早期喂养流程课件

采用喂养流程 Protocol 让早期肠内营养更顺畅 沈阳军区总医院神经内科NICU 早期肠内营养的定义 Enteralnutritionisinitiatedwithin24 48hoursfollowinghospitalization traumaorInjury入院 创伤或损伤发生后24 48小时内开始的肠内营养 ZalogaGP CritCareMed1999 27 259AlverdyCritCareMed2003 31 598 为什么重症患者需要早期肠内营养 ASPEN指南 肠内营养应在入院后24 48小时内给予 ESPEN指南 血流动力学稳定 有胃肠功能的危重症病人 应在24小时内给予适量的喂养 动物实验发现 缺血 再灌注损伤6小时后即出现肠粘膜屏障功能损伤 黎介寿 首选肠内营养的合理性肠外与肠内营养杂志2013 20 6 321 322 肠粘膜70 营养来源于肠道内的营养底物 5个主要临床指南均推荐早期肠内营养 加拿大指南ACCEPT指南 也来自于加拿大 澳大利亚及新西兰指南欧洲 ESPEN 指南美国 ASPENandSCCM 指南 MooreEE JonesTN Benefitsofimmediatejejunostomyfeedingaftermajorabdominaltrauma aprospective randomizedstudy JTrauma1986 26 874 881HeylandDK DhaliwalR DroverJW etal Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated criticallyilladultpatients JParenterEnteralNutr 2003Sep Oct 27 5 355 73 MartinCM DoigGS HeylandDK MorrisonTandSibbaldWJ Multicentre clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy ACCEPT CMAJ2004 170 2 197 204 DoigGSandSimpsonF Evidence basedguidelinesfornutritionalsupportofthecriticallyill Resultsofabi nationalguidelinesdevelopmentconference FirstEdition EvidenceB Sydney Australia 2005 KreymannKG BergerMM DeutzNE etal ESPENGuidelinesonEnteralNutrition Intensivecare ClinicalNutrition2006 25 210 223 McClaveSA MartindaleRG VanekVW etal GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient SocietyofCriticalCareMedicine SCCM andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition A S P E N JParenterEnteralNutr2009 33 277 48小时 24小时 24小时 24小时 48小时 证据显示统计学趋势证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学趋势 对临床结局的影响 24小时内启动是最佳选择 2009年荟萃分析 24h内开始EN 和24h后比较显著降低病死率 绝对降低10 P 0 02 显著降低肺炎发生率 绝对降低27 P 0 01 有缩短机械通气时间 降低ICU入住时间的趋势 DoigGS HeighesPT SimpsonF SweetmanEAandDaviesAR Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality Ameta analysisofRCTs IntensiveCareMedicine2009Dec 35 Issue12 2018 2027 DoigGS Chevrou SeveracHandSimpsonF Earlyenteralnutritionincriticalillness AfulleconomicanalysisusingUScosts ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013 5 429 436 对临床结局的影响 48小时内启动是次优选 2003年Heyland教授的荟萃分析 48h内开始EN 和48h后比较 有降低病死率的趋势 绝对减低8 P 0 08 HeylandDK DhaliwalR DroverJW GramlichL DodekP Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated criticallyilladultpatients JPEN2003 27 5 355 373 理论普及容易实践差距较大 国内数字 2015年许媛教授中国150家教学医院ICU调查国外数字 2009年Heyland教授全球167个ICU调查报告 ICU停留时间 3天的患者 营养方式对比 实施早期肠内营养的困难 时机的把握 血流动力学 胃肠功能置管的问题 如何放置空肠营养管不良反应的处理 胃潴留 腹胀 腹泻 解决方案 使用Protocol指导临床实践 对照研究发现 应用Protocol不仅提高 肠内营养启动时间24h内启动EN的比例5天内使用EN的比例通过EN给予的热卡数甚至改变了临床结局 Martin 2004 减少病死率 p 0 047 减少住院时间 p 0 006 近年来在ICU进行的Protocol应用研究 MartinCM DoigGS HeylandDK MorrisonTandSibbaldWJ Multicenter clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy ACCEPT CMAJ2004 170 2 197 204 DoigGS SimpsonF FinferS DelaneyA DaviesAR MitchellIandDobbGfortheNutritionGuidelinesInvestigatorsoftheANZICSClinicalTrialsGroup