胃癌的规范化治疗课件

胃癌的规范化治疗 复旦大学附属中山医院普外科沈振斌 胃癌世界人口调整发病率 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤 胃癌发病率高居我国男女两性各种恶性肿瘤发病率的第二和第三位2002年全世界新发胃癌934 000例 中国占41 根据1992年资料我国胃癌死亡位居恶性肿瘤第一位 治疗前接受多学科评估 病史及体格检查全血细胞计数 血小板 生化检查腹部CT 盆腔CT 女性 腹腔内转移胸片 肺转移胃镜 钡餐检查 病变定位PET CT扫描 非必需 做好胃癌术前分期 超声内镜术前分期T分期最为准确 N分期不如CTCT术前分期对T N 分期较为全面腹腔镜术前分期发现IV期病例 减少剖腹探查率 胃癌T分期 正常胃壁层次 超声内镜术前分期 超声内镜术前分期 粘膜层胃癌 m癌 病灶局限于粘膜层 T0 粘膜下层胃癌 sm癌 粘膜下层 第三层 局部变狭及不规则 T1 超声内镜术前分期 超声内镜术前分期 胃癌 低回声病灶 累及全层 与周围组织分解不清 T4 外方见低回声区 转移淋巴结 T4N1 图A CT平扫图B CT动脉期 图C CT门脉期 CT术前分期 CT术前分期 图A CT平扫图B CT动脉期 图C CT门脉期 根据术前分期选择治疗方案 胃癌 身体条件好 粘膜内癌 符合内镜治疗条件 其他早期胃癌及进展期胃癌 M0 无法根治性切除或M1 内镜治疗 EMR或ESD 根治性手术或新辅助化疗 针对并发症的姑息性手术或相对根治性手术或化疗 根据手术根治程度及病理选择进一步治疗 规范化的治疗方案来自于高质量的前瞻性随机对照临床研究 RCT 早期胃癌的内镜治疗 随着胃癌普查的开展 早期胃癌的发现率将逐渐提高粘膜内癌淋巴结转移率仅0 4 粘膜下癌仅11 20 手术治疗存在一定的并发症率内镜治疗能够提高患者的生活质量内镜治疗包括EMR和ESD 内镜下粘膜切除术 EMR 的指征 分化中等或良好腺癌和 或乳头状腺癌病灶局限于粘膜内隆起型病灶直径 20mm平坦或凹陷型病灶直径 10mm 肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在无静脉或淋巴管侵犯 EMR的效果 5年和10年生存率与传统手术无明显差异主要并发症 出血局部复发率为2 35 内镜粘膜下剥离术 ESD 优点 可以完整切除较大病灶减少局部复发率便于对切除标本进行病理检查 ESD ESD ESD ESD标本检查 胃癌根治手术 是能够彻底治愈胃癌的治疗方法是其它胃癌治疗手段的基石 胃癌手术的根治程度 curability A级手术 D N 即清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站别 且胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润B级手术 D N 或胃切除标本的切缘1cm有癌细胞浸润C级手术 姑息性手术 缩小的胃癌根治手术 淋巴结清扫范围缩小术前诊断为粘膜内癌 术中肿瘤未触知 施行缩小手术A D1 No 7 术前诊断粘膜下癌 术中诊断无淋巴结转移 缩小手术B D1 No 7 8a 9 胃切除范围缩小 保留幽门保留迷走神经功能 标准胃癌根治手术 充满争议 淋巴结清扫范围 胃切除的范围 是否需联合脏器切除 最佳消化道重建方式 胃周淋巴结分组 日本胃癌学会N分期 D1orD2 东西方学者的不同经验日韩 主张以D2作为胃癌的标准术式欧美 多数以D1为主解决争议方案 开展高质量的RCT研究 现有RCT资料 HartgrinkH H 荷兰 2004 711例A Cuschieri 英國 1999 400例M Degiuli 意大利 2004 162例D M Dent 南非 1988 43例共1316例 比较D1和D2手术的经典临床试验 总体结果D2手术并不优于D1 但上述RCT存在两大缺点1 医生缺乏D2手术经验 2 D2手术的死亡率过高影响了结果的判断 联合脾胰切除是造成手术死亡的重要因素 荷兰研究发现D2手术具有一定的优势 局部复发率D1组和D2组分别为41 和29 D2手术为T3 病人带来32 的生存优势 综合RCT资料总体生存率比较 数据来源 英国 荷兰 总例数 1154例RR 1 11 95 CI 0 93 1 33D1术和D2术的总体生存率差异无统计学意义 综合RCT资料T3期患者生存率比较 数据来源 英国 荷兰 总例数 346例RR1 80 95 CI 1 03 3 15 NNT 13人D2组优于D1组 有统计学差异 保脾的胃癌根治术比较 数据来源 英国 荷兰 总例数 753例RR1 35 95 CI 1 12 1 62 NNT 9人D2组优于D1组 有统计学差异 术后并发症D1vsD2 数据来源 南非 英国 荷兰 意大利 总例数 1316例RR1 72 95 CI 1 46 2 03 NNT 6人有统计学差异 D2组高于D1组 D1与D2比较结论 与D1相比 标准D2术式可提高患者远期生存率 若联合脾胰切除 D2只能提高T3期患者的预后目前推荐采用D2术式 D2orD3 日本一项RCT研究正在进行初步结果显示D3并不优于D2 根治性手术的切缘 局限型胃癌切缘距肿瘤 3cm弥漫型胃癌切缘距肿瘤 