儿童喘息性疾病及雾化治疗（哈尔滨）课件

儿童喘息性疾病及雾化吸入治疗 吉林大学白求恩第一医院成焕吉 与同龄儿童相比 个子矮小 经常发生病毒或细菌性感染且伴有哮喘病史的孩子 您首先想到的是什么 静脉使用激素对孩子的生长发育有不良影响 从病例说起 男孩年龄2 5岁8个月时患一次毛细支气管炎后 经常易感冒咳嗽 近半年来 每次感冒咳嗽均会出现气喘 但不发热 每次都要去医院静脉用药4 5天才会改善 3天前再次发作来本院诊治 当时患儿喘息明显 两肺听诊满布哮鸣音 即给予普米克令舒1mg 支气管扩张剂雾化吸入 15分钟后气喘明显改善 两肺哮鸣音减少 建议应用该剂量雾化吸入 每天2次 共3天 再来复诊 补充病史 患儿曾患湿疹 其父母均有过敏性鼻炎 第3天 家长准时复诊 见患儿活泼好动 安静时两肺听诊已无哮鸣音 但活动度较大是仍可感到轻微的气喘 家长问以后怎么办 可以给的建议 普米克气雾剂长期吸入家长答 曾用过3 4个月 但还在发病 口服顺尔宁家长答 一直在口服 继续应用雾化吸入维持治疗 设定雾化治疗方案 普米克令舒1mgBID 4天支气管扩张剂按需 普米克令舒0 5mgBID 4周维持治疗4周后随访 家长诉 病情比以前好很多 虽然有时还会有点感冒咳嗽 但很轻微 没有再喘 大运动量活动后也不大喘了 愿意继续雾化治疗 普米克令舒0 5mgBID继续维持治疗3 5个月 此后每4周随访一次 每3个月左右减25 50 最后用0 25mgQD维持一年以上 试停药 男 7岁 因反复咳嗽2个月来院就诊 咳嗽以清晨 晚上为著 运动后加重 时有流涕 打喷嚏 幼时有湿疹史 间断应用青霉素及头孢类抗生素治疗无效 肺功能正常 来院后考虑为咳嗽变异性哮喘 给予普米克令舒0 5mgBID吸入 按需应用支气管扩张剂 2周后复诊 复诊时咳嗽症状明显减轻 确诊为咳嗽变异性哮喘 继续按原量吸入普米克令舒5周 然后根据患儿及家长的意愿 或吸令舒 或吸普米克气雾剂加罐 按指南用药 已治疗一年 一直不咳 女 3岁 因发热 咳嗽2天 伴声音嘶哑不能出声入院 既往有喉炎病史 查体 咽充血 双肺呼吸音粗糙 闻及吸气性喉鸣 轻度三凹征 血常规正常 诊断为急性感染性喉炎 治疗 静点头孢呋辛加抗病毒药 加用地塞米松 同时用普米克令舒1mgBID雾化吸入 患儿病情很快稳定 第二天开始出声 热退 三凹征消失 声音嘶哑逐渐好转 咳嗽减轻消失 第五天临床治愈出院 儿童喘息性疾病异质性 儿童哮喘的自然发展史儿童喘息性疾病的异质性婴幼儿时期的多种因素尤其是过敏因素如何影响儿童哮喘的预后如何及时识别那些最需要及早和坚持长期吸入糖皮质激素的病人 儿童喘息性疾病表型和自然发展史 婴幼儿暂时性喘息在3岁前有一次以上的喘息 到3岁后就无喘息症状 生后第一年 第二年 和第三年表现喘息的患儿中分别有80 以上 60 和30 40 属于这种类型 与出生时的肺功能低下 母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻有关 非过敏性持续性喘息部分患儿在生命早期发生下呼吸道感染后 其喘息症状可持续到3岁以上 其中40 为非过敏性喘息 与早期RSV下呼吸道感染有关 在6 11岁时的肺功能下降 可被支气管扩张剂完全逆转 与控制气道张力的某些机制的异常 这些异常常可随着年龄的增长而减弱 过敏性喘息即真正意义上的哮喘 早发性喘息症状开始于3岁以前晚发性喘息症状发生于3岁以后早发性肺功能下降明显 总IgE滴度明显升高 各种表型的儿童喘息的防治策略 病毒感染对哮喘的形成 喘息症状的诱发及在某些情况下对哮喘的预防都有一定作用 某些患儿仅间隙性地在病毒感染时出现喘息 并随着年龄的增长症状逐渐缓解 喘息症状更为持续 和病毒感染的相关程度相对不高 症状常持续到成年以后的病人往往表现有更多的过敏证据 有更严重的特应性体质的表现 气道慢性炎症更为严重 更容易发生气道重塑和肺功能损害 病毒感染诱发的间隙发作儿童喘息长期吸入糖皮质激素可在一定程度上减轻喘息的发作重点是在病毒感染时的及时抗病毒措施和短期的强化激素抗炎治疗国外甚至强调对反复病毒感染后间隙发作喘息患儿在上感症状时即口服强的松 可降低急诊率和住院率 已有研究证明对病毒感染后易发喘息的患儿及早使用孟鲁斯特可以有效的预防和减轻喘息症状 对一些特应性表现明显喘息症状持续的病人则更应强调及早并坚持长期使用吸入性糖皮质激素 