循证护理查房ppt课件

皮肤癌患者循证护理查房 循证护理的概念 在护理活动过程中 护理人员审慎地 明确地 明智地将科研结论 科学证据 与护理经验及患者的需求密切结合 获取证据 作为临床护理决策依据 为患者提供最佳的护理方法 为什么要开展循证护理查房 1 解决临床护理问题 难题2 提升护理质量与水平3 训练临床护理科研思维一个小故事 一个妇女在蒸鱼的时候看到她妈妈蒸鱼的时候把鱼尾巴切掉 所以她也把鱼尾巴切掉 她的女儿也学着她在蒸鱼的时候把鱼尾巴切掉 如此多次以后 她女儿突然问她为什么蒸鱼的时候把鱼尾巴切掉 她讲她是学着她妈妈的 然后女儿去问她外婆 她外婆告诉她是学着外婆的妈妈的 她也不知道为什么 于是她问她外婆的妈妈 告诉她因为当时她的锅子放不下那么长的鱼 所以她就把鱼尾巴切掉了 其实这是一个小故事 但临床中我们的护士有几个人会去想为什么要这样做 我能不能换一种方式 换一种方式会怎样 会不会更好 循证护理查房的步骤 病例汇报体格检查护理诊断护理问题效果评价应用证据证据评价文献检索 病历汇报 李满仔 男 79岁 主诉 头皮皮肤癌术后复发1月余 既往史 有脑梗塞病史6年余 现病史 患者诉今年2月份发现头顶部一黄豆大小结节 无红肿热痛 未在意 结节逐渐增大 4月份时增大至核桃大小 于4月14日在嘉禾县恒佳医院行肿块手术切 术后病理为头皮鳞状上皮细胞癌 术后伤口恢复好出院 术后未做放疗 近10余天来发现头顶部又一核桃大小肿块 为行进一步治疗今来我院 门诊以 皮肤癌术后复发 收我科 入院诊断 1 头皮皮肤癌术后复发2 脑梗塞后遗症 阳性指标 直接胆素 7 30umol L 尿酸 481umol L 钾离子 3 35mmol L 氯离子 110 20mmol L 主要治疗 1 艾迪抗肿瘤 重组白介素 2免疫调节治疗2 患者可耐受放疗 于5 26放疗定位行放疗3 补钾 维持水电解质平衡 体格检查 现在我们进行床旁体查 具体了解患者情况 初级责任护士中高级责任护士护士长护理部主任 护理诊断 1 有皮肤受损的危险2 有受伤的危险3 活动无耐力4 知识缺乏5 营养失调 知识普及 皮肤癌概念 皮肤癌即皮肤恶性肿瘤 根据肿瘤细胞的来源不同而有不同的命名 包括表皮 皮肤附属器 皮肤软组织 周围神经 黑素细胞 皮肤淋巴网状组织和造血组织等 还有一部分是发生在其他组织转移到皮肤的转移性肿瘤 皮肤癌 病因 本病病因尚不明确 可能与以下因素有关 1 日常爆晒与紫外线照射 2 化学致癌物质长期刺激 如沥青 焦油衍化物等 3 放射线 电离辐射 4 慢性刺激与炎症 如慢性溃疡 经久不愈的瘘管 盘状红斑狼疮 射线皮炎等 5 其他 如免疫抑制阶段 病毒致癌物质等 皮肤癌 分型 鳞状细胞癌 基底细胞癌 恶性黑色素瘤 恶性淋巴瘤 特发性出血性肉瘤 汗腺癌等 治疗原则 去除肿瘤 最大化的保留功能 减少外貌损伤 放射治疗 皮肤恶性肿瘤 特别是基底细胞癌 对放射线十分敏感 对鳞癌中度敏感 本法也适用于已有或可能有淋巴转移的部位 作为手术前后的辅助治疗 皮肤放射性反应与损伤 皮肤损伤的表现1 皮肤红斑 痒 干性脱皮等干性皮炎 2 继发照射皮肤色素沉着 粗糙部分可发展成表皮剥脱 渗液及溃烂等湿性皮炎 3 表皮萎缩变薄 色素沉着 皮下组织纤维化等慢性反应 皮肤放射性反应与损伤 根据皮肤急性放射性损伤RTOG分级标准 可分为5级 0级 皮肤无变化1级 滤泡样暗色红斑或脱发 干性脱皮 出汗减少 2级 触痛性或鲜色红斑 片状湿性脱皮或水肿 3级 皮肤皱褶以外的融合的湿性脱皮 凹陷性水肿 4级 溃疡 出血及坏死 放疗性皮炎图片 照射野皮肤的一般护理 1 保持照射野标记清晰 照射部位清洁 2 标记不清时及时找医务人员补画 切忌自行勾画 3 照射野不要搔抓 摩擦和用肥皂清洗 4 治疗部位皮肤衣服不勒紧 5 不可使用冰袋或热敷 防止冷热对照射野皮肤的刺激 6 不能在接受放疗部位涂抹任何未经医生许可的药物 护肤品 香水 药膏 消毒剂等 7 