《从现代观点探讨良性前列腺增生症的治疗》课件

从现代观点探讨良性前列腺增生症的治疗 擒贼vs擒王 BPE LUTS BOO 临床BPH三个基本临床病象 三种病人 BPH的病理生理 对前列腺部尿道的影响弯曲延长变窄对膀胱的影响排空不良小梁增加小房 憩室形成三角区抬高膀胱结石对上尿路的影响梗阻 BPH的临床表现特点 梗阻 BPH的临床表现特点 症状 排尿期症状 梗阻性 占25 排尿费力 尿不尽感尿线细慢尿流中断 白天 晚上 储尿期症状 刺激性 占25 尿频 排尿次数增加 尿急夜尿增加 储尿期 排尿期症状占50 日夜不轻松 原因一 去神经超敏 在不同的动物模型中 膀胱出口部梗阻时出现逼尿肌不稳定 解除梗阻后逼尿肌不稳定消失提示逼尿肌不稳定与下尿路梗阻及梗阻程度有关 吴阶平泌尿外科 下卷 Cumming在1992年报告中指出 膀胱出口部梗阻病人的逼尿肌胆碱能神经密度较对照组明显减少 解除梗阻后各神经数量明显增加术后症状持续存在可能是由于缺乏神经再生所致Chapple在1994年认为去神经超敏是不稳定原因 导致逼尿肌去神经改变的原因可能与梗阻后膀胱排尿时内压升高 引起膀胱壁缺血致使壁内神经受损所致 原因一 去神经超敏 吴阶平泌尿外科 下卷 原因二 膀胱肾上腺素能受体功能改变 1 和 受体在人类膀胱中的分布 b 受体兴奋使膀胱舒张 a 受体兴奋使膀胱收缩 通常 b 受体比a 受体占优势 在膀胱出口梗阻情况下会发生改变吗 Malloyetal JUrol160 937 1998 膀胱出口部梗阻显示膀胱体部逼尿肌对肾上腺素能刺激的反应明显地从正常的 受体反应转变为 受体反应 受体兴奋必将引起逼尿肌收缩用 受体阻滞剂治疗 症状可很快减轻 其效果可出现在改善膀胱出口部梗阻之前 可能是是 受体阻滞剂对膀胱体部 受体的直接阻滞作用 并不完全是通过改善膀胱出口梗阻所间接发挥作用 原因二 膀胱肾上腺素能受体功能改变 吴阶平泌尿外科 下卷 前列腺增大梗阻引起尿道感觉异常 传入脊髓的冲动增加 诱导逼尿肌不稳定收缩摘除前列腺后可使尿道传入冲动减少 症状即可改善 原因三 传入神经功能紊乱与抑制性机制失衡 吴阶平泌尿外科 下卷 原因 前列腺增大所引起的梗阻导致膀胱超微结构呈肌肥大型 整个逼尿肌难以产生有力 协调一致 快速和持续的收缩以排空膀胱前列腺增大所引起的梗阻时 逼尿肌中胶原纤维增生 编织成网 使膀胱壁缺乏弹性 膀胱充盈时 膀胱内压始终处于低水平状态 出现慢性 急性尿潴留或充盈性尿失禁 吴阶平泌尿外科 下卷 结论 前列腺增大 膀胱出口梗阻 逼尿肌功能异常 下尿路症状 多尿 原发膀胱疾病 神经原性疾病 逼尿肌年龄原因 因 果 BOO及逼尿肌功能的异常是BPH主要的病理 生理变化 也是产生LUTS的病理基础 吴阶平泌尿外科 下卷 BPH的并发症 上尿路症状恶化氮质血症尿路感染 UTI 反复发作难治性血尿尿潴留膀胱结石憩室形成 问题 不论前列腺体积大小 LUTS BPH病人的病理 生理变化都是因为前列腺增生所致保列治是目前唯一有循证医学证明可以逆转前列腺增生过程的药物前列腺增生是一种缓慢进展的良性疾病 其进展性包含哪几个方面 药物治疗能否阻断疾病进展 进展的评价指标 CUA定义 LUTS症状加重最大尿流率进行性下降BPH相关并发症的发生BPH手术几率上升 MTOPS定义 症状评分较基线值上升至少4分急性尿潴留反复尿道感染或尿失禁肾功能不全 各国对良性前列腺增生临床进展的定义都类似 可供选择的BPH治疗方案 在观察中等待 药物治疗 手术治疗 在观察中等待 在观察中等待可能发生的并发症 急性尿潴留由于症状加重而需进行手术发生上尿路梗阻 膀胱失代偿的危险前列腺较大 PSA水平较高的患者发生这些并发症的机会较大与PSA 1 3ng ml的患者相比较 PSA 1 4ng ml预示每年发生急性尿潴留或手术的危险性有5 Roehrbornetal JUrol163 13 2000andotherPLESSstudies 受体阻滞剂 CUA AUA EAU等各国指南均指出各类 受体阻滞剂疗效类似 受体阻滞剂不能降低BPH相关并发症如AUR和手术的发生副作用各有不同 坦索罗辛更多逆行射精 多沙唑嗪更多体位性低血压 受体阻滞剂治疗后48小时可出现症状改善 