胶体预冲联合甲氧明静脉预注对全麻诱导后低血压临床疗效的研究课件

华中科技大学同济医学院附属协和医院 胶体预冲联合甲氧明静脉预注对全麻诱导后低血压临床疗效的研究 研究背景 全麻诱导期 诱导期是整个麻醉过程中最易发生低血压的时段ReichDL等发现 患者易于诱导后0 10min发生严重的低血压 且在诱导后5 10min发生率更高 AnesthAnalg 2005 101 3 622 28 术中低血压危害 可延长患者在恢复室的停留时间 增加死亡率与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切可致患者围术期中风几率增加 AnesthAnalg 2005 101 3 622 28AnesthAnalg 1995 80 1223 32Anaesthesist 2004 53 341 6 是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素之一影响肝脏 肾脏移植后的预后是患者术后一年生存率的独立影响因素 Anesthesiology 2006 105 1087 97Transplant2006 20 762 8Anesthesiology2009 111 1217 26 思考 如何降低诱导期低血压发生率 联合方法 目前最为有效的方法Preventionofhypotensionusingacombinationtechnique suchascolloidloadingwithprophylacticvasopressors maybemoreappropriatethansingleinterventions Anesthesiology 2005 103 744 50 本研究采用静脉胶体预冲联合甲氧明预注预防诱导期低血压 甲氧明 作用于周围血管的 1肾上腺素受体 迅速引起血管收缩反射性引起心率减慢 起效快 作用时间持久 研究目的 评价胶体预冲联合静脉预注甲氧明对全麻诱导后低血压防治的有效性及安全性 研究对象及设计 200例择期全麻手术患者前瞻性 单中心 随机化 双盲 对照性研究 入选标准 ASAI II级拟实施择期手术年龄18 65岁术前基线血压收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHgBMI在20 25全麻非心脏手术患者签署知情同意书 依从性好 排除标准 已知对盐酸甲氧明 麻黄碱过敏者 危重病人有生命危险者 ASA 3级 患有严重的心血管疾患 NYHA心功能分级 3级 近6个月有脑血管意外 心梗 恶性心律失常 冠心病患者 严重瓣膜病患者 严重的全身性慢性疾病 如甲亢 慢阻肺 糖尿病 未经良好控制者 肝肾功能严重受损 Tbil 1 5ULN ALT或AST 2ULN Cr 1ULN 有严重的电解质紊乱 中重度贫血患者 Hb 90g L 基础心率 60次 分钟的心动过缓者 继发高血压 插管时间超过60秒以上者的困难气道 孕妇和哺乳期妇女 近3个月参加过其它临床药物试验的患者 研究方法 所有患者诱导前静脉输注万汶6ml kg 30min 记录基础血压A组 静脉预注组 100例丙泊酚 甲氧明0 03mg kg 充分混合 B组 空白对照组 100例丙泊酚 生理盐水 观察指标 麻醉诱导后即刻及诱导后1 2 3 4 5 6 7 8 9 10min的收缩压 舒张压 平均动脉压 心率 BIS值在第3min记录完成后行气管插管并在60秒内完成 统计指标 有效性指标 血流动力学稳定程度低血压发生率 MAP减少 20 或MAP 55mmHg或收缩压 80mmHg 安全性指标 高血压发生率 MAP增加 20 或SBP 180mmHg 或DBP 110mmHg 心动过缓发生率 HR 50次 分 研究结果 一般资料比较 n 100 血流动力学变化 不良反应 两组相比 差异具有统计学意义 P 0 05 不良事件同各种因素关系 结论 胶体预冲联合甲氧明预注同单独使用胶体相比其血流动力学更加稳定 且能够很好的预防诱导期低血压的发生年龄 45y及高血压病史是患者诱导期低血压的影响因素应用甲氧明时切勿忽视其反射性心动过缓的发生 ThankYou 低血压发生率 有回顾性研究对4096例择期全麻的患者调查 发现9 的患者于诱导后0 10min发生严重的低血压 且在诱导后5 10min发生率更高 MAP减少大于40 或MAP 70mmHg Anesthesia Analgesia 2005 101 03 622 628另有调查发现 术中低血压的发生率可达38 2 而有高血压病史的患者其低血压发生率为46 6 收缩压 80mmHg 持续一分钟以上 Anesthesiology2009 111 1217 26Dhungana Y等研究发现 用丙泊酚诱导全麻时 未经术前快速扩容及升压药处理的组 其诱导期低血压的发生率高达67 5 P 0 01NepalMedicalCollegeJournal 2008Mar 10 1 16 9 低血压标准不同 IOH的发生率不同 影响因素 Statisticallysignificantmultivariatepredictorsofhypotension0 10minafteranestheticinductionincluded ASAIII V baselineMAP 70mmHg age 50yr theuseofpropofolforinductionofanesthesia andincreasinginductiondosageoffentanyl Anesthesia Analgesia 2005 101 03 622 628 高血压患者 围手术期高血压患者进行手术时最大的危险是血压的剧烈波动 麻醉诱导时 高血压患者较正常血压患者 血压下降的更加明显Br J Anaesth 2004 92 4 570 583JillesB 等通过研究发现 高血压病史的患者其术中低血压发生率为46 6 大于平均水平38 2 收缩压 80mmHg 持续1min以上 Anesthesiology2009 111 1217 26 老年患者 老年人全身脏器呈退行性改变 心血管系统的结构和功能也发生衰老性变化 心脏的电生理和机械性能方面有所改变 导致心脏的贮备功能降低麻醉过程中容易出现血流动力学不稳定和机体组织氧供需失衡 对丙泊酚和芬太尼等麻醉诱导心血管抑制的耐受性下降 对围术期并发症发生率和病死率都有很大影响 影响术中低血压发生率的因素 丙泊酚诱导大剂量芬太尼ASA 3级老年患者高血压患者低血压患者 总结 机制 1 麻醉因素 各种麻醉药物的心肌抑制与血管扩张作用过度通气所致的低二氧化碳血症排尿过多引起的低血容量与低血钾缺氧所致的酸中毒低体温 2 手术因素 术中失血过多而未能及时补充在副交感神经分布丰富区域进行手术操作手术操作压迫心脏或大血管直视心脏手术 3 病人因素 术前有明显低血容量而未予以纠正肾上腺皮质功能衰竭严重低血糖血浆儿茶酚胺急剧减少 如嗜铬细胞瘤切除后 心律紊乱或急性心梗 目前采用的预防术中低血压方法 个性化麻醉方案 药物选择 麻醉深度控制 调整电解质等术前急性血液稀释 preload 晶体 胶体术中补液 coload 晶体 胶体 晶胶混合术中使用升压药诱导期预注升压药 麻黄碱 甲氧明 PreloadandCoload 大量研究表明 提前用晶体进行预冲并不能有效的减少诱导期低血压的发生率 原因是 晶体在体内迅速向组织间隙扩散 原因 Theincidenceofhypotensioninthestudywasalsohigher 68 75 AnesthAnalg2009 109 1219 24 升压药物 全麻IOH时 升压药的选用原则 迅速高效持久升压平稳 对心功能影响小 常用升压药物 麻醉药理学 段世明主编 全国高等医药院校教材 供麻醉学专业用 低血压 是麻醉过程中最常见的并发症之一50种以上的标准 血压相对值 绝对值 SBP 80mmHg或MBP 55 60mmHg 或SBP或MBP减少20 25 以上 最常用 Anesthesiology 2007 107 213 20 药动学静注后1 2分钟内起效 作用持续5 15分钟肌注后15 20分钟起效 持续1 1 5小时适应症升高血压 用于治疗在全身麻