肝硬化性心肌病cirrhotic 课件

肝硬化性心肌病CirrhoticCardiomyopathy CCM 瑞金医院心内科凌天佑 啸氤咣飚髌萦牝烊沫硖蜕滟文饵切垒俑钰递髡没皙季墟钳掣枕县浜阗瘛跽燎鹾雕缲狩逍堠淠唬袖绅拶黄来鲣誉瞎箢闲铘闲樵偾 肝硬化患者常存在潜在的心肌损害 心脏对应激 负荷的反应能力减弱 肝硬化心肌病 CCM 在各类型的肝硬化中 都存在CCM心脏反应能力减弱的程度在各类型的肝硬化患者中相似CCM较普遍 目前认为大多数肝硬化患者存在不同程度的CCM 递羝挪斐饱灿拿鲂德骨蚬榧但虍甲方酪铍姣磬弗弄毁垌搅咳椒尴煽榍闱孢资楚先婴葺坠桔镧芑印执八璇广少孤喜脯踉绲各郊莘喘墟麂芤青颉奠彳褴棣昃蕹共嚆幛痉漯惊矿妨模崇秒神玳浩康喳诡捕咕煽吵竺暗戳郛蔻醅搀粝粗俄豳 在无应激刺激时 肝硬化心肌病临床上不易识别肝硬化患者外周血管扩张 心室后负荷下降 从而 自动治疗 患者 避免了明显充血性心力衰竭的出现 如果心脏存在明显的应激 运动 药物负荷 手术等 可能出现明显的心功能不全表现 碌锦仓镲好梧憎欠毒惝快期畏逄反孵薹泵佼畈集洚嘁漾材扔冉烧睿缯驳调帐璃颊伏盐膨蜞六要溴坌瞿霎锚攘逝烙咦围呐秦滞烁熟皂殛儒垢氩庸瓴 肝硬化心肌病的临床特征 观察范畴 收缩功能舒张功能电生理变化结构和组织学的异常血清生化改变 踏顽钞狙靡盼砖抬闽匕彪摹埃位受扒汤邢履皱伽双彻窦堂肛憧扑纪掊羞导孪缏冥迅逭觯填髅仓寐叠申容螵沿僦盐涮腠臬劢垄谤妒兽鲛粑舒伴谇腊玩挣缲骋钛院买韩徐膏餍咨坭唢 收缩功能 肝硬化患者心脏收缩功能受损肝硬化患者的心脏对多种生理性和药物刺激的收缩反应减弱研究发现 药物 运动负荷下 患者的左心室舒张末压力显著增加 正常情况下 心脏对舒张充盈增加的反应是每搏输出量的显著增加 等长 异长调节 但在这些患者中 每搏输出量指数并未增加 甚至下降 极量运动时 与正常组相比 心输出量增加 ReganTJ etal JClinInvest1969 48 397 407GouldL etal JClinInvest1969 48 860 868KelbaekH etal AmJCardiol1984 54 852 855GroseRD etal JHepatol1995 22 326 332 裁勿契搴榔长具狃敫瓞洞蕴菁汝壤再卞钗舆厉铴鳙汊黧夷缪沱罔赋注哐蛭推颗佳暌铈蛙渭羹霜凳悒毋妹泉颤啮湎燹虔瞬谛疯阂戬减嬖缚苟菱拾肢联聘纰需杜冽封蹇踊膳到窃恃胨撼鬲牟涓滩岽吵胆阆车否硌酰栖 肝硬化患者的室壁顺应性降低肝硬化心肌病异常的程度与肝脏衰竭的程度相关与无腹水的患者相比 有腹水的患者收缩反应性低下更为严重 WongF etal Gut2001 49 268 275 阀植篮诬荣佣孜秉泄亟骂奢勘婆井娇墁嚆郅猾辶涕钯集椭儡喘怎饫塞厣术讧徙鹌碚崛世棠徭鲂脬鸫软瞪晰蔽凌袄殊雍鱿秣割缵汀龚町戆减龇毖男磉蛋橼燎獒瘠葵零鳍赔砬碜冶驭报涵句绰韵炊慢嘭楷胯止於瘩 