上消化科道出血的治疗与护理 ppt课件

长沙市第一医院消化内科 上消化道大量出血Uppergastrointestinalhemorrhage 一 概述二 病因 Etiology 三 临床表现 Clinicalpresentation 四 诊断与鉴别诊断 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 五 治疗 Treatment 消化道出血 人体消化系统示意图 胃解剖图 出血部位 Treitz韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰胆 胃空肠吻合术后空肠病变出血量 短期内超过1000ml或循环血量的20 临床表现 呕血 黑便急性失血性周围循环衰竭 定义 病因 一 上消化道疾病1 食管疾病2 胃十二指肠疾病 二 肝硬化门脉高压症 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 四 全身性疾病 食管黏膜为粉红色 表面光滑 湿润 可见清晰的毛细血管网 食管上段的血管网呈放射状 中断呈树枝状 下段呈栅栏状 正常食管内镜图 食管炎内镜图 0级 食管黏膜正常1级 点状或条状发红 糜烂 无融合现象2级 条状发红 糜烂 或溃疡糜烂 并有融合现象3级 病变广泛 食管溃疡内镜图 多处溃疡 底覆黄白苔 中心有血痂 周边有轻度水肿 可见发红 糜烂多处片状糜烂溃疡 覆污苔 充血水肿 伴有出血 食管癌内镜图 隆起型 食管癌向管腔内生长 基底部呈菜花样隆起 底覆黄白污苔 表面凸凹不平 黏膜表面充血 糜烂 肿瘤周边黏膜正常 胃角溃疡内镜图 胃角溃疡A 期 正中有近似椭圆型溃疡 底覆清洁白苔 边缘部分出现红色再生上皮 开始出现皱襞集中现象 胃体溃疡射血 十二指肠溃疡出血内镜图 十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部对吻溃疡 胃癌 溃疡性胃癌属于恶性溃疡 通常溃疡较大但较浅 边缘不整齐 胃皱襞可见中断 溃疡呈火山口状 底部不平 覆污秽苔 隆起型胃癌 中央有结节隆起性肿块 隆起表面覆黄白污秽苔 有散在血凝块 周边有堤样隆起 胃息肉 由胃黏膜增生形成的向胃腔内隆起的增生性病变 常用山田分类 山田 广基的隆起山田 半球型的隆起山田 隆起根部形成亚蒂山田 有明显的蒂形成 胃平滑肌瘤 圆形丘状隆起 表面光滑 中央有两个溃疡 急性胃粘膜病变 胃毛细血管扩张症 胃粘膜表面的这些血管呈丝状 星状或蛛网状改变 为鲜红色 二 肝门脉高压症 门脉高压 1 食管胃底静脉曲张破裂2 门脉高压性胃病 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 三 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血2 胰腺疾病3 动脉瘤破入食管 胃或十二指肠4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 1 血管性疾病 动脉粥样硬化 过敏性紫癜等2 血液病 白血病 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 血友病 弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 3 急性传染病 流行性出血热 钩体病 暴发性肝炎等4 尿毒症 全身性疾病 5 应激相关胃粘膜损伤 严重感染 休克 创伤 手术 精神刺激等应急状态下 发生急性糜烂性出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤 统称应急相关胃粘膜损伤6 风湿性疾病 结节性动脉炎 系统性红斑狼疮 常见的出血病因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜损害胃癌 临床表现 1 呕血与黑粪一般为 恶心 呕血 黑粪 食管 胃出血 多为呕血和黑粪 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑粪 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 1 呕血与黑便 呕血多呈咖啡色 系血红素经胃酸作用形成正铁血红素 但如出血量大 在胃内停留时间短 亦可呈鲜红色或暗红色黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 但如出血量大 速度快 亦可 呈暗红色或鲜红色血便 2 失血性周围循环衰竭表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 严重时呈休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉细速 尿少等 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 通常不超过15 109 L血红蛋白测定 红细胞 血细胞压积在急性出血的初期 由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制 可暂时无变化 3 血象变化 