但采用I PSS评估症状改善应在用药4 6周后进行使用 受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用 CUA AUA EAUBPH治疗指南 据EAU最新报道 服用 受体阻滞剂的BPH病人可能获得一个有限的获益期 随后会出现疾病进展在使用 受体阻滞剂治疗BPH失效的患者中 前列腺间质结节以及血管壁增厚是特征性病理改变血管壁增厚普遍出现在服用了 受体阻滞剂后发生AUR的患者中 提示了治疗失效的机制血管壁平滑肌增加可能影响了整个前列腺内的肌张力 因此导致长期服用 受体阻滞剂后失效Smith等作者认为间质结节和血管壁的增厚可能是 受体阻滞剂治疗失效的病理学信号 受体阻滞剂 EAU2006年 5a还原酶抑制剂 保列治 症状改善 保列治多项研究 PLESS PROWESS MTOPS SCARP PROSPECT等 均取得相似结果 证实可使症状评分下降3 4分 5a还原酶抑制剂 保列治 最大尿流率改善 保列治多项研究 PLESS PROWESS MTOPS SCARP PROSPECT等 均取得相似结果 证实可使Qmax增加1 9ml s 在改善最大尿流率方面 受体阻滞剂取得了和保列治一样的效果 PLESS 5a还原酶抑制剂 保列治 远期并发症危险 保列治多项研究 PLESS PROWESS MTOPS等 均取得相似结果 证实可使AUR危险性下降50 以上 MTOPS 5a还原酶抑制剂 保列治 手术治疗几率 保列治多项研究 PLESS PROWESS MTOPS等 均取得相似结果 证实可使手术危险性下降50 以上 MTOPS MTOPS 保列治是目前唯一在循证医学方面有证据表明 能够在BPH进展各方面均能给病人带来帮助 是缘于阻断了前列腺增生会继续发展的根本 前列腺体积的进行性增大 5a还原酶抑制剂 保列治 联合治疗 保列治和 受体阻滞剂的联合应用治疗LUTS BPH病人 在症状改善和最大尿流率提高方面优于任何单药治疗保列治和 受体阻滞剂的联合应用治疗LUTS BPH病人 在降低BPH相关并发症和手术几率方面和保列治单药治疗疗效一致 BPH的现代观点 结论 注重结果客观指标的改善生活质量尿流率AUR发生率残余尿前列腺切除术率症状不良反应发生率前列腺体积保护膀胱功能目前观点10年前观点 综合目前所有良性前列腺增生症的研究 针对LUTS BPH病人保列治是唯一有证据在治疗效果上 不仅体现在客观指标各方面的改善上 也体现在结果方面对病人的全方位帮助 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 一项有100名患者参与的前瞻性研究 受试者开始时使用多沙唑嗪2mg和非那雄胺5mg 分别于用药后3 6 9 和12个月时停用多沙唑嗪 停用多沙唑嗪后重新进行IPSS评分 并询问患者 你是否希望再重新服用多沙唑嗪 如果IPSS评分没有上升 且回答为 不 那可认为停用多沙唑嗪成功 BaldwinKC etal UrolInt2001 66 84 88 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 停用多沙唑嗪的时间 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后9个月 治疗后12个月 用药 多沙唑嗪2mg 非那雄胺5mg 不成功停药率 成功停药率 BaldwinKC etal UrolInt2001 66 84 88 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 Baldwinetal Urology58 203 2001 停用多沙唑嗪的时间 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后9个月 治疗后12个月 用药 多沙唑嗪4mg 非那雄胺5mg 不成功停药率 成功停药率 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 停用多沙唑嗪的时间 