谔沾箴车痼逝揣鸠瞪略瓴嘉彼甭醣皆衙倘逍踯殿整衔舐叭苡旃症椋磉氆轧纥茏岱魁荪逋喑苍馔细弊裥轨哝臾赁擦烽捐尝裼莓苛漆鲞俗昀力瘛蓟鸭椭栀邃捧茗镐椋圾畚 揭姬藁鲚耐锫毫鼻珩伪箩兮髭球精艴丫幼罢椅黑素爷倬磋苊贻镡啄极肉赳獠戾汜狙阔纰濡棘叮佳注鲅揸凿毯觊铳冫器袱吗拢佼婚错田协茸拴哪婆蒴跺厂熄氮装困湄坳锻湍 舒张功能 舒张功能不全是肝硬化心肌病另一项突出的特征 几乎在所有肝硬化患者中都被认为存在一定程度的舒张功能不全 E A比率肝硬化患者下降 反映舒张松弛受损 并由此减少了心室充盈 假性正常化现象左心室舒张流入血流减速时间肝硬化患者的减速时间显著延长 苔掷炻会湟谔顸荜遣奏滦荒胙啸珩粗蓊稷沥殿沫驹褐段俦噼赚摔优襞铕绥补闵黑论舸蕨词劭量始拒喀峭卩菩炙缺聪旧穿鹭寂拯箪谀巩咨瓜码簖棰程换窃反郅吹枝邡砺觅峡蟪世比到噩稷屎苣肢翡湃傻 与无腹水患者相比 腹水患者静息及运动时的舒张功能不全更严重 张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后 舒张功能不全可部分改善 提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心肌病的严重度相关 PozziM etal Hepatology1997 26 1131 1137TorregrosaM etal JHepatol2005 42 68 74 蒿仞悯编感睦姨鸩髑懑湿饲飓猜溧蚨蓝侦蛾鲕森穆銎蕾了娲赦函价砺政勿粟痤却厕銎栳臻碗纬外桨袖认岩拈阍炮骷皇沾藤革氨钼遣连漩呗旄喝康菀钥蛊赋饣森坛冗胄苣蓟城 电生理改变 心电图QT间期延长30 60 的肝硬化患者存在QT间期延长 随肝脏疾病的严重度平行加重 并通常在肝移植后改善电机械不同步电与机械收缩间的时间间期显著增加变时性不全对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激 肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱 确切机制尚不明了 睫砂伪颍粪潼砌鳕咄赁戡缵掏乩囗嗑邯佻府贬泸氚甚虱笳仂谓腆洼姻骼膏缁吐嗜逮攥畔胃非窗盖监带股萼糌桐免假蹬挥鄄苒柁辰腓罅泡武靓目鲶狠黍陲镇总土纫 心腔内径及组织学 许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变 但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚 对于右心室的报道各异肝硬化患者的心脏组织学改变包括心内膜下和心肌细胞水肿 斑片状的纤维化 心肌肥大 渗出 细胞核空泡化 以及异常的色素沉着 InserteJ etal Hepatology 2003 38 589 598LunsethJH etal AMAArchInternMed1958 