防止肺功能的损害 哮喘预测指数 主要危险因素包括 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 次要危险因素包括 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 哮喘预测指数 在过去1年喘息 4次 具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 如哮喘预测指数阳性 建议按哮喘规范治疗 选择吸入治疗的理由 儿童喘息性疾病局部呼吸道病变为主吸入治疗直接作用于呼吸道靶器官 快速起效 全身副作用小权威指南推荐使用吸入激素治疗儿童喘息性疾病急性发作吸入治疗能快速缓解症状 安全性良好 使用方便对科室的经济效益好 儿童喘息性疾病可被视为局部呼吸道病变为主 病理生理 由感染 环境等因素引起的气道高反应性 平滑肌功能障碍以及炎症介质的释放导致支气管收缩 出现喘息 咳嗽等一系列临床症状因此 儿童喘息性疾病可被视为局部呼吸道病变为主的全身性疾病 针对局部呼吸道病变使用吸入治疗 能在最短的时间缓解症状 吸入治疗的分类 临床上常用的吸入方法有三种 压力定量气雾剂 对操作技术要求较高干粉吸入 对吸气气流有要求 不适合婴幼儿使用雾化吸入 对吸入气流无要求 不需要患者太多配合 适用于任何年龄的患者 疗效确切 雾化吸入糖皮质激素比静脉用糖皮质激素更具优势 药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小 婴儿和幼童的呼吸波形 Nikander 1997 50 0 50 30 0 30 30 0 40 Time seconds 12years 2years 20months crying sobbing Flow l min 儿童雾化吸入率 吸入用类固醇混悬液容器100 容器中的残留 残留在吸入器或接口部分 吸入器全喷雾量47 从吸入器排气口排出到空气中23 排出到漱口液中0 6 小儿肺部沉积4 沉积到口腔咽喉部进入消化管道19 进入血液循环6 ArchDisChild80 241 247 1999 成人肺部沉积14 雾化吸入糖皮质激素 ICS 在喘息发作中的地位 GINA推荐 治疗喘息发作的一线用药适用于所有年龄儿童急性期推荐使用大剂量联合支气管扩张剂 GINAreport2008 大剂量吸入糖皮质激素 ICS 对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助 选用雾化吸入布地奈德悬液1mg 次 每6 8小时用1次 陈育智等 儿童支气管哮喘防治常规 试行 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 吸入糖皮质激素 ICS 在喘息发作中的地位 中国儿童支气管哮喘诊治指南推荐 经典机制 基因机制 genomicmechanism 胞内受体 intracellularglucocorticoidreceptor iGR 需要数日或周起效 可持续控制气道炎症非经典机制 非基因机制 non genomicme chanism 膜受体 membraneglucocorticoidreceptor mGR 介导的特异性作用快速起效 可在短时间内控制急性喘息 咳嗽和呼吸困难等症状 ICS快速起效的分子生物学机制 非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理 SongIH ButtgereitF Non genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments MolCellEndocrinol 20a06 246 1 2 142 6MendesES PereiraA DantalI etal Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids EurRespirJ 2003 21 6 989 93 吸入激素与 2受体激动剂互补的作用机制 症状 加重或恶化 吸入激素 AdaptedfromBousquetetal AmJRespirCritCareMed 2000 161 