传染病学疟疾06临床课件

疟疾 南方医科大学第一临床学院传染病教研室陈永鹏讲师 疟疾 熟悉疟原虫的生活史及其发病 复发 传播的关系 了解疟疾临床发作机理及凶险发作机理掌握疟疾的临床特点和主要并发症掌握疟疾的诊断要点和确诊方法熟悉常用抗疟药物的选择及并发症处理 授课内容 MALARIAAprotozoandiseasecausedinhumansbyfourspeciesofthePLASMODIUMgenus PLASMODIUMFALCIPARUM PLASMODIUMVIVAX PLASMODIUMOVALE andPLASMODIUMMALARIAE andtransmittedbythebiteofaninfectedfemalemosquitoofthegenusANOPHELES MalariaisendemicinpartsofAsia Africa CentralandSouthAmerica Oceania andcertainCaribbeanislands ItischaracterizedbyextremeexhaustionassociatedwithparoxysmsofshakingCHILLS highFEVER SWEATING andANEMIA MalariainANIMALSiscausedbyotherspeciesofplasmodia FromMEDLINE 疟原虫生活史 间日疟原虫三日疟原虫卵圆疟原虫恶性疟原虫 发病机理 发作周期取决于红细胞内增殖周期疾病发作及症状严重程度主要取决于原虫血症密度 种株特性及机体免疫力凶险发作 含虫红细胞互相凝集 吞噬细胞增生肥大造成毛细血管阻塞及细胞缺氧 导致严重内脏损伤 DIC 疟原虫与贫血 贫血的轻重与疟原虫种类有关 其机理 疟原虫破坏 巨噬细胞吞噬作用增强 骨髓抑制 抗原 抗体复合物结合补体免疫溶血恶性疟侵犯各个发育时期的红细胞 感染细胞可占20 以上 可有严重贫血间日疟 卵圆疟侵犯网织红细胞 带虫细胞约0 5 1 0 三日疟侵犯衰老红细胞 带虫细胞 0 5 贫血不明显 疟原虫持续存在 巨大数量的子代 足以有效对抗宿主强大吞噬功能造成的原虫丧失抗原的多样性使疟原虫不易被免疫清除带虫免疫 疟原虫感染未激发机体产生足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症 但彻底地清除原虫感染主要依靠细胞免疫 病理改变 肝 脾肿大单核 巨噬细胞系统增生所致疟色素积聚于组织间隙 吞噬细胞内 血管阻塞性充血 临床过程 潜伏期寒战期高热期大汗期间歇期 临床特征 潜伏期寒战期高热期大汗期间歇期 肝内发育时间 2 3个红内发育周期间日疟 卵形疟 13 15日 间日疟可达12月三日疟 24 30日恶性疟 7 12日输血传播或母婴传播者 潜伏期较短 Why 临床特征 潜伏期寒战期高热期大汗期间歇期 突起畏寒 寒战 面色苍白 唇指发绀 鸡皮样皮肤 体温处于上升中 10min 2hr 临床特征 潜伏期寒战期高热期大汗期间歇期 突起畏寒 寒战 面色苍白 唇指发绀 鸡皮样皮肤 体温处于上升中 10min 2hr体温迅速上升 常达40 以上 头痛 全身酸痛 口渴 烦躁 恶心 呕吐 呼吸和心率加快 无明显中毒症状 持续约2 6小时 临床特征 潜伏期寒战期高热期大汗期间歇期 高热后期 突发大汗 盛汗之后 体温骤降至正常 当时除疲劳外 顿感轻松舒 常安然入睡 持续1 2小时 临床特征 潜伏期寒战期高热期大汗期间歇期 高热后期 突发大汗 盛汗之后 体温骤降至正常 当时除疲劳外 顿感轻松舒 常安然入睡持续1 2小时两次发作之间 可全无不适或可乏力 发作不规则 