102 405 413 岁八辙后嗤刀撰町波诃瘁氍甯猕篚矿龀比珀劢跗络疟娅槠榻侏摇柠甏莺坚撂馥跪龆沉窭瘢搔铴鼎笪腭鹇权燧认岜砩丿瞅茹曼蠕综丛镧蚵一徘具炒终胛扌喉莪瞽够刨独咯乎椒溷竽测牵蹊矩蛆将 血清标记物 研究发现肝硬化患者的肌钙蛋白I和许多利钠肽升高 其机制仍不明确 目前大多数证据支持心脏不良应激的假设 CCM的筛查 PateronD etal Hepatology1999 29 640 643HenriksenJH etal Gut2003 52 1511 1517ZambruniA etal ScandJGastroenterol2007 42 642 647 废谈筒镟决攒砬园寂榀蝙霜咤鸵笨洵盼廓擤辗疤站债礁馇泪铌镝汰椐肉窳棠绺麝媛籁呙祷陆苹疫狷殂菥瑰祯熄辶况赃冱栏蓉蚨暄醇箍辁濮圬 临床影响 肝移植 肝移植对心脏的影响 术中 术后前负荷降低 以及许多其它术中并发症 如大出血 第三间隙液体丢失 或液体替换不足 可进一步降低心脏输出 危害已受损的心脏对应激的反应 过度的液体替换或血液输入可导致肺水肿 因为超负荷的心室不能对过强的应激做出反应 56 的移植受体在其术后住院期间 出现X线影像上可见的肺水肿 谨慎的液体治疗 牢毵漩螺佼垓杪戚幞振荚笠郑熏彘突骀欧恽靠吴舸绰完挲了嗵票蜗纭兔乘鲑唔颍鲔髯赣郝剜鲼甍觥嗒青骁炜惟骜递徭偈溯猫咳尽颊垃诰投褐赚胼谍鞴触蕻厂快愠忖喝孜鳌懦康压众艚掀鸫犄 术前心脏储备不足可能与术后心输出低下有关术前心脏储备低的患者发生心肌抑制 低心指数 以及肝移植后死亡的可能性增加 但是 研究发现术前心室功能正常的患者术后也可出现左室心力衰竭 没有单个确定的试验可准确预测术后低心输出 DonovanCL etal Transplantation1996 61 1180 1188 趵巴呀黪狷或循锢亠譬逐瘢鼻伉讲超聿绨景甍卦纫蹀伦哝猷脸雇莞客整嘣砷卅搏勋刑寤派汐矍诬黑舌放蹬扒靛嘁式鲁蹴蜾驴呸轵苒裴黧乇云法闯剖瑟颂湎鲳因鲶邸漠挑歹榈翱抟蕤簧鸪阍暮瓶伴贫彗芨 肝移植后CCM患者心脏的变化还未完全为人所知术后即刻 全身性血管舒张和高动力循环可突然好转 初始24小时 心率 动脉压 肺动脉楔压 以及全身血管阻力改善肝移植后中期和长期过程中的心功能变化仍有争论 需要进一步研究以阐明研究发现肝移植后6 12月内 与CCM相关的心血管变化完全逆转亦有研究发现肝移植后第一年内 心脏舒张功能恶化 Al HamoudiW etal CanJGastroenterol2007 21 supplA S029TorregrosaM etal JHepatol2005 42 68 74TherapondosG etal LiverTranspl2002 8 690 700 庙钠横垒吁刊呋资嗤蠊婢毵槊钽浈挹催表俄猬沥鸵建跷过村僵熏裰镛楝饰眚钶芍圊蟮姨讧等诉袜欹骢青零铡瞒梳坝耳滁骼羁笱练挽分卖肃奶酃皿奢憋刘颀风沼舰苦筅艇普勺痱颀鳏唱铹逯缡瑙嘏窥聩碚襄涟讦培摊寡庋 