（ppt）房颤抗凝治疗的困惑和曙光心房颤动抗栓治疗进展课件

房颤抗凝治疗的困惑和曙光 心房颤动抗栓治疗进展 杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 AsianPacificRegionStroke 2002 ChinarankedNo 1instrokeincidencerateamongtheAsia Pacificregioncountries Accordingtothe3rdNationalSurvey thecerebrovasculardiseaseshavebeentheleadingcauseofdeathinChina 阵发性房颤 持续性房颤 年中风率 房颤与中风 房颤增加中风危险4 5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15 的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存在 AFFIRM RACE研究 RACEII RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation FusterV etal JAmCollCardiol 2006 48 4 e149 e246 KannelWB etal MedClinNorthAm 2008 92 1 17 42 PageRL etal Circulation 2003 107 8 1141 1145 HartRG etal JAmCollCardiol 2000 35 1 183 187 DulliDA etal Neuroepidemiology 2003 22 2 118 123 低危 中危 高危 1086420 我国房颤患者的实际人数可能远超1000万 根据单次ECG检查发现的房颤 无症状房颤患者的人数是症状性房颤患者的数倍 无症状房颤的危害与症状性房颤相同 Wolfetal 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 P 0 001 卒中发生率 房颤 中风危险分层 CHADS2 CHA2DS2 VASc LipGY HalperinJL AmJMed 2010 123 6 484 488 0 1 2 3 4 5 6 0 5 10 15 20 中风率 0 1 3 2 2 3 2 4 0 6 7 9 8 CHA2DS2 VASc积分 7 8 9 9 6 15 2 6 7 CHA2DS2 VASc积分与年中风率 推荐CHA2DS2 VASc评分系统 CHADS2评分系统 ACC AHA ESC 2006 Congestiveheartfailure LVdysfunction1Hypertension1Age 751Diabetesmellitus1Stroke TIA thrombo embolism2 Vasculardisease1Age65 741FemaleSex1 2 CHA2DS2 VASc评分系统 ESC 2010 推荐CHA2DS2 VASc评分系统 在CHADS2评分 0的患者 1年的事件发生率为1 57 CHA2DS2 VASc评分系统可以准确识别真正的卒中低危者 0 84 CHA2DS2 VASc评分 0 1 75 CHA2DS2 VASc评分 1 2 69 CHA2DS2 VASc评分 2 3 20 CHA2DS2 VASc评分 3 真正低危患者 65岁且为孤立性AF 包括女性患者 ESC2012房颤指南 除低危者或禁忌者外 所有患者均需抗凝治疗 CammAJetal EurHeartJ2012 ESCAFGuidelinesEHJ2010 新指南中抗栓治疗贯穿房颤治疗的全过程 ESC2012 抗血小板药物地位进一步降低 EuropeanHeartJournal2010 31 2369 2429 doi 10 1093 eurheartj ehq278EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 ESC2012房颤指南 阿司匹林应用支持证据有限 有研究表明 年龄越大 口服抗凝药物带给患者的益处越多 而抗血小板药物则恰恰相反 阿司匹林预防房颤卒中的证据较弱 并且有潜在的危害 其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异 尤其在老年患者 尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管事件的总体死亡率 引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言 中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况 3组患者华法林使用情况 均在10 左右 RELYAFRegistry Chinasubgroupanalysis 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查 