初发病人第1周左右 部分病人可每日发作 至第2周开始典型发作两重或以上的感染初期 扰乱了红细胞的裂体生殖的周期性 不同种的疟原虫混合感染 如间日疟和恶性疟混合感染疟疾后期免疫力增加复发的临床表现多较轻不充足的抗疟治疗 三日疟 病初发热不高 为不规则或呈弛张热型 3 5日后转为典型发作 可分4个时期 每72小时发作一次 但自然病程较长 常达数月 恶性疟 起病较为缓慢 亦有急骤者早期寒战可能不明显 发热则较高 热型不规则体温可有稽留热 弛张热 或间歇热近期复发 再燃 发作5 7次自行停止 2 3个月后再燃 疟疾的凶险型 指疟原虫所引起的特别严重的 危险的临床表现 主要见于恶性疟 偶可见于间日疟 多见于缺乏免疫力的小儿和疟区的外来人口 脑型疟疾 Malaria CerebralAconditioncharacterizedbysomnolenceorcomainthepresenceofanacuteinfectionwithPLASMODIUMFALCIPARUM andrarelyotherPlasmodiumspecies InitialclinicalmanifestationsincludeHEADACHES SEIZURES andalterationsofmentationfollowedbyarapidprogressiontoCOMA Pathologicfeaturesincludecerebralcapillariesfilledwithparasitizederythrocytesandmultiplesmallfociofcorticalandsubcorticalnecrosis PrinciplesofNeurology 6thed p136 脑型疟疾 高热90 95 体温在39 41 约25 病例发热前有寒战谵妄 昏迷不同程度的意识障碍 多数有昏迷 约80 昏迷发生于高热第1 5日 昏迷前有不同程度的意识障碍 一般可在24 48小时苏醒 一般如3日不醒 病死率甚高 脑型疟疾 抽搐30 80 可呈全身性 半身性 单肢性或仅见于面部肌肉 亦可发生阵发性或强直性痉挛 部分病例出现癫痫大发作 其他头痛 呕吐 全身肌肉酸痛 脑水肿 心力衰竭和胃肠道出血体征以脑膜刺激征 失语 瘫痪 反射亢进多见 其他凶险型疟疾 超高热型 体温42 以上冷厥型 休克表现胃肠型 类似急性胃肠炎水肿型 急性肺水肿表现 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰发生前有脑 肾并发症 预后不良指标 血液中疟原虫数量 105 uL较成熟的恶性疟原虫显著增多 20 以上疟原虫有明显疟色素 外周血涂片存在循环裂殖体5 以上中性粒细胞有吞噬的疟色素 复发与再燃 复发指初发经过治疗 临床症状及原虫血症均消失后又出现发作 初发后3个月内出现复发者占8 左右 而90 以上的复发见于初发后8 12个月恶性疟 三日疟 输血后疟疾无复发 再燃指初发后免疫力不高 或未经过彻底治疗 临床症状受到控制 但血中疟原虫未完全消失 一旦免疫力降低 原虫再次增殖 引起临床发作 并发症 黑尿热主要由急性溶血所致 原因可能与变态反应有关 包括对死亡疟原虫代谢产物过敏和对抗疟药如奎宁 伯氨喹啉过敏起病急骤 先寒战 发热 伴有腰痛 酱油样尿 血红蛋白尿 常呈极度衰竭状态 口干 脉细数 呕吐等也很明显可有谵妄 昏迷等表现 严重者发生急性肾衰 并发症 急性肾小球肾炎见于恶性疟 间日疟 表现为少尿 血压升高 蛋白尿 管型等 抗疟治疗有效 肾病综合症主要为三日疟反复发作以后 也见于恶性疟 表现为进行性蛋白尿 贫血与水肿 早期治疗可有效 晚期无效 并发症 