桡骨远端骨折课件_21

桡骨远端骨折 功能解剖 桡骨远端关节面分为两个小关节面 通过纵向失状嵴与舟骨和月骨相关节 桡骨远端的尺侧面有一个独立的关节面 乙状切迹 可容纳尺骨 当前臂旋转时 此处桡骨和腕骨围绕尺骨旋转 三角纤维软骨位于从桡骨远端边缘到尺骨茎突基底 稳定下桡尺关节和支撑尺侧腕骨 应用解剖 Rikkli等把腕部结构用三个不同的柱来解释 每个都承受不同的力 必须看作独立单元 桡侧柱 舟状窝和桡骨茎突中间柱 月状窝和桡骨半月切迹 是桡骨的基石 尺侧柱 尺骨茎突 三角纤维软骨复合体 腕尺韧带 尺桡骨远端测量参数 Fernandez在1993年提出基于力学特点的分类系统 这有利于发现潜在的韧带损伤 因此有助于提出治疗方法 弯曲 在伸展应力下干骺端骨折 Colles骨折 Smith骨折 剪切 关节面骨折 Barton骨折 桡骨茎突骨折 压缩 关节面骨折合并软骨下和干骺端骨崁插 die punch骨折 撕脱 韧带附着处骨折 尺 桡骨茎突骨折 Gartland Werley分类系统 能够评估这些损伤的三个方基本方面 1 干骺端粉碎骨折2 关节面波及范围3 骨折片移位程度此分类系统对临床进行预后评估有益 Gartland Werley分类系统 类 简单型Colles骨折 不波及桡骨关节面 类 粉碎型Colles骨折波及至关节 不伴有移位 类 粉碎型Colles骨折波及至关节 伴有移位 类 关节外骨折 无移位 Gartland Werley分类系统 Frykman分类系统 将桡碗关节和桡尺远端关节受累情况结合起来 Frykman分类系统 型 关节外骨折 型 关节外骨折合并尺骨茎突骨折 型 桡腕关节受累 型 桡腕关节受累合并尺骨茎突骨折 型 尺桡远侧关节受累 型 尺桡远侧关节受累伴尺骨茎突骨折 型 尺桡远侧关节 桡腕关节受累 型 尺桡远侧关节 桡腕关节受累合并尺骨茎突骨折 Frykman分类系统 Melone分类系统 观点 桡骨远端骨折经常出现关节内碎片相同的类型 常见和可辨认的四个基本因素 1 桡骨干2 桡骨茎突 桡骨远端舟状面 3 背侧月状窝4 掌侧月状窝以骨折片作为指导 根据骨折片粉碎和分离程度将关节内骨折分为5型 Melone分类系统 型 稳定型骨折不伴有移位 此型特征是桡骨茎突和掌 背侧月骨关节面骨折 型 不稳定 强力撞击 伴有特征性骨折片移位和前 后侧皮质粉碎 A型可复位 B型不可复位 中央嵌入骨块 型 刺状 骨折 不稳定 关节面及桡骨近端有尖锐的骨折块移位 型 劈裂 骨折 不稳定的中央复合体有严重粉碎 伴有远端和掌侧骨折片分离和 或 旋转 型 爆裂伤 Melone分类系统 AO分型 强调的是骨损伤的逐级严重程度 A型 关节外骨折 B型 关节局部骨折 根据侧方 桡骨茎突 掌或背侧骨折片分类亚型 C型 关节完全骨折 根据关节面粉碎程度和干骺端情况分类亚型 AO分型 治疗原理 目的 使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性 可进行工作和业余活动 而且将来不会有退行性病变发生 治疗内容 一 关节面错位二 掌倾角三 桡骨长度四 尺偏角五 腕骨排列紊乱 关节面错位 桡腕关节面错位程度是临床上考虑把功能结果与将来进行性改变的重要X线片参数 但是目前所能接受的影像学上最小错位程度尚无定论 关节面错位 Knirk等回顾评价了43位年轻成人 平均随访6 7年 发现任何程度的关节错位都伴有放射学上明显的关节炎 假如存在2mm的错位 在X线片上退行性病变的发生率为100 尸体研究采用压敏片证明当关节面台阶在1mm时接触应力即增大 Catellano等平均随访7 1年 观察26例手术治疗的关节内骨折后发现 尽管X线摄片显示有明显的关节病变 但在关节匹配程度与功能恢复间无明显关联 掌倾角 临床研究提到常规11 12 掌倾角的丢失会对功能有明显影响 功能丧失的原因可能是多方面的 然而 尸体研究数据提供了一些可能的解释 掌倾角的改变会同时影响桡腕和下尺桡关节的力学特性 Short等发现掌倾角丢失10 会造成桡骨最大负荷区更集中 并向背侧转移 增加了下尺桡关节掌 背侧韧带张力 使负荷增加 导致前臂旋转 桡骨长度 月骨关节面塌陷会导致桡腕关节不匹配 桡骨干骺端粉碎会造成桡尺关节不匹配 影响功能结果的最重要因素是 掌倾角变化后的桡骨长度 Mc Queen发现桡骨短缩超过2mm的会有强度丧失的表现 Jenkins发现短缩超过4mm不仅出现强度丧失 还会伴有疼痛 尺偏角 研究表明腕部向尺侧移位表示尺偏角有丢失 因此导致三角纤维软骨复合体 TFCC 和尺骨的负荷增加 其影响没有其他畸形严重 但临床研究显示尺偏角变小与握力下降有关 以上所提到的这些畸形改变通常不是单独发生 典型的畸形是三维畸形 通过二维内容显示 所以这些畸形对结果的影响 要综合把握与分析 不容易把某个的影响效果与其他鉴别开 腕骨排列紊乱 最近 影像学发现的韧带损伤所造成的影响正在逐渐显现 越来越多的研究证实 骨折可伴有明显的韧带损伤 韧带的损伤需要与骨性损伤综合考虑 骨折的稳定性 Cooney等认为骨折有明显移位和背侧粉碎 背侧成角大于20 关节内受累广泛 复位后有很大可能会再移位 骨折的稳定性 LaFontaine等提出五个不稳定因素一 最初背侧成角大于20 二 背侧干骺端粉碎三 累及桡腕关节内四 合并有尺骨骨折五 病人的年龄大于60岁 治疗 非手术治疗 闭合复位和