4 发热 大量出血后 多数病人在24小时内常出现低热 一般不超过38 5 可持续3 5天 发热的原因可能由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍 分析发热原因时要注意寻找其他感染引起发热的因素 例如有无并发肺炎等 5 氮质血症 可分为肠原性 肾性和肾前性氮质血症3种 大量上消化道出血后 血液蛋白的分解产物在肠道被吸收 以致血中氮质升高 称为肠性氮质血症 血尿素氮多在一次出血后数小时上升 约24 48小时达高峰 一般不超过14 3mmol L 3 4天恢复正常 如病人血尿素氮持续增高超过3 4天 血容量已基本纠正且出血前肾功能正常 则提示有上消化道继续出血或再次出血 诊断与鉴别诊断 一 上消化道大量出血诊断的确立 二 出血量的估计 三 出血是否停止的判断 四 出血的病因诊断 一 上消化道大量出血诊断的确立 1 诊断根据 1 呕血 黑粪 2 失血性周围循环衰竭表现 3 呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 4 Hb RBC 2 注意事项 1 上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快 早期可无呕血及黑粪 仅有周围循环衰竭表现 直肠指检可发现尚未排出的黑粪 有助于早期诊断 2 注意事项 2 排除消化道出血以外的因素 鼻 咽喉 口腔出血 咯血 药物 食物引起的黑粪 如动物血 炭粉 铁剂 铋剂 中药等 二 出血量的估计 1 根据临床表现粪便隐血 出血量 5 10ml 日黑粪出血量 50 100ml 日呕血胃内积血 250 300ml 次全身症状出血量 400 500ml周围循环衰竭出血量 1000ml 出血量的估计 根据Bp P动态观察 根据输血 输液后的患者病情稳定情况 体位变化 平卧 坐位 15 20mmHg P 10次 分示血容量明显不足 需紧急输血 120次 分示严重大量出血 需积极抢救 Hb RBC变化 但不能反应早期急性出血 且受出血前有无贫血的影响 三 出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象 1 呕血 黑粪情况 反复呕血 或黑粪次数增多 粪质稀薄 甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色 伴肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭表现 经补液输血后 明显改善 或虽暂时好转又恶化 中心静脉压仍有波动 3 血像变化 Hb RBC继续下降 网织红细胞持续增高 4 BUN 持续或再次升高 在补液和尿量足够的情况下 四 出血的病因诊断 1 病史 体征2 实验室检查3 胃镜检查 4 钡餐检查5 其他检查 1 病史 体征 慢性 周期性 节律性上腹痛 出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解常提示消化性溃疡 肝病史 有肝病及门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂血 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 门脉高压性胃病 药物史 酗酒史 应急状态可导致急性胃粘膜损害 2 实验室检查 测定红细胞 白细胞和血小板数 血红蛋白浓度 血细胞比容 肝功能 肾功能 大便隐血等 有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果及协助病因诊断 3 胃镜检查 最常用和最可靠首选的方法 可判断出血的部位 病因 及内镜下止血治疗 4 钡餐检查 现少用 基本被胃镜检查所替代 仅用于胃镜检查有禁忌或不愿胃镜检查者或疑病变在降段以下者 5 其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血 治疗措施 一般急救措施 补充血容量 止血 治疗并发症 治疗原发病 一 一般急救措施 卧床休息保持呼吸道通畅 吸氧活动性出血时暂禁食严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血 黑粪量 Hb RBC BUN等 二 迅速补充血容量 纠正休克 应放在一切治疗措施之首 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出现晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降 25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 肝硬化患者宜输新鲜血 三 止血 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1 药物止血 2 三腔二囊管压迫止血 3 内镜直视下止血 4 外科手术 1 药物止血 血管加压素 vasopressin 作用 收缩内脏小动脉 减少血流量 降低门脉压而止血 用法 先10 20U缓慢静注 继以0 2 0 4U min速度持续静滴 出血停止后减至0 1U min 维持24 