6cm近端胃癌易沿粘膜下扩散侵犯食道 幽门对肿瘤扩散有相对屏障作用有疑问时行冰冻切片检查切缘 胃切除范围是否影响根治 肿瘤位于L区 行远端胃大部切除肿瘤位于U区可考虑近端胃大部或全胃切除术全胃切除术的手术并发症率和死亡率并不高于近端胃大部切除 但术后反流症状少 联合脾胰体尾切除 近端胃癌脾门淋巴结转移率脾胰体尾切除增加手术死亡率脾脏具有重要免疫功能 联合脾脏切除的术后生存未得到提高 脾门淋巴结清扫的指征 早期胃癌 中下2 3胃癌无需清扫治疗性清扫 适用于可根治切除的脾门淋巴结转移者预防性清扫 仍有争议 主要适用于可根治切除的U区大弯侧癌 小弯侧较大癌肿 或伴有明显的小弯侧淋巴结转移者以及弥漫浸润性癌 全胃切除术后的重建方式 保留十二指肠生理通道 理论上保留十二指肠通道可使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌 使之与食糜充分混合 有利于消化吸收和胃肠激素的调节有贮袋的重建方式 加袋术后进食量大 早饱 倾倒综合征发生率低 能改善术后营养状况食管空肠Roux en Y吻合是普遍接受的重建方式 手术治疗小结 根治手术方式首选远端胃大部切除根据情况选择近端胃大部或全胃切除术脾切除 尽量避免切缘距肿瘤 6cm淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫至少检查15枚淋巴结 胃癌放化疗 术前新辅助化疗价值 术后辅助化 放 疗 作用 晚期 复发转移性 姑息化疗60 80年代 老药 老方案 FAM 90年代 老药 新方案 ECF FUP FAMTX 二十一世纪 新药 Taxans CPT 11 L OHP Xeloda S 1 新方案 新辅助化疗在理论上的优点 可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应未经手术治疗的肿瘤有丰富的血管 淋巴管分布 可能在辅助化疗时更有效杀灭亚临床转移灶 预防手术操作可能造成的肿瘤播散使肿瘤降期 提高切除率 使原来不能根治的肿瘤得到根治可能提高生存 新辅助化疗的应用原则 联合用药短期集中给药 1 3疗程 为期6 8周给药途径 静脉 口服 动脉介入 内镜下局部化疗注药 腹腔化疗等 胃癌新辅助化疗初步结果 胃癌新辅助化疗 MAGIC试验随机分组 CSC ECF 3 手术 ECF 3 VSS 单手术 胃癌术后辅助化疗 meta分析 结论 多采用基于5 fu的联合化疗方案 对T3以上或淋巴结阳性的病例有效 S 1治疗胃癌 替加氟 FT 吉美嘧啶 CDHP 和奥替拉西 Oxo 乳清酸钾 三者以1 0 4 1混合CDHP减缓5Fu的分解代谢 OXo阻止5FU在胃肠道活化 降低粘膜毒性 腹泻 推荐剂量80mg m2 d 分两次口服 连用4周停2周治疗晚期胃癌单药有效率26 49 中位生存期6 8 12月 S 1用于II III期胃癌D2根治术后辅助化疗的III期临床试验结果 结论 S 1辅助化疗对胃癌具有可行性和有效性 该方案可作为II III期胃癌D2根治术后标准治疗 胃癌切除术后辅助化放疗试验 胃癌术后辅助化 放疗 INT 0116方案 5FU425LV20 IVB 5 1疗程 RT45GY5FU400LV20 IVB 4d 最后3d 5FU425LV20 IVB 5 2疗程 每月1疗程 观察随访 胃癌术后辅助化 放疗 INT 0116方案 结果 中位随访3 3年 DFS改善44 生存改善28 毒性 3 4级 血液 GI 神经系 41 32 结论 局部晚期胃贲门腺癌根治术后放化疗为标准治疗手术方式不足 D1 54 D1 36 D2 10 不同组织类型对放疗的敏感性差异大 未分化癌 低分化腺癌 管状腺癌 乳头状腺癌 对放疗有一定敏感性粘液腺癌和印戒细胞癌 对放疗不敏感 不适合放射治疗 晚期胃癌化疗的作用荟萃分析结果 有良好的支持治疗时 化疗显著提高晚期胃癌的生存联合化疗与单药化疗相比提高了生存 然而效果有限以包含5 Fu 蒽环类抗生素 顺铂的化疗方案效果较佳 如ECF方案 对晚期胃癌化疗的研究 更新快 证据增多能够延长生存及提高生活质量 QOL 胃癌化疗与最佳支持疗法的随机比较 多西他赛 5 Fu与顺铂 TAX325III期试验 多西他赛75mg m2IVd1顺铂75mg m2IVd15 Fu750mg m2CIVd1 5每3周为一周期VS顺铂100mg m2IVd15 Fu1000mg m2CIVd1 5每4周为一周期 TAX325研究结果 TCF是用于预后较好患者的一项新的治疗选择 CPT 11联合5 FU治疗AGC III期临床试验 2005ASCO N 170CPT 1180mg m2CF500mg m25Fu2000mg m2CIV1 Wx6W N 163CDDP100mg m2d15Fu1000mg m2 dd1 5Q4W N 333AGC RR54 31 8 42 25 8 TTP5 0m4 2m P 0 088 TTF4 0m3 4m P 0 002 OS9 0m8 7m P 0 53 REAL 2 XelodaVS5Fu L OHPVSPDD REAL 2 中期分析 放化疗小结 1 晚期复发胃癌化疗为姑息性 联合方案以ECF较有效新药多西他赛 Irinotecan Oxaliplatin Capecitabin对胃癌