1720 1745 平滑肌功能障碍 气道炎症 炎症细胞的渗出 活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚 支气管狭窄气道高反应性过度增生 增大炎症介质释放 2受体激动剂 2受体激动剂 吸入激素 足量雾化吸入布地奈德快速有效控制急性喘息 SinghiSD KumarL etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr 1999 88 8 835 40 结果显示 雾化普米克 令舒 0 8mg 三剂 雾化治疗后1小时即能有效改善患者肺指数 呼吸窘迫评分 作用明显优于全身激素组 雾化吸入普米克 令舒 雾化吸入 2受体激动剂口服强的松龙 雾化吸 2受体激动剂 喘息 日间咳嗽 夜间咳嗽 自基线水平改善百分比 VolovitzB etal JAllergyClinImmunol 1998 101 464 9 高剂量雾化吸入布地奈德有效控制婴幼儿复发性喘息 与低剂量相比 高剂量 1mg bid 每两天减量25 使用1周 雾化吸入布地奈德有效控制复发性喘息患儿症状 高剂量 1mgbid 每2天减量25 用药1周 低剂量 0 25mgbid 用药1周 与基线比较 雾化吸入布地奈德组 0 5mgqid第1天 使用20分钟后 临床评分显著下降 而静脉用强的松组使用3小时20分钟后下降 P 0 005 SilvaML FerrariGF Budesonideversusprednisoneinacutewheezing randomizeddouble blindedcontrolledplacebostudy 2008 4594 雾化吸入布地奈德更快改善儿童急性喘息症状 大剂量短期使用普米克 令舒 对皮质醇功能和骨代谢无影响 WilsonAM etal Chest1998 114 4 1022 1027 5004003002001000 早晨8时皮质醇浓度 nmol L 强的松龙5mg10mg20mg强的松龙5mg10mg20mg 皮质激素剂量 mg 天 普米克 令舒 1mg2mg4mg普米克 令舒 1mg2mg4mg 皮质激素剂量 mg 天 安慰剂 血清骨钙素浓度 nmol L 安慰剂 0 60 50 40 3 P 0 05 P 0 0001 结果显示 强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用 而普米克 令舒 则不明显 且普米克 令舒 4mg 天时也具有良好的耐受性 吸入糖皮质激素治疗婴幼儿喘息安全性良好 安全性是选择何种策略治疗婴幼儿喘息的一个重要考虑因素吸入糖皮质激素有较高的糖皮质激素受体结合力 局部抗炎作用强吸入糖皮质激素在肺内沉积率高 且停留时间长 使用量小吸入糖皮质激素较强的肝脏首过代谢 90 即使经吞咽吸收也可迅速被灭活 故全身作用极小 因此全身性不良事件和局部不良反应的发生率很低 彭东红 黄英 陈坤华等 雾化吸入布地耐德混悬液治疗婴幼儿轻中度喘息性疾病的疗效 实用临床儿科杂志 2008 23 4 304 306 吸入糖皮质激素治疗婴幼儿喘息安全性良好 续 临床研究证明 吸入糖皮质激素对下丘脑 垂体一肾上腺轴 HPAA 无明显抑制作用 不影响患儿的代谢及长期的生长速度布地耐德混悬液是至今为止唯一被美国食品药品监督局 FDA 批准可作为孕期B类用药和5岁以下小儿的吸人激素 具有很好的安全性雾化吸入治疗可减少因治疗全身用药引起的不良反应的费用 WilliamEB PaulYQ KathrynB etal SafetyofBudesonideInhalationSuspensionininfanfsagedsixtotwelvemonthswithmildtomoderatepersistentasthmaorrecrrentwheeze ThejournalofPediatric 2005 91 95 彭东红 黄英 陈坤华等 雾化吸入布地耐德混悬液治疗婴幼儿轻中度喘息性疾病的疗效 实用临床儿科杂志 2008 23 4 304 306 比较静脉治疗和吸入治疗的副作用和使用方法 治疗失败率 再住院率 各组的治疗失败率 各组的再住院率 与强的松组和安慰剂组相比 布地奈德雾化吸入可显著降低治疗失败率和再住院率 Sil