72小时 疗效 近期止血率为40 60 停药后再发出血率高 血管加压素 副作用 心血管副作用较大 故主张并用血管扩张药 如硝酸甘油静滴或舌下含服 0 6mgQ1 2h 冠心病 高血压病患者及孕妇忌用 生长抑素 A 8肽生长抑素同类物 奥曲 octreotide 作用 收缩内脏血管 减少门脉血流 同时抑制胃酸 促胃液素等物质的分泌 创造有利的止血环境 用法 首剂100 g静注 继以25 50 g h速度持续静脉滴注12 48小时 疗效 治疗食管静脉曲张破裂出血的有效率为45 90 与血管加压素 三腔二囊管压迫 硬化剂注射治疗相仿 治疗非静脉破裂性出血的止血率为92 5 100 副作用 较少 B 14肽天然生长抑素 用法 先缓慢静注250 g 继以250 g h的速度静滴 维持24 48小时 其半衰期极短 滴注过程中不能中断 疗效 24小时止血率85 88 2 三腔二囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间行其他有效治疗 3 内镜直视下止血 硬化剂注射食管曲张静脉套扎术 EVL 组织粘合剂注射法 硬化剂注射 无水乙醇 鱼肝油酸钠 乙氧硬化醇 食管曲张静脉套扎术方法 用电子胃镜 先常规胃镜检查 进镜至贲门 仔细检查食管静脉曲张的范围和程度 退出胃镜 按六连发套扎器再次进镜 先从距离贲门1 75cm处开始 显示需结扎的曲张静脉 启动内镜抽吸装置 持续吸引数秒后 内镜下可见病变组织被吸入内筒时 继而视野呈红色 表明筒内已充满曲张静脉 食管曲张静脉套扎术方法 此时用力拉动牵引线 在内筒的回缩过中 由于外筒下缘阻力 橡胶圈会安全地套在需套扎部位的基底部 停止负压吸引 缓缓注气 可见结扎的曲张静脉基部被橡胶圈抓紧呈息肉状 色泽逐渐变紫 应选准粗大的曲张静脉 沿四周逐一套扎 避免直接吸引表面有溃疡 糜烂及明显红色征象的曲张静脉 一般一次应将曲张静脉全部结扎 防止未结扎的静脉因压力增高而出血 内镜直视下曲张静脉套扎术 4 外科手术 或经颈静脉肝内门 体静脉分流术 TIPS 二 非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1 药物治疗2 内镜治疗3 手术治疗4 介入治疗 药物治疗 抑制胃酸分泌药 胃酸和胃蛋白酶干扰内 外源凝血系统 抑制血小板因子 的活性及血小板聚集 并可破坏血凝块 有效的抑酸治疗使胃内pH值达5以上 是促进凝血的有力措施 1 H2受体拮抗剂2 质子泵抑制剂 一 H2受体拮抗剂 用法 西米替丁200 400mg静注或静滴Q6h雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h法莫替丁20mg静注或静滴Q12h疗效 对急性糜烂性胃炎和消化性溃疡出血可获得良好止血效果 后者止血的有效率可达95 但对于存在暴露血管及粘附血凝块的病人 仍有很高的再出血率 二 质子泵抑制剂 用法 静脉滴注 一次40或60毫克 每日一到两次 临用前将10ml0 9 氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内 将溶解后的药液加入0 9 氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注 静脉滴注 要求15 60分钟内滴完 本品溶解和稀释后必须在4小时内用完 禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释 二 质子泵抑制剂 作用 适用于十二指肠溃疡 胃溃疡 急性胃粘膜病变 复合性胃溃疡等急性上消化道出血 2 局部止血药 口服或胃内灌注止血药 可直接作用于出血部位而止血 用法 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml 30 50mlQ1 2h 出血控制后改Q4 6h 出血停止12小时后停药 氢氧化铝凝胶20ml tid qid 注意 用药后变换体位 使药物在胃肠腔内均匀分布 提高止血效果 3 其他止血药 巴曲酶 batroxobin 高效止血剂 含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分 只促进出血部位血小板聚集 用法 静脉和肌肉各注射1克氏单位 以后每日静脉或肌肉注射1克氏单位 对肝功能不全 凝血酶原时间延长 血小板少或功能障碍者 可酌情使用维生素K1 止血敏 凝血酶原复合物等 护理 急救 常规护理 患者应绝对卧床休息 头偏向一侧 下肢抬高20 30度 保持呼吸道通畅 予以吸氧 注意保暖 密切观察生命体征的变化 予以心电监护 准确记录24小时出入水量 准确记录呕吐物及大便的性状 量和颜色 注意肠鸣音是否活跃 及早发现再次出血 为临床治疗提供可靠依据 抽取血标本急查血常规 肝肾功能 定血型及配血 急救常规护理 迅速建立两个及以上的静脉通道 一般使用静脉留置针 选用粗直的血管 对于严格控制速度的药物应该使用微量输液泵 及时巡视病房 及时发现输液部位的肿胀及输液管的脱落 以免影响疗效 遵医嘱使用止血药 笔者所在的科室一般使用立止血 止血敏 生长抑素等止血药 必要时输全血 急救常规护理 估计出血量 出血量5 10ML大便隐血实验阳性 50 70ML出现黑便 250 300ML出现呕血