解读方案幽门螺旋杆菌课件

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识 2012 解读 莆田市第一医院消化科 陈伟 抗生素的耐药性 初治失败 补救治疗 HP感染的诊断 方案选择 抗Hp指征 消化科医生 Hp感染处理存在的问题 我国关于HP感染处理的共识的形成 第一次 1999年 海南 提出的 我国对Hp若干问题的共识意见 海南共识 该共识于2000年发表第二次 2003年 安徽桐城 提出的 第二次全国Hp感染处理共识意见 桐城共识 于2004年发表第三次 2007年 江西庐山 召开的 第三次全国Hp感染处理共识意见 会议 提出的全国Hp共识意见第四次 2012年 江西井冈山 召开的 第四次全国Hp感染处理共识意见 会议 提出的全国Hp共识意见 共识内容 第一部分 幽门螺杆菌根除治疗适应证第二部分 幽门螺杆菌感染的检测第三部分 幽门螺杆菌根除治疗 电脑模拟及电镜下的Hp幽门螺杆菌是一种单极 多鞭毛 螺旋形弯曲的细菌 长2 5 4 0 m 宽0 5 1 0 m 认识幽门螺杆菌 1982年 Warren和Marshall成功分离出Hp菌株 Warren Marshall获2005年诺贝尔医学奖 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 东欧70 90 亚洲70 80 澳大利亚20 非洲70 90 拉丁美洲70 90 美国 加拿大30 40 中国幽门螺杆菌感染情况 我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率 涉及全国19个省 结果显示 1 我国Hp感染率为42 01 84 62 平均为56 22 2 Hp感染率最低的地区是广东省 为42 01 3 Hp感染率最高的地区是西藏 为84 62 张万岱 现代消化及介入诊疗2010 15 5 265 270 HP感染现状 世界有近半数人口感染 P年龄每增长一岁 感染率平均增加1 2 HP传播方式 口 口胃Hp口腔唾液传播媒介粪 口粪便Hp外界存活水源食物内窥镜Hp内镜 活检钳患者间 易感人群 儿童胃酸分泌少免疫功能低下卫生条件差 居住拥挤为高危因素消化科医务人员经常接触HP阳性者的唾液胃液 幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关 所有的HP感染者均会发展成胃炎 胃窦为主的胃炎或全胃炎15 20 的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍 世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 1994年JARC 世界卫生组织国际癌症研究机构 正式将HP感染列为 类 即肯定的 人类致癌因子 是目前唯一被列为致癌因子的原核生物性病原微生物 1 不明原因缺铁性贫血 IDA 2 特发性血小板减少性紫癜 ITP 3 维生素B12缺乏4 与心脑血管疾病 糖尿病及肺癌等疾病的关系 幽门螺旋杆菌感染与其他疾病 第一部分 幽门螺杆菌根除治疗适应证 2012年井冈山会议提出的HP根除指征 1 消化性溃疡 2 胃黏膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤 胃MAIT淋巴瘤 3 Hp阳性慢性胃炎伴消化不良 Hp阳性的非溃疡性消化不良或功能性消化不良 根除Hp后可使1 12 1 5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解 可预防消化性溃疡和胃癌 4 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有 1 的人发生肠型胃癌 萎缩 肠化生根除Hp仍可消除炎症反应 使萎缩发展减慢或停止 并有可能使部分萎缩得到逆转 但肠化生难以逆转 5 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 根除Hp显著降低胃癌复发风险 高级别上皮内瘤变内镜下切除者 根除有益 6 长期服用质子泵抑制剂 PPI 易致胃体萎缩胃炎 即低胃酸或无胃酸型胃炎 发生胃癌的危险性显著升高 7 胃癌家族史 绝大多数胃癌的发生是Hp感染 环境因素和遗传因素共同作用的结果 8 计划长期服用非甾体消炎药 NSAIDs Hp感染和服用NSAIDs是PU发病的两个独立危险因素 9 其他 缺铁性贫血 50 特发性血小板减少性紫癜 淋巴细胞性胃炎 胃增生性息肉 menetrier病 10 个人要求治疗 年龄 45岁且无报警症状者 支持 45岁或有报警症状者 需先行胃镜检查 2003 2007 2012三次指征比较 2003 2007两次共识重要的区别点 一 将GERD排除在根治HP的指征外 GERD 根除Hp不是治疗GERD 因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑 部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性 Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性 进而增加胃癌发生危险性 2003 2007两次共识重要的区别点 二 将特发性血小板减少性紫癜 ITP 不明原因的缺铁性贫血 IDA 添加至HP感染根除的指征大量临床实践表明根除HP可治愈部分ITP IDA患者 ITP IDA 这2项已作为Masstricht 3的根除Hp指征 第二部分 幽门螺杆菌感染的检测 一 Hp检测方法1 侵入性 依赖胃镜活检快速尿素酶试验 RUT 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检 细菌培养 基因方法检测 如PCR等 快速尿素酶试验 胃粘膜Warthin Starry银染镜检 细菌培养 12345400bp294bp marker ureC cagA阳性 阴性对照 阴性对照 PCR后凝胶电泳图 二 非侵入性检测方法 不依赖胃镜检查1 