耐药背景抗生素选择舒普深课件

针对多重耐药菌感染抗生素优化选用要点 浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进 In1999 TimemagazinenamedFlemingoneofthe100MostImportantPeopleofthe20thCentury 抗生素 辉辉的历史 2010 2012 2014 2030 ESKAPE ESCAPE 进入多重耐药菌的时代 抗生素 辉辉的历史 苦难的未来 抗生素后时代 中国 细菌 检出率 2012 中国CHINET资料汇总 2014年CHINET耐药监测主要菌种分布 2014年浙医二院临床分离细菌排名表 肺克大肠 MDR肠杆菌科细菌及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 CRE ESBLs为肠杆菌科当前最主要的耐药机制 CTX M 15对头孢他啶的催化能力明显增加 产CTX M 15菌株对头孢他啶高度耐药研究显示 与其他产CTX M菌株相比 产CTX M 15大肠埃希菌更容易对抗菌药物多重耐药 增加治疗困难 肠杆菌中产ESBLs菌株检出率呈高水平稳定 2005 2013年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高 1 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 2 汪复 中国感染与化疗杂志 2008年 8 1 1 9 3 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 4 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 330 5 汪复等 中国感染与化疗杂志 1010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 330 7 胡付品 等 中国感染与化疗杂志 2012 12 5 321 330 8 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 近10年中国CTX M型占ESBLs所有基因型的70 以上CTX M 15型ESBLs比例明显上升AntimicrobAgentsChemother 2013Aug 57 8 4010 8 A Vasudevanetal JournalofGlobalAntimicrobialResistance 2013 1 123 130 产ESBLs肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡 死亡风险因素 RR 一项对纳入16项相关的研究 对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析 风险 RR 1 8595 CI 1 39 2 47 P 0 001 社区感染产ESBLs细菌的比例 AntimicrobAgentsChemother 2013Aug 57 8 4010 8 AntimicrobAgentsChemother 2006Jan 50 1 374 8 AntimicrobAgentsChemother 2009Aug 53 8 3280 4 中华结核和呼吸杂志 2012 35 2 113 119中华医院感染学杂志 2008 18 11 1627 1631 年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物 氨基青霉素 头孢菌素 氟喹诺酮类侵袭性泌尿道操作 ARCHINTERNMED VOL168 NO 17 SEP22 2008 社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 危险因素 注重危险因素评估 医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素 尿路 血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU EmergHealthThreatsJ 2012 5 doi 10 3402 ehtj v5i0 11589 注重危险因素评估 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素 应该注意到 产ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来 对最初分离敏感的细菌 经 天3代头孢菌素的治疗后 有可能发展为耐药 因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验 危险因素评估 新增 AJIC Vol 36No 4Supplement2013 S83 当今对MDR肠杆菌科临床有效抗生素的认识 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头孢他啶 头孢吡肟 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 替加环素 NDM 1 2014 2014 碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高 临床疗效显著 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时 可选择碳青霉烯类抗菌药物 大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染 但迄今尚无确切临床研究证明 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染 但由于对产ESBLs细菌感染的临床疗效不够理想 故对产ESBLs细菌严重感染的患者 不宜作为首选药物 在已上市的 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方中 以头孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦的抗菌作用较强 当细菌产生大量 内酰胺酶时 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 酶抑制剂复合制剂的地位 轻中度感染 