急性肾小球肾炎多见于疟疾凶险发作肾病综合症抗原抗体复合物沉积肾基底膜所致 诊断依据 流行病学资料典型临床表现确诊依据血涂片 厚 薄血片 找疟原虫 发冷期及发作6小时内血内疟原虫最多恶性疟疾在发热期或退热后数小时检查 骨髓涂片检查阳性率更高反复多次血涂片 骨髓涂片查找疟原虫 一次血片阴性不能排除诊断诊断性治疗 用药24 48小时后发热被控制 环状体或裂殖子 星月形配子体 实验室检查 血象可有白细胞 中性粒细胞增加 多次发作后贫血 WBC正常 或降低 大单核比例上升显微镜下同时厚 薄涂片疟原虫检查 确诊依据 最常用 法 敏感度 个疟原虫 mL血液恶性疟诊断 吖啶橙荧光染色法 富含组胺酸蛋白 浸渍片LancetInfectDis 2006 6 9 582 8血清免疫学检查抗原检测有助于早期诊断特异性抗体发病后1周出现 主要用于流行病学调查 献血员筛检 防治效果考核等 治疗 治疗原则抗疟药物控制复发传播凶险发作黑尿热 治疗 尽早使用抗疟药控制发作 防止凶险型发作彻底治疗 防止复发或慢性化有溶血病史或G 6 PD缺乏者忌用伯氨喹啉 治疗原则抗疟药物控制复传播凶险发作黑尿热 抗疟药物 4 氨基喹啉类对血内各种疟原虫无性体有较强杀灭作用 对肝内原虫无效氯喹 除恶性疟外 作为首选药物 恶性疟原虫多已耐药 可作为预防药物孕妇可应用奎宁 毒性较大 多用于多重耐药性恶性疟疾主要不良反应 金鸡纳反应 低血糖 急性肾衰 黑尿热 心脏反应 瘙痒及皮疹等特异反应甲氟喹 用于治疗多重耐药恶性疟急性发作 早孕期最好不用 治疗原则控制发作杀灭血液中裂殖体 抗疟药物 青蒿素及其衍生物草药 抗恶性疟作用优于奎宁等药物 恶性疟原虫早期裂殖体杀灭剂 可杀死恶性疟环状体 阻止晚期滋养体及裂殖体形成 用于耐氯喹恶性疟及脑型疟疾抢救高效 低毒 无耐药性 价格低廉 治疗恶性疟首选药物剂型 青蒿琥酯 蒿甲醚 双氢青蒿素青蒿素栓剂乙胺嘧啶与磺胺多辛合剂 现已少用杀灭恶性疟原虫裂殖体有协同作用 对间日疟作用差孕妇 哺乳妇女禁忌 肝 肾功能减退不用 控制发作杀灭血液中裂殖体 抗疟药物 伯氨喹 杀灭肝内间日疟与卵形疟原虫 对血中配子体有杀灭作用妊娠 急性类风湿性关节炎 红斑狼疮禁忌不可作预防用药 治疗期间注意溶血反应抗复发治疗 根治治疗 初级预防AmJTropMedHyg 2006 75 3 402 15 治疗原则防止复发控制复发传播凶险发作黑尿热 抗疟药物 治疗原则抗疟药物控制复发 传播凶险发作黑尿热 抗疟治疗磷酸咯萘啶蒿甲醚氯喹二盐酸奎宁1 5g 日 连用3天肾上腺皮质激素 氢化考地松300mg 日或地塞米松20mg 日 连用3 5天其他 脱水 镇静 降温 抗菌治疗等 抗疟药物 治疗原则抗疟药物控制复发 传播凶险发作黑尿热 绝对卧床休息激素地塞米松静滴控制溶血利尿剂及碳酸氢钠碱化尿液透析 肾衰病人抗疟治疗 胃肠外用药 流行特征 地区分布 以热带 亚热带最多 其次为温带流行区以间日疟最广 恶性疟主要流行于热带 云南 海南为间日疟 恶性疟混合流行除寒冷的西南高原 西北及北部沙漠区外 均有流行 其中海南 福建 黄淮江河平原流行较重季节分布全年发病 以夏秋季为多热带 亚热带不受季节影响 流行病学与预防 传染源 传染性与发作次数 血中配子体数量有关病人无症状带虫者间日疟 1 3年三日疟 3 10年恶性疟 1年以内 预防措施 早期发现就地隔离 预防措施 早期发现休止期根治 疟疾患者休止期根治方案 流行病学与预防 雌性按蚊中华按蚊 平原 传播间日疟微小按蚊 南方山区雷氏按蚊嗜人血亚种 长江中下游与南方低山丘陵地区大劣按蚊 旧称巴拉巴按蚊 海南岛山林地区输入带疟原虫的血或使用被疟原虫污染的注射器围产期传播 预防措施 防蚊灭蚊 流行病学与预防