨折为35 严重四肢伤为35 严重多发伤为50 70 一种简单判定休克的方法 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 正常人30 50 0为休克临界点 负数为休克 0 30为轻度休克 30 50为中度休克 50为重度休克 一个中心 抗休克方法 除了通畅气道 充分供氧 病灶清除外 快速补液扩容是其主要方法 理由 严重创伤因其创面大 部位多 范围广 脏器破坏严重 血管断裂 创面外渗 血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象 血容量明显不足 所以及时快速补液就显得格外重要 补液速度调节公式 一 V R B 补液速度 调节值 定值定值B 100ml h 调节值R根据休克指数S的变化来确定 S 脉率 次 分 收缩压 mmHg 当0 5 S 1时 R 10Sml h 当S 1 丢失血容量约占1 3 即1000 1500ml R 100Sml h 补液速度调节公式 二 当S 2时 丢失血容量约占1 2 即2500ml左右 R 200Sml h 当血压为零时 S定值为4 R 200S2ml h 休克指数由小变大 示休克加重 反之 示休克好转 方法 将测得的休克指数换成相应的调节值 代入公式即可 抗休克中几个容易受困惑的问题 认识不清 一 严重创伤中造成病人有不同程度的休克 主要是低血容量性 创伤早期由于机体调节代偿 体征可不明显 但隐性休克确实存在 随着失血 失液的渐增 代偿功能的失衡 休克状态才被认定 补液速度不够 二 入不敷出 供不应求 因为休克时小动脉和容量血管扩大动静脉短路开放 血流在微循环大量瘀积 毛细血管和细胞膜通透性增加 体液重新分布使有效循环量锐减 补液的要点 突出两个字 快 在15 30分钟内注入1000 2000ml平衡液 足 即输入总量为估计总量的3倍 因为输入液体中2 3没有参加到有效循环中 所以要想纠正休克 输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量 改变 丢什么 补什么 丢多少 补多少 为 需什么 补什么 要多少 补多少 但是也不能无限度补液 否则会造成血液严重稀释 不利于氧的携带和输送 以血红蛋白最低不低于30g L 3g dl 为底线 补液成分欠妥 三 输入要晶胶兼顾 大量晶体有助于迅速扩容 改善微循环 胶体有助于提高胶体渗透压 吸收组织里水份到血管 维持血压 两者比例为2 3 1 禁用5 10 的葡萄糖 因为应激反应使血糖升高 胰岛素分泌抑制 同时抗利尿激素大量分泌 使水回收 容易发生低渗综合征和脑水肿 补液种类 林格氏液 右旋糖酐 706代血浆或平衡液等 补硷不宜过量 四 纠正宁硷勿酸的观点 宜略酸勿硷 因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2 CO2进入脑血管 扩张血管 颅内压 脑灌注压 不利于脑复苏 其二 NaHCO3释放的Na 向脑细胞内转移 脑组织渗透压 加重脑水肿 其三 过量应用 PH 氧离曲线左移 氧合血红蛋白分离减少 不利于氧的释放 两个重点 原发伤的早期处理 合理充分的氧供 原发伤的早期处理 一 这是综合治疗中极重要的措施 是治 本 之举 及时控制出血 减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础 及时正确的手术是救治成功的关键 有时只有手术 才能最根本解决问题 扭转休克的恶性循环 原发伤的早期处理 二 如严重颅脑伤的及时手术减压 血肿清除 腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除 气胸和血肿的充分引流 粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等 必要时可边抗休克边手术 腹部手术探查指征 有空脏器破裂的依据 腹穿有胆汁 胃肠内容物 混浊液体 有实质性脏器 肝 脾等 损伤的依据 经观察仍有继续出血的表现 胸腹引流管中出血量 300ml h 且无减少的趋势 只有靠不断输液输血才能维持血压者 有弥漫性腹膜炎的表现 膈下有游离气体 注意心泵功能的监测 有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在 后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显 要继续监测CVP MAP及心电图 查明原因 多发伤的手术处理原则 多发伤的手术处理原则救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 如大出血不论解剖部位如何 只有立即止血才是复苏的关键 胸部伤的心 大血管伤 只有立即开胸 才能挽救生命 但胸部伤的85 仅做穿刺引流即可获得满意效果 探查中原发病因被解除或被控制 但生命体征仍不稳定 应寻求其它隐蔽原因 如腹膜后血肿 胸腹联合伤等 充分的氧供 无论何种原因的缺氧 归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢 导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变 释放多种炎性介质 引起内环境的严重紊乱和MODS的发生 一定要保持呼吸道的通畅 充分供氧 确保SaO2 90 以上 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧 则应果断行气管插管或气管切开 机械通气 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官 由于肺本身的创伤 输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响 使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一 而肺功能的异常又直接影响到氧供 特别是合并有严重胸外伤的多发伤 如多根肋骨骨折 连枷胸 血气胸 肺挫伤 肺内出血 支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿 应果断行呼吸机支持 注意以容量控制为好 潮气量12 15ml kg 通气频率12 14次 min 呼 吸 1 2 吸入氧浓度45 通气模式IMV PeeP 8cmH2O 过高不利于V回流 也不利于脑灌注 氧输送公式 根据DO2 1 34 Hb CO SaO2 氧输送 1 34 血色素 心排出量 动脉血氧饱和度 可在提高Hb CO SaO2上下功夫 如通过有效止血和输血纠正贫血 通过保持良好的输液通道 及时扩容补液 应用正性肌力药增强心肌收缩力 应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量 CO与增强心肌收缩力 提高前负荷 降低后负荷有关 通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2 三个环节 各脏器功能的监测和支持 营养支持 预防感染 各脏器功能的监测和支持 一 大量的资料表明 严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应 而是成倍增加的几何效应 人是一个有机整体 脏器间联系密切 互相影响制约 同时通过炎性介质的启动 可触发和影响诸多远隔脏器的功能 所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控 各脏器功能的监测和支持 二 维护重要脏器功能 减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证 肾 因严重创伤 低血压休克 引起肾缺血低灌注 可以出现急性肾衰 但是 也有由于不能及时补液扩容改善肾血流 而是一味的使用升压药 多巴胺类 结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛 从而加重了肾缺血 出现了因治疗不当的医源性肾损害 这是应当引起我们警惕和避免的 各脏器功能的监测和支持 三 脑 有脑损伤病人应保持有效的脑灌注 根据灌注压 平均动脉压 颅内压 一是要降低颅内压 脱水利尿 二是要维持合适的动脉压 血压过低 影响灌注 血压过高 易引起再出血 也加重了心脏负担 具体多高为宜 根据伤者年龄 平常血压和伤情严重度而定 早期可应用甲基强的松龙10 30mg kg d 亚低温33 34 冬眠疗法可降低氧耗 应用地塞米松20 40mg d 营养支持 一 这是多发伤中后期治疗的重点 有研究表明 胃肠血供非常脆弱 休克时 其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重 复苏后 即使血压 脉搏 尿量甚至血流动力学等指标恢复正常 其胃肠道