践行非小细胞肺癌循证之路ppt课件

践行非小细胞肺癌循证之路 主要内容 1 肺癌相关知识简介2 肺癌术后辅助化疗地位确立方案选择目前研究 肺癌背景知识 肺癌发生于支气管粘膜上皮 又称支气管肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一目前为全球首位恶性肿瘤死亡原因多数病人确诊年龄为35 75岁 发病年龄高峰为55 65岁到2025年 我国每年新增肺癌病例将超过100万 成为世界第一肺癌大国 肺癌的发病因素 吸烟 70 87 的肺癌患者与吸烟相关放射性暴露因素环境或职业暴露因素石棉氡 采矿或室内装修材料接触 被动吸烟大气污染 PM2 5 遗传 家族性因素 吸烟与肺癌的相关因素 吸烟的数量 400支 年 开始吸烟的年龄 小于20岁 香烟的种类 焦油 烟碱的含量和是否使用过滤器 吸入的深度性别 女性吸烟者得肺癌的几率是男人吸烟者的两倍 成年女性体内有一种被称为CY1P1的酶 这种酶能够使香烟中的致癌物质活化 肺癌的临床表现 早期缺乏典型症状常见症状原发肿瘤引起的首发症状占27 刺激性咳嗽咯血胸痛呼吸困难远处转移病灶引起首发症状者占32 声嘶骨痛胸腔积液上腔静脉压迫综合症10 20 的肺癌患者副肿瘤综合征 肺癌筛查与诊断 当前最常用的筛查手段是胸部X线片最重要的检查是胸部CT检查其他检查包括痰液细胞学检查支气管镜检查经皮粗针穿刺活检PET CT扫描 MRI 病例分享 患者xx 男性 51岁 既往史 心律失常 7年 个人史 吸烟史30余年 约20支 天 家族史 父亲因胃癌病故 母亲患食管癌 2014年体检行胸部CT 未见明显异常 2015 05 25体检行胸部CT 右肺上叶占位 最大直径2 5cm What shappend 低剂量CT筛查可使肺癌高危人群受益 PeterB Bach etal JAMA2012Jun13 307 22 2418 29 肺癌临床诊断现状是大约2 3肺癌患者就诊时已为晚期 肺癌5年总体生存率仅有16 左右如能在肿瘤早期阶段 尤其是I期肺癌 进行手术切除 肺癌5年生存率可提高到80 如何提高肺癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题 美国33个医学中心进行的美国国立肺癌筛查研究 NLST 结果发表在2011年8月 新英格兰医学杂志 NEnglJMed2011 365 395 低剂量螺旋CT 与常规CT扫描条件 180 220mA 相比 使患者所受的X线照射剂量下降了80 甚至更多 受3 4次胸部低剂量CT检查 仅相当于1次常规胸部CT的辐射量 这样大大减少了X线对人体可能造成的损伤 NLST试验 NationalLungScreeningTrialResearchTeam Radiology Volume258 Number1 January2011 高危患者55 74岁吸烟者或曾经吸烟者 戒烟15年内 吸烟史 30包 年筛查流程每例受试者随机进入两组 在基线 第一年末和第二年末 共3次 接受低剂量CT或胸部X射线检查 并随访5年 NLST研究结果 降低死亡率 TheNationalLungScreeningTrialResearchTeam NEnglJMed201110 1056 nejmoa1102873 与胸片相比 LDCT使肺癌死亡率降低了20 P 0 004 早期检测能降低肺癌死亡危险 体现了肺癌筛查意义NLST研究报告被业界誉为 足以影响肺癌历史的为数不多的重要文献之一 病例分享 CT手术 患者于2015 6 10在省四院行右上肺切除术 术后病理 肿物2 5 2 0 1 5cm 浸润性腺癌 脏层胸膜受累 支气管残端 淋巴结 1 24转移 肺癌NSCLC分期 DetterbeckFC etal Chest 2009 136 260 271 诊断 右肺上叶腺癌 b期 T2bN1M0 患者手术顺利 那么术后治疗如何选择 1 随访观察 2 单纯化疗 3 单纯放疗 4 放化结合 辅助化疗地位及方案的确立 辅助化疗的历史 1991年 国际专家组认为 NSCLC的术后辅助治疗获益不明确 只能作为试验目的基于既往30余年间的50项总计入组10000例患者的研究结果1995年 NSCLCCG 非小细胞肺癌协作组 荟萃分析 含顺铂辅助治疗能获益 HolmesEC etal LungCancer1991 7 11 13 NSCLCcollaborativegroup BMJ1995 311 899 909 NSCLC术后辅助的新篇章IALT研究 NEJM2004Jan22 350 351 60 1995 2000年 33个国家148个中心1867例NSCLC术后患者 IALT研究结果 HR 0 86 95 CI0 76 0 98 HR 0 83 95 CI0 74 0 94 NEJM2004Jan22 350 351 60 OS DFS IALT研究的意义 第一个证实肺癌术后辅助化疗有益而且有统计学意义的研究首次肯定了含铂两药方案术后辅助化疗可提高4 