有效统计病例数9297例中8625例提供了完整的抗血栓治疗记录 调查显示 有64 5 患者进行了抗血栓治疗 其中普遍采用的是抗血小板方法 占总人群的57 9 所用药物以阿司匹林为主 90 以上 长期抗凝治疗者仅6 6 均用华法林治疗 35 5 患者未做任何正规的抗血栓治疗 戚文航 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查 中华心血管病杂志 2003 31 12 913 916 全球不同地区房颤患者1年卒中发生率 非校正全球平均 引自2012年8月欧洲心脏病大会RE LY房颤REGISTRY的结果发布 ESC2012RELYAFRegistryreport 2 3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如VKA进行预防 INR2 3 1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验 28 044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中 降低全因死亡率1 卒中 死亡 67 26 1 HartRGetal AnnInternMed 2007 146 857 8672 JACC 2006 48 854 906 华法林 17 Note 其中许多接受VKA治疗患者 在卒中事件发生时未治疗或抗凝治疗不足时 华法林有效预防与房颤相关的卒中发生 Fusteretal JAmCollCardiol 2001 38 1231 1266 缺血性中风与颅内出血 治疗窗口窄 校正的OR与抗凝强度的关系 华法林的优 缺点 有效 当INR最佳时 口服无肝素诱导血小板减少症风险 给药初始阶段一过性高凝倾向 需合用其他速效抗凝药需进行抗凝功能监测起效缓慢药代学不明确 治疗窗狭窄与食物和药物相互作用多个体差异大 基因 出血并发症 优点 不足 饮食对华法林的影响 降低华法林作用的食物 饮食对华法林的影响 芒果 橙子 增加华法林的作用的食物 药物对华法林的影响 使华法林作用增强的药物抗生素 磺胺类 甲硝唑 二代或三代头孢 阿奇霉素 环丙沙星 诺氟沙星 解热镇痛抗炎药 对乙酰氨基酚 阿司匹林 水杨酸类 保泰松 抗心律失常药 胺碘酮 普萘洛尔 奎尼丁 其他 奥美拉唑 西咪替丁 别嘌呤醇 左旋甲状腺素 苯乙双胍 氯丙嗪 药物对华法林的影响 使华法林作用减弱药物维生素K 口服避孕药 雌激素 到泻药 卡马西平 利福平 巴比妥类 抗凝治疗的风险 出血的危害及临床表现出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症 其中致死性出血的发生率 0 3 0 6 严重出血的发生率 3 轻微出血的发生率 9 5 ACTIVE AFClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents ACTIVEInvestigators Lancet 2006 367 1903 1912 ACTIVEInvestigators NEnglJMed 2009 360 20 2066 2078 房颤 抗血小板治疗 卒中预防效果 ACTIVE W 6706randomizedpatients trialstopped 6 4 0 2 Outcome Year Stroke VascularEvent MajorBleeding 5 3 1 P 0003 P 001 P 53 Warfarin Clopidogrel ASA ACTIVE A 7554randomizedpatients medianfollow upof3 6years 8 6 4 0 2 Outcome Year Stroke VascularEvent MajorBleeding 7 5 3 1 P 01 P 001 P 001 ASA Clopidogrel ASA 74 54 34 卒中率下降 54 ACTIVE AFClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents ACTIVEInvestigators Lancet 2006 367 1903 1912 ACTIVEInvestigators NEnglJMed 2009 360 20 2066 2078 房颤 抗血小板治疗 出血问题 ACTIVE W 6706randomizedpatients trialstopped 6 4 0 2 Outcome Year Stroke VascularEvent MajorBleeding 5 3 1 P 0003 P 001 P 53 Warfarin Clopidogrel ASA ACTIVE A 7554randomizedpatients medianfollow upof3 6years 8 6 4 0 2 Outcome Year Stroke VascularEvent MajorBleeding 7 5 3 1 P 01 P 001 P 001 ASA