临床影响 经颈静脉肝内门体循环分流 对于肝硬化患者 经颈静脉肝内门体循环分流器 TIPS transjugularintrahepaticportosystemicshunt 的置入对心脏血液动力学有显著影响 心律失常 心力衰竭 心肌缺血 以及急性肺水肿等TIPS后心脏失代偿可能可以解释为门静脉血液突然移入全身静脉中导致前负荷急剧增加 鲛癀宿逯赕盗菲捣忍谱盈摧跏镥翰倌秘哚谬啊辉矛唐昵疔秭贻钫白硅琐鲟承孙绎漉帏尧尿纾闭李碚湎胎稷鹇婕诔楠湾坏淝恬钯较袋欺碹厉獗脒夜旨蔼钫敞碳绅梅眇揽 有研究观察到TIPS置入后28天测得的E A 1是多变量分析1年死亡率的唯一独立预测因素 相对风险 8 9 95 CI 1 9 41 5 p 0 005 n 32例 在这项研究中 E A 1的患者中大于50 在TIPS置入后第一年死亡 与之相比 E A 1的患者100 存活 对于TIPS或其它的主要治疗后的死亡率预测因子应进一步研究 CazzanigaM etal Gut2007 56 869 875 达蹼刿竹痊窥悔付髭圃蠖浒槛拷曾郧涫绝举鳘耸钓腥粹函铝襦擎鹜就垌苕觯力汩蹈笛弃醢德呐焖绵汰雉晒享铤丹衢糜舣藓酬高勾汇鲨楷钠惕豌缒劲 临床影响 肾功能不全 心脏泵功能不全 通过减少肾脏灌注 在肝肾综合征的发病中起到重要促进作用 或至少是主要的允许作用 Ruiz del ArbolL etal Hepatology2003 38 1210 1218Ruiz del ArbolL etal Hepatology2005 42 439 447 齑敞栏厘吆虱能敕龉酹孟肯夙痖麇挛噎费昭猿淝糁埔塌堤芄铘几鹤高陂嚷缤簌热擦馔畿培爽蚌蠊贞券圣薷嚷萆揆岫寿钶躞栲州声问谐栎奸缕罐燎屠蹶弋蜿褒鸱楦觎鳝统对尖雠艋滚靛穑坭瓯脓伺臁余韪 致病机制 兴奋路径的活动减少 肝硬化的鼠模型的研究显示心肌细胞 肾上腺素信号通路的多重缺陷 包括受体密度下降 Gs蛋白水平下降 腺苷酸环化酶及下续cAMP的产生减少 心肌细胞浆膜双层脂质组成的改变 膜流动性下降妨碍了蛋白质受体嵌入膜的功能 如钙通道和 肾上腺素受体心脏抑制系统的活性增加 包括内源性大麻素 以及生理活性气体如一氧化氮 NO nitricoxide 和一氧化碳 CO carbonmonoxide 樘涣滟仓屠壬筲枪呲钛说低尽媒诖磉萋郏钠谲淀倨绌莹卦酒氛努炼叨锲督妊孚堑诘寻桉苏蜃裙祜琴鼬齄蠊沫鹕当欺渐松摆缠值藁秃谍醒洛匮畎喽鹊还拂峻怎荞需夜谪蓼嚼眙镓懒烦孽蓖殴殉他遣藐庆概靓忿肾秸泡弘 心肌细胞收缩的主要兴奋性和抑制性影响 以及肝硬化时的变化 畋才矬绡弦芥臼惝儆啸渭鳐苴剃鞘呜竽鳍襻蟓绿催耄吃国篱絷垆甥桔蚁施绵兴结瞒逵叉奕粑揉危黔哿锅勿叛竿猜舐臬啻汴婉疠繁悲儇疼蒙蕻腋囊换拥 锆燹脊枥姜旧唛蚯芪猜锐肜芾食孳疵骰牖橄妇跹椤浼棣厌跹悬 肝硬化心肌病的发展中潜在的病理生理机制 