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后9个月 治疗后12个月 用药 多沙唑嗪8mg 非那雄胺5mg 不成功停药率 成功停药率 Baldwinetal Urology58 203 2001 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 成功停药率 Baldwinetal Urology58 203 2001 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 停药后观察 对129例按停药原则停药的患者进行为期1年的随访 停药后6个月时110例患者 85 单用非那雄胺 病情稳定 停药后12个月时有109例患者 84 病情稳定 Harkawayetal AUA2001 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 Diamond等人的研究 研究对象是75例有下尿路症状而已经服用tamsulosin的患者 所有患者的IPSS评分 15 Qmax40克 所有患者加用非那雄胺5mg 进行联合用药 随机在进行联合用药后第6 9或12个月时停用tamsulosin Diamondetal Abstract1490 2002AUA BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 Diamond等人的研究 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 安慰剂对照研究 受试者为120例患者 其 前列腺体积 40克IPSS 17Qmax 15将他们双盲分成2组 第1组 tamsulosin 非那雄胺第2组 tamsulosin 安慰剂然后在用药后第6 9 和12个月时停用tamsulosin Diamondetal abstract1484 AUA2002 BPH病人联合用药后停用 受体阻滞剂 Diamond等人的研究 联合治疗中的停药问题 SMART研究 Barkinetal EuropeanUrology2003 44 461 466 联合治疗中的停药问题 SMART研究 主要终点 第30周和第24周时相比 患者感觉排尿症状好转或无变化的比例次要终点 IPSS 生活质量评分 SMART 研究结果 主要研究终点 30周时的主要终点 患者感觉好转或无变化 患者感觉症状恶化 SMART 研究结果 中等程度症状 严重程度症状 SMART 研究结果 SMART 研究结论 大多数患者在联合使用度他雄胺 坦索罗辛6个月后 可以良好耐受停用坦索罗辛对于症状严重的BPH患者 IPSS 20 可长期接受联合治疗 联合用药后停用 受体阻滞剂研究结论 大多数LUTS BPH病人可以良好耐受停用alpha blocker对症状严重的LUTS BPH病人可以良好耐受联合治疗 联合治疗中的停药问题 停用5 还原酶抑制剂 前瞻性 随机 开放 单中心研究120名BPH病人 PV 25cm3group1 非那雄胺5mg 阿夫唑嗪10mg或坦索罗辛0 2mggroup2 度他雄胺0 5mg 阿夫唑嗪10mg或坦索罗辛0 2mg联合治疗1年后停5a还原酶抑制剂 a受体阻滞剂单药治疗1年测量基线 12个月及24个月时的前列腺体积 IPSS PSA 联合治疗中停用非那雄胺后治疗效果被逆转 39 78 30 02 36 22 12 24 时间 月 前列腺体积 cm3 0 0 10 20 30 40 P 0 001 P 0 001 联合治疗中停用非那雄胺后治疗效果被逆转 0 5 10 15 20 12 74 14 17 12 24 时间 月 IPSS 18 62 P 0 001 P 0 001 0 联合治疗中停用非那雄胺后治疗效果被逆转 联合治疗中的停药问题 停用5 还原酶抑制剂 结论 联合治疗中停用5 还原酶抑制剂会引起前列腺体积重新增大 症状恶化 PSA重新升高 因此 BPH治疗中 5 还原酶抑制剂应长期应用 药物治疗模式 在对症还是对因治疗上 医生往往有各个层面的考虑 而病人对于生活质量的关注已成