可选择头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦需加大剂量使用 头孢哌酮 舒巴坦2g 3g q8h 哌拉西林 他唑巴坦4 5g q6h其他 内酰胺 内酰胺酶复合制剂不推荐使用 AJIC Vol 36No 4Supplement2013 S83 针对产ESBL肠杆菌 其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一 喹诺酮类可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻 中度尿路感染 头霉素类抗菌活性并不很强 可以作为产ESBLs细菌的次选药物 需要注意到是 头霉素类易诱导细菌产生诱导 AmpC酶 从而出现耐药 青霉素类和头孢菌素均耐药 即使体外试验对某些青霉素类 头孢菌素敏感 临床上也应视为耐药 原则上不选用 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 对CRE抗生素治疗的选择 2005开始的CRE星星之火已经开始燎原 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药率 CHINET2014 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的风险因素 JInfectControl 2013Feb 41 2 180 2 CRE XDR KPC Kp感染预后的意大利研究 5个试验中心罗马 博洛尼亚 热那亚 都灵和乌迪内 截止到2013年12月 对661例患者进行了分析院内死亡率为44 14天死亡率为34 BSI为39 其他感染为24 TumbarelloM ECCMID10 13May2014 Barcelona 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者死亡的重要原因 肠杆菌科耐药已成为全球关注的焦点 Closridiumdifficile 难辩梭菌 Enterobacteriaceae 肠杆菌科细菌 ESCAPE SouhaS Kanj MayoClinProc March2011 86 3 250 259 治疗CRE感染的联合方案 2014中国XDR感染诊治专家共识 对肠杆菌科抗生素的选择 重症 免疫抑制 存在ESBLs高危因素患者的首选 非重症 非免疫抑制的ESBLs高危因素患者 碳青霉烯 替加环素有效后的替换 非ESBLs高危因素 社区非重症患者 CRE CRE高危因素 碳青霉烯类或酶抑制剂复合制剂治疗无效替加环素 碳青霉烯类 氨基糖苷类 磷霉素 黏菌素 MDN 1 替加环素 黏菌素 氨基糖苷类 碳青霉烯类 磷霉素 MDR非发酵菌及碳青霉烯耐药铜绿 CRPA 和不动 CRAB MDR铜绿假单胞菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析 Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 一项回顾性病例对照研究 病例组患者为2006 2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者 其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例 非 MDR铜绿假单胞菌感染患者66例 在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 2014 2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 头孢哌酮 舒巴坦应对铜绿假单胞菌 耐药率较低舒普深3 0q8 6h 增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB CRE CRPA筛选和播散压力小 泛耐药铜绿假单胞菌感染 常见感染 VAP术后腹腔感染 ICU重症病人等治疗多粘菌素B 多粘菌素E colistin 肾毒性 神经系统不良反应下述抗菌药大剂量 延长滴注时间 联合并应用 时间差 亚胺 美罗 培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 磷霉素 环丙沙星 阿米卡星 利福平 氨曲南新药研发 合用丙球 老年患者 Drugs2013 670 351 368 铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 一项前瞻性病例分析 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 2014 舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对ESBLs VRE的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性 药物选择方案与推荐剂量 国内 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志2012 92 2 76 85 要点 联合 较大剂量 疗程不小于2周 注重临床疗效而非细菌学清除 PDR AB感染抗生素选择 常见感染 VAP术后腹腔感染 ICU重症病人上述病人 血流感染治疗替加环素 多粘菌素B 多粘菌素E colistin 无上述药物时 可选用本单位敏感性最高的不同类药物大剂量联合应用 如 下述抗菌药大剂量 延长滴注时间 联合 头孢哌酮 舒巴坦 碳青霉烯类 为核心 磷霉素 环丙沙星 阿米卡星 利福平 联合 碳青霉烯类 头孢哌酮 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦合用丙球 Drugs2013 670 351 368 临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 中国CHINET2014 绿色表示耐药率40 阳性球菌 MRS VRE 2014 2014 MRSA感染重要的高危因素 MRSA的鼻部定植 抗革兰阴性抗生素 屏障功能丧失 2014 2014 当今MRSA感染抗生素治疗关键 临床有效性 用药时效性 病灶达标性 脏器损害性 疾病复杂性 个体反应性 而非单纯敏感性 小结 1 我国院内感染主要责任菌是肺克 大肠 铜绿 不动和金葡肠杆菌正从ESBL走向CRE时代 非发酵菌已进入XDR PDR时代 金葡菌早处于MRS年代更为棘手的问题是上述耐药菌的院内 外夹攻针