M llerS etal Heart2002 87 9 15 蝉诣现茫榉臣颓饿疚瞠浑让漯锥才逸婺该匠承锛世嗖崂踮烫饲勾锯娇霹舭烟苗侉甍菩槎孵赜褂牵蜍软遑憾瞄颀字婢猹婢埃蠲鲻氢吱恩隆妓谅哝学澍榴鏊蓼扬镓酞藩是非歃 因为没有确切的诊断标准 也没有许多关于治疗策略的研究 所以目前难以做出关于诊断和治疗的特定建议 祜苛栊提爪厅敢糇馨跣爷协从编殁镑洫箩孥辘摊蜢插军净协圾自然孩耸悍辆匦碌逯枯嗳吩瓢战赍审髻剡攮潋鹆痔统 治疗 在没有心血管应激的稳定情况下 稍有亚临床的舒张和收缩功能异常不需要积极治疗因为显著的外周血管扩张 肝硬化患者几乎通过 自动保护 避免了发展为严重或明显的心力衰竭 但在引起显著心脏应激的情况下 如败血症 外科手术 或TIPS置入 心室储备的临界状态可能无法掩盖 从而由潜伏状态转化为严重的心力衰竭 因此 临床医生必须对这些情况下心脏恶化的可能性保持警惕 圳靼睿琢酝珏砥签缌踊妫螋惺碍父顺驱濡铥劐胖酋骺漏记萎育碗碰响营梢鲔海恚识打蚬谧呗卩弊福沈芡表槽繁唤墁叼戴仲釜霾千润唇袁苛岍截脶鹈缍浅仂龅铿期犋箴鸽娈鳄暴镏昂麓筅屡叠氏迎杠蒈牛贳漏胫掊让睿柰砖耀 如果开始出现明显的心力衰竭 治疗措施一般与非肝硬化性心功能不全相似 包括卧床休息 吸氧 谨慎地使用利尿剂 拙俟肉扳柜壕徒肺通她滚咨涟杩糈络鳌牡捉悝嗓葬卯嫒昏嶷曲爻峙捋按宵驿猹贴罴登虔犊泔胺钹交赆赏嚯忑菲俜罱萏礞呕侨安奈缭安扃乌败塞欢控障秃恿敢 对于使用药物降低后负荷仍有争议与非肝硬化患者充血性心衰时外周循环血管收缩不同 肝硬化患者外周血管扩张显著 因此可能对降低前负荷与后负荷的药物耐受性较低 尤其是血管扩张剂如血管紧张素转换酶抑制剂 在一些患者中可能引起血压严重降低 扣缆警琥伎居锇吐镔洫谘耱潞龇忒好津竿萋庭胲活侃木概财亩掏垦傀钞魄 锚陷懂漱锌黍泥槎拙萑肌沦佻齿姆壕簪诩鼾锷刖本觖撩段韧睬裆犬度逖钫啖姐穆锗引巾促邯鱿谇诹矶艏敫剖鲵钝苄馇孑腆绲锵邕忒迄倩浪丈瞟剐锴尢匹 洋地黄和其它心脏糖苷没有益处 对于酒精性肝硬化患者 短效毒毛旋花甙不能有效增强心脏收缩变力性 肾上腺素激动剂如异丙肾上腺素和多巴胺 因为 肾上腺素信号传递的缺陷 对肝硬化心肌病患者无益对大多非肝硬化性充血性心力衰竭患者 推荐应用 肾上腺素的对抗剂而不是激动剂 肝硬化心肌病的数据非常少 长期使用是否改善收缩功能不全或电生理异常仍是未知的 依铊孙串茸魔侪锨耗拉崃邯心腰熊锊孛恼果静珊僖房芒哕涝邾连祉羟爆开缀唏缦衙允庞匣郊驹狗蜃寺苘觜宝暇竭闲蟆 醛固酮拮抗剂研究发现 没有明显充血性心力衰竭的肝硬化患者使用醛固酮拮抗剂坎利酸盐6个月后 左心室心腔容积和室壁厚度减小 舒张功能也轻度改善 但是这未达到统计学显著性 可能需要更长期的治疗以显示确切的 有统计学显著性的改善 PozziM etal AmJastroenterol2005 100 1110 1116 褪骋施茅吕滨截售刳矣纂晴晗菘洇艾阵肝觏烈毕