Effectofevidence basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyillpatients aclusterrandomizedcontrolledtrial JAMA2008Dec17 300 23 2731 41 例如 Doig教授采用的Protocol 患者需要肠内营养吗 ESPEN指南2006 1 预期患者三天内不能经口进食2 虽能进口进食 但是摄入低于50 60 需要量 ASPEN SCCM指南2009 1 无法维持自主进食的危重患者 应该开始营养支持治疗 2 营养支持治疗应首选肠内营养 而非肠外营养加拿大重症营养指南2015 即使考虑了2009 2014年的多项RCT研究结果 仍然推荐首选肠内营养 患者存在早期肠内营养禁忌症吗 顽固性休克无法越过的高位肠瘘确证的肠道缺血严重的腹泻机械性肠梗阻 关于肠内营养的错误概念 EN不能用于使用血管活性药物的病人EN不能用于机械通气的病人EN不能用于没有肠鸣音的病人EN不能用于胃肠道术后的病人EN不能用于肠梗阻的病人EN不能用于腹腔开放的病人EN不能用于胃残余量较多的病人EN不能用于胰腺炎的病人 血流动力学稳定 的标准 GordonDoig教授 休克指数 心率 收缩压 1持续1小时以上或SBP 100mmHg 并且不需要增加血管活性药物 持续1小时以上Heyland教授 稳定的平均动脉压 65mmHg 可以接受的ScVO2 65 70 和乳酸 通常 3mmol L DoigGS SimpsonF FinferS DelaneyA DaviesAR MitchellIandDobbGfortheNutritionGuidelinesInvestigatorsoftheANZICSClinicalTrialsGroup Effectofevidence basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyillpatients aclusterrandomizedcontrolledtrial JAMA2008Dec17 300 23 2731 41 升压药剂量与早期肠内营养 ENisrelativelywelltoleratedinpatientsreceivingIVvasopressorsupportequivalentto12 5mcg minofnorepinephrineorless当血管活性药物在此剂量 或等当量 以下时 患者可以较好的耐受肠内营养 去甲肾上腺素12 5mcg min TolerabilityandSafetyofEnteralNutritioninCriticallyIllPatientsReceivingIntravenousVasopressorTherapyJPEN2012 休克患者 复苏之后尽早开始早期肠内营养 液体治疗应用血管活性药物稳定的平均动脉压 65mmHg 可以接受的ScVO2 65 70 和乳酸 3mmol L或者下降50 大多数病人于6 12小时稳定然后开始早期肠内营养 24小时 胃肠功能分级与早期肠内营养 重症患者的肠道功能 ESICM推荐意见IntensiveCareMed 2012 38 384 394 腹内压与早期肠内营养 重症急性胰腺炎 早期肠内营养可以预防腹腔高压的发生 1 重症患者的肠道功能 ESICM推荐意见IntensiveCareMed 2012 38 384 3942 李维勤 重症急性胰腺炎早期营养支持治疗 中国实用外科杂志2012 32 7 533 5353 李维勤等 EarlyEnteralNutritionPreventsIntra abdominalHypertensionandReducestheSeverityofSevereAcutePancreatitisComparedwithDelayedEnteralNutrition AProspectivePilotStudyWorldJournalofSurgery 2013 37 9 2053 60 早期肠内营养 途径的选择 不提倡常规进行幽门后喂养如果单次胃残留超过500ml 建议暂停胃内营养 考虑给予幽门后喂养 2D 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受 则应通过留置在小肠的营养管进行喂养 C级 1 重症患者的胃肠功能 ESICM推荐意见 IntensiveCareMed 2012 38 384 3942 危重患者营养评估与支持治疗指南美国危重病学会 美国肠内肠外营养学会CritCareMed2009 37 5 1757 1761 误吸高风险 胃潴留 胃瘫 连续镇静或肌松 肠道麻痹等 幽门后营养管的放置 盲插 胃内注气法胃镜辅助 B超引导 X线 DSA引导 选择肠内营养制剂 首先评估胃肠功能 ASPEN StandardsforNutritionSupport AdultHospitalizedPatients NutritioninClinicalPractice 2010 25 4 403 414 胃肠功能损伤时 选择预消化短肽配方 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中华外科杂志2006 44 17 1167 1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中华神经科杂志2009 44 11 788 790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识中华创伤杂志2010 26 12 1057 1059 纽迪希亚 提供全面肠内营养治疗方案 热卡 蛋白质目标设定 热卡目标设定 间接测热法H B公式法允许性低热卡 20 25Kcal kg d C级 1 2 2 0g kg d 成年危重患者营养评估与支持治疗指南 2009 美国危重病医学会 美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009 37 5 1757 1761 肠内营养的实施与监测 患者体位 床头抬高30 45度注意三度 浓度 速度 温度 38 42 从10 20ml h开始 持续泵注 最高120ml h如病人无不适 每12小时增加250毫升争取在3天内达到80 目标量监测胃残留量 每4 6小时检查一次 肠内营养