Clopidogrel ASA 1 3 2 1 主要出血增加38 消化道出血不同抗栓药上消化道出血风险 HallasJ etal BMJdoi 10 1136 bmj 38947 697558 AE 平均年龄 72岁 HAS BLED出血危险积分 ESCAFGuidelinesEHJ2010 ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见 CammAJetal EurHeartJ2012 房颤抗凝治疗的困惑 房颤合并卒中的危险 后果严重 致死 致残 房颤抗凝治疗的获益 获益明显 死亡率 卒中率 阿司匹林治疗 效果不理想 并不安全房颤抗凝治疗出血的风险 有限 双抗 监测 难度 中国房颤卒中高危 抗凝率最低 医生的观念 认识问题 医疗环境病人的选择 传统文化 医生诱导 CammAJetal EurHeartJ2012 ESC2012房颤指南 所有新型抗凝药均优先于华法林 ConnollySetalNEJM2009 PatelMetalNEJM2011 GrangerCetalNEJM2011 NewantithrombotictherapiescomparedtowarfarinStrokeorsystemicembolismDabigatran150mgb i d Dabigatran110mgb i d Rivaroxaban20mgo d Abixaban5mgb i d 0 5 1 2 ConnollySetalNEJM2009 PatelMetalNEJM2011 GrangerCetalNEJM2011 NewantithrombotictherapiescomparedtowarfarinAll causemortalityDabigatran150mgb i d Dabigatran110mgb i d Rivaroxaban20mgo d Abixaban5mgb i d 0 5 1 2 NewantithrombotictherapiescomparedtowarfarinIntracranialhemorrhageDabigatran150mgb i d Dabigatran110mgb i d Rivaroxaban20mgo d Abixaban5mgb i d 0 1ConnollySetalNEJM2009 PatelMetalNEJM2011 GrangerCetalNEJM2011 1 2 新型抗凝药物的荟萃分析与华法林相比 NOAC降低CV死亡风险11 DentaliF etal Circulation2012 DOI 10 1161 CIRCULATIONAHA 112 115410 纳入12项华法林与其他抗凝药物预防卒中的2期和3期临床研究 包括3项达比加群 4项利伐沙班 2项阿哌沙班和3项依度沙班的研究 共计纳入54875例患者 新型口服抗凝药物显著降低心血管死亡率 3 45 vs3 65 RR0 89 95 CI 0 82 0 98 且具有减少大出血的趋势 显著降低颅内出血风险 房颤抗栓治疗随机试验减少中风风险的比较 Circulation 2012 125 159 164 新型抗凝剂存在的问题 新型抗凝剂目前均没有可用于临床的拮抗剂 使之缺乏在紧急情况明确有效的措施来逆转其抗凝活性合并肾功能不全的患者时 需要调整剂量大部分经肝脏的细胞色素P4503A4代谢 或是经P糖蛋白代谢 对有些药物也会出现相互影响在房颤的真实世界中 合并瓣膜病 冠心病的房颤患者不在少数 对于这些患者 目前应用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据来说明其预防房颤中风和血栓栓塞的有效性和安全性目前在美国接受新型抗凝剂治疗一年的费用据估计大约是3000美元 而华法林仅为50美元 新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临床应用 华法林 廉颇老矣 1939年KarlPaulLink从变质的草木犀中分离出了一种使牛发生出血性疾病的化合物 双香豆素 上世纪50年代 苄丙酮香豆素即华法林问世 半个多世纪以来 华法林已经成为预防心房颤动或人工心脏瓣膜患者发生血栓栓塞的主要治疗药物 作为一个具有超过70年使用历史的药物 华法林的各种优点和缺点已为人们所熟悉 华法林确实有效地减少心房颤动患者发生中风与血栓栓塞等致残 致死并发症 NEnglJMed2002 347 969 74 华法林 INR2 2 5 阿司匹林75mgvs华法林 INR2 8 4 0 vs阿司匹林160mg 华法林与冠心病二级预防 抗凝门诊 ACC 常规医疗 RMC 抗凝门诊 ACC 药剂师管理 常规医疗 RMC 抗凝门诊 ACC 护士管理 优于 在安全 疗效 抗凝控制方面 优于 在抗凝控制 减少急诊和住院次数 费用方面 房颤患者管理模式 旨在优化华法林药效 减少并发症 患者自我测试 PST 患者在家中采用护理点INR设备自行检测INR 然后把检测结果提供给医疗专业人员 征求他们对如何调整华法林剂量的特别指导 患者自我管理 PSM 除进行INR测试外 患者还要求