13C或14C尿素呼气试验 UBT 2 粪便Hp抗原检测 HpSA 3 血清Hp抗体检测 呼气试验 血清学 1 RUT 检测结果受试剂pH值 取材部位 组织大小 细菌量 观察时间 环境温度等影响 同时取2块组织进行检测 胃窦 胃体各1块 可提高检测敏感性 2 组织学检测 免疫组化染色特异性高 费用较高 荧光原位杂交 FISH 较高敏感性 也被用于Hp可克拉霉素耐药的检测 3 细菌培养 特异性高 可进行药敏实验和细菌学研究 4 UBT 检测准确性高 可反映全胃Hp感染状况 克服因细菌呈 灶性 分布而造成假阴性 处于临界值附近时 不可靠 可间隔一段时间后再次检查或使用其他方法检测 5 粪便抗原检测 单克隆抗体法具有较高的敏感性和特异性 可用于治疗前诊断和治疗后复查 操作安全 简便 不需要口服任何试剂 6 血清抗体检测 检测的抗体是IgG 反映一段时间内Hp感染情况 Hp根除后血清抗体 可维持很久 数月至数年 故不用于治疗后复查 主要适用于流行病学调查 在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段 三 Hp耐药性检测的主要方法1 通过细菌培养进行检测 包括耐药纸片法 琼脂稀释法和E test法等2 分子生物学检测 对耐药基因突变进行分析 包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等 二 Hp感染的诊断 1 Hp感染的诊断 符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染 1 胃黏膜组织快速尿素酶试验 RUT 组织切片染色或培养三项中任一项阳性 2 13C或14C尿素呼气试验 UBT 阳性 3 粪便Hp抗原检测 HpSa 经临床验证的单克隆抗体法 阳性 血清Hp抗体检测 经临床验证 准确性高的试剂 阳性提示曾经感染 从未治疗者可视为现症感染 2 Hp感染根除治疗后的判断 应在根除治疗结束至少4周后进行 首选尿素呼气试验 UBT 符合下述三项之一者可判断为Hp根除 1 13C或14C尿素呼气试验 UBT 阴性 2 粪便Hp抗原检测 HpSA 阴性 3 基于胃窦 胃体两个部位取材的快速尿素酶试验 RUT 均阴性 第三部分 幽门螺杆菌根除治疗 1 流行病学和耐药率调查我国感染率40 60 六种抗生素 甲硝唑耐药率60 70 克拉霉素20 38 左氧氟沙星30 38 阿莫西林 呋喃唑酮和四环素1 5 2 原标准三联疗法的根除率 PPI 克拉霉素 阿莫西林 PPI 克拉霉素 甲硝唑根除率 80 疗程从7天延长到10天或14天 根除率仅提高约5 3 近年新疗法介绍3 1序贯疗法 sequentialtherapy 前5dPPI 阿莫西林 甲硝唑 后5dPPI 克拉霉素 甲硝唑3 2伴同疗法 concomitanttherapy PPI 克拉霉素 甲硝唑 阿莫西林3 3左氧氟沙星三联疗法 PPI 左氧氟沙星 阿莫西林 我国未显示优势 但序贯疗法与原标准三联疗效相近 伴同疗法需同时服用3种抗菌药物 不仅有可能增加抗菌药物的不良反应 还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小 左氧氟沙星三联疗法在我国未显示优势 4 Hp高耐药率的背景下 铋剂四联方案又受重视 铋剂四联方案 铋剂 PPI 四环素 甲硝唑Maastricht 共识 1 克拉霉素低耐药率地区标准三联 铋剂四联2 克拉霉素高耐药率 15 20 地区首选铋剂四联 如无铋剂 推荐序贯疗法或伴同疗法铋剂的安全性 短期 1 2周 相对高的安全性 5 抗菌药物的选择 阿莫西林 呋喃唑酮 四环素耐药率低 治疗失败后不容易产生耐药 可重复应用 克拉霉素 甲硝唑 氟喹诺酮类药物耐药率高 治疗失败后易产生耐药 原则上不可重复应用 6 经典铋剂四联方案的拓展 铋剂加入 1 PPI 阿莫西林 克拉霉素 2 PPI 阿莫西林 呋喃唑酮 3 PPI 阿莫西林 氟喹诺酮类药物组成四联 提高根治率 克服克拉霉素耐药 2012HP根除方案推荐 一 根除方案组成1 铋剂 PPI 两种抗菌药物组成四联疗法抗菌药物组成方案 1 阿莫西林 克拉霉素2 阿莫西林 左氧氟沙星3 阿莫西林 呋喃唑酮4 四环素 甲硝唑 呋喃唑酮优点 均有相对较高的根除率 任何一种方案治疗失败后 不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗 2 青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案 1 克拉霉素 甲硝唑2 克拉霉素 左氧氟沙星3 克拉霉素 呋喃唑酮4 四环素 甲硝唑 呋喃唑酮 二 根除治疗的疗程10d或14d 放弃7d方案 抗菌药物剂量和用法 1 阿莫西林1000mg 次 2次 d2 克拉霉素500mg 次 2次 d3 左氧氟沙星500mg 次 1次 d 或200mg 次 2次 d4 呋喃唑酮100mg 次 2次 d5 四环素750mg 次 2次 d6 甲硝唑400mg 次 2次 d 1 标准剂量PPI 埃索美拉唑20mg 雷贝拉唑10mg 奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑40mg 2次 d 饭前半小时2 枸橼酸铋钾220mg 次 2次 d 饭前半小时3 抗菌药物餐后即服 2012新共识初治推荐四联 铋剂 PPI 两种抗菌素 两次治疗失败后的再治疗 两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大 再次评估根除治疗的风险 获益比 如 胃MALT淋巴瘤 有并发症的消化性溃疡 有胃癌危险的胃炎 严重全胃炎 胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎 有胃癌家族史者 获益较大 需评估已用药物 分析可能失败原因的基础上 精心设计 如有条件 药敏试验 实施中需注意的问题 1 个体化治疗方案 药物和药物的选择需考虑 既往抗菌药物应用史 吸烟 药物过敏史 潜在不良反应 根除适应证 伴随疾病和年龄2 根除治疗前停服PPI不少于2周 停