循证医学实例.doc

小儿呼吸道感染和中耳炎预防措施的疗效评价一、临床背景 一位7个月的男孩，因鼻塞、咳嗽和低热就诊，经过诊断，确诊为中耳炎。在处理好患儿之后，王医师嘱咐家长一周后来医院随访，这时，患儿的母亲提出有什么办法能够预防呼吸道感染和中耳炎的发生。二、临床问题1、给健康的婴幼儿接种流感疫苗，其效果如何？2、是否能预防中耳炎的发生？三、文献检索王医师就上面提出的问题进行文献检索：MEDLINE1966.1.12006.4.1，利用关键词influenza vaccine ，otitis media和MeSH词表中的effectiveness，costbenefit analysis，children。并且限制了纳入的标准为：human subjects ，written in English ，排除了elderly subjects ，review articles。四、评阅文献 检索到相关文献16篇1-16。根据这些文献进行评阅，在看这16篇文献中，有8篇是大样本的前瞻性临床随机对照研究或队列研究3，6-8，10，12-14。其中疫苗预防呼吸道感染和中耳炎的疗效与安全性的大样本前瞻性随机对照研究的有5篇，前瞻性队列研究2篇，仅仅为安全性研究的1篇。主要的研究结果为：1、 采用相隔4周肌内注射灭活流感疫苗对624个月的786名儿童进行免疫接种并与对照组相比观察疗效和安全性3-5。2、经鼻使用的三价减毒流感病毒疫苗在儿童中的效果8，这是双盲安慰剂对照临床试验。方法：研究人群1602名，288名儿童被分至接受单剂疫苗接种和安慰剂组，另1313名接受两剂疫苗接种，相隔60天。年龄范围15-71个月。每2-3周通过电话随访一次，发生呼吸道症状后每周随访一次，并送呼吸道病毒检测和血清病毒检测。随访内容还包括是否接种疫苗，疾病的诊断和治疗。结果：与安慰剂相比，单剂接种疫苗有效率86%，两剂接种有效率92%，且对流感病毒A和B均有效。患中耳炎的相对危险度减少95%，接种6名儿童即可减少1例流感病毒感染的发生；接种组的儿童发热性疾病明显减少，包括中耳炎减少30%（95%CI0.18-0.45），减少1例中耳炎的发生需接种儿童人数为17名。3、 流感病毒A疫苗可减少6-30个月儿童中耳炎的发生13，研究设计为前瞻性对列研究。方法：186名6-30个月的儿童中一半患儿接受三价减毒疫苗，从1993年11月-1994年3月，随访急性中耳炎和严重中耳炎的发生。研究结果：疫苗可减少急性中耳炎的发生，RR（相对危险度）为0.69(95%CI0.49-0.98)，NNT（需治人数）为12（95%CI 7-214）。五、文献结果 综合这些文献，获得的证据为：（1） 流感病毒A和B引起的感染，在健康儿童中的发病率约为10%-40%；文献报道 ，209例一岁以下婴儿中33%感染过，特别在6个月以内。在较大婴儿中可引起严重的情况：如急性中耳炎、下呼吸道感染等。（2） 病毒感染与中耳炎的发生有关。病毒感染可通过中耳渗出液或鼻盥洗液检测病毒阳性，在39%的患儿中得到证实。（3） 每年疫苗根据病毒亚群的变异而有所变化，但均为灭活的病毒分离疫苗。灭活流感病毒疫苗是否能预防中耳炎的发生结果不一。（4） 经鼻使用的三价减毒流感病毒疫苗已在普通人群中应用。疫苗的使用使儿童中耳炎发生减少30%-36%。 家长对疫苗的接受程度的研究表明，被调查的607人中，若50%的患儿接受接种，则可防止3例中耳炎的发生；若33%的患儿接种，可预防1例中耳炎的发生。在接种一次疫苗而未获得免疫的儿童，应再次接种5。 （5）流感疫苗的接种不仅有利于人们的健康，还在经济方面带来了益处，研究表明，疫苗的接种使上呼吸道感染减少25%，43%的病人疾病天数减少，因流