1 的5年生存率 尽管获益不大 但的确有统计学和临床意义 JBR 10研究 加拿大NEJM352 25 June23 2005 研究结果OS与RFS NEJM352 25 June23 2005 JBR 10研究意义 第一个对所有患者采用第三代化疗药的临床试验是迄今为止辅助化疗提高生存率 15 最高的报道术后长春瑞滨 顺铂辅助化疗可以显著提高生存率 PignonJP etal JClinOncol2008 26 3552 3559 LACE荟萃分析 辅助化疗地位的确立 LACE荟萃分析 HR 0 8495 CI 0 78 0 91P 0 001 PignonJP etal JClinOncol2008 26 3552 3559 DFS OS HR 0 8995 CI 0 82 0 96P 0 005 61 0 57 1 43 5 48 8 绝对差异3年 3 9 1 5 5年 5 3 1 6 辅助化疗使死亡风险降低11 HR 0 89 P 0 005 5年生存率增加5 4 LACE荟萃分析 辅助治疗获益人群 PignonJP etal JClinOncol2008 26 3552 3559 对于IA期NSCLC患者 不推荐辅助化疗IB期患者是否提倡辅助化疗仍存争议 肿瘤 4cm 推荐术后II期和IIIA期患者使用以顺铂为基础的辅助化疗 指南对I期辅助治疗的建议 Pisters etal JClinOncol2007 D Addario etal AnnOncol2009 NCCNguidelinesv2 2012 ifsurgicalmarginsarepositive repeatedresectionorradiationtherapyifsurgicalmarginsarepositive repeatedresection chemotherapy orradiationtherapy chemotherapypoorlydifferentiatedtumour vascularinvasion wedgeresection minimalmargins tumours 4cm visceralpleuralinvolvement Nx ASCOESMOadjuvantchemotherapynotrecommendedNCCNa ASCO adjuvantcisplatin basedchemotherapynotroutinelyrecommendedESMO adjuvantcisplatin basedchemotherapymaybeconsiderediftumour 4cmNCCNb adjuvantcisplatin basedchemotherapymaybeconsideredinhigh riskpatientsc ASCO ESMO NCCNa Pisters etal JClinOncol2007 D Addario etal AnnOncol2009 NCCNguidelinesv2 2012 ForT2bN0 ifsurgicalmarginsarepositive repeatedresection chemotherapy orradiationtherapy chemotherapyForotherTNMwithpositivemargins repeatedresection chemotherapy orchemoradiation chemotherapyForT3N0 treatmentoptionsdependonlocationoftumour possiblyincludingpre operative neoadjuvant therapy adjuvantcisplatin basedchemotherapyrecommended 指南对II期辅助治疗的建议 Pisters etal JClinOncol2007 D Addario etal AnnOncol2009 NCCNguidelinesv2 2012 ForT1 3N2 ifsurgicalmarginsarepositive chemoradiation chemotherapyForotherTNM treatmentoptionsdependonlocationoftumour possiblyincludingpre operative neoadjuvant therapy ASCO ESMO NCCNa adjuvantchemotherapy radiationtherapyrecommended adjuvantcisplatin basedchemotherapyrecommended 指南对IIIA期辅助治疗的建议 辅助治疗的新探索 安全低毒第四代化疗药物培美曲塞靶向治疗能否用于辅助治疗EGFR抑制剂 综合治疗 综合治疗 手术 放疗 化疗 分子靶向药物治疗 综合治疗 规范化 个体化 辅助化疗方案选