放疗后1年内不能接受紫外线和任何放射线照射 避免化学刺激 外出应戴帽子 药物干预 0级不需处理 一级 二级皮肤反应病人皮肤瘙痒 可用手轻拍瘙痒部位 或外涂冰片 滑石粉 痱子粉等 既能止痒 又能保持局部皮肤干燥 但冰片 滑石粉等不能用得太多 以免堵塞毛孔 引发毛囊炎 三级湿性皮炎病人应该暂停放疗 对于小水疱不宜刺破 如皮肤糜烂时 每天局部可涂擦碘伏3 4次 对于大水泡应立即用无菌注射器抽出渗液 保持局部皮肤清洁干燥 外涂美宝烫伤膏 待愈和后方可继续放疗 四级皮肤反应病人应立即停止放疗 采用暴露疗法 外用抗炎药膏 感染较重者应肌肉或静脉输注抗生素 同时保持创面清洁干燥 临床问题 如何预防和护理皮肤癌患者放疗性皮炎 皮肤癌患者 改良措施 传统措施 预防和护理放疗性皮炎的有效性 循证问题 皮肤癌患者使用改良措施与传统措施预防和护理放疗性皮炎哪个效果好 系统检索文件 万方网关键词 皮肤癌放疗皮炎预防和护理 重点 难点 研究证据指临床护理的研究文献 1 一级来源证据 2 二级来源证据 教科书期刊指南数据库专著 证据的来源 1 一级来源证据 原始 医学索引在线 中文生物医学文献数据库 中国循证医学 Cochrane中心数据库 中国期刊全文数据库 国立研究注册 2 二级来源证据 数据库Cochrane图书馆循证医学评价临床证据 ClinicalEvidence CE 期刊循证医学杂志 EBM 循证护理杂志 EBN 最佳证据 指南国立指南库 NGC 指南 Guidelines 证据的检索 首先寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果 寻找高质量的大样本RCT 确定关键词 应用电子或期刊检索系统检索相关文献 检索范围宜广 国内外 发表或未发表 文献检索 通过检索无可靠的系统评价检索相关的原始科学研究 万方网检索干预措施的效果 寻找高质量的大样本RCT 万方网检索 文献检索 如何评价原始文献的质量 JBI 2004评价 0分不符合要求1分只是提到 但没有详细描述或描述不全面2分详细全面描述且恰当 对RCT论文的评价 1 研究目的是否清晰 特定 明确 立题依据是否充分 2 样本是否被随机分配到实验组和对照组 3 资料收集过程是否遵循盲法 4 样本是否足够大 5 实验组和对照组在基线时是否具有可比性 6 是否描述样本量的流失 7 资料收集的工具是否合适 8 对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致 9 是否正确的描述所应用的统计方法 10 对研究结果的陈述是否恰当 准确 11 是否所有的重要研究结果均被讨论 12 该研究的结果是否与其它相关证据相符合 对病例对照研究的评价 1 该研究的研究目的是否明确 立题依据是否充分 研究人群 危险因素 可能的受益和危害 2 回答研究问题的方式是否合适 3 选择病例组的方式是否合适 代表性 实间跨度 样本量 把握度的计算 4 对照组的选择方式是否合适 应答率 匹配的方式 5 是否准确测量暴露因素以减少偏倚 6 作者考虑了哪些混杂因素 例如疾病严重程度 合并症 7 研究结果如何 分析方法是否正确 OR值为多少 8 研究的精确度如何 对估计发生 错误的精确度如何 P值和可信区间 9 结果是否可信 10 结果是否应用于当地人群 11 研究结果与其它证据是否符合 对案例分析文章的评价标准 1 该文章的来源是否清晰标注 2 撰写该文章的目的是否清晰描述 3 作者在该领域是否具有影响力 4 所推荐的观点或建议是否是以病人的利益为中心的 5 所推荐的观点或建议的分析是否具有逻辑性 6 对观点或建议的分析是否合适 7 支持所推荐的观点或建议的文献是否充分 8 所推荐的观点或建议与以往的文献是否有不一致的地方 证据评价美国霍普金斯证据等级与质量评价标准 证据等级 证据评价美国霍普金斯证据等级与质量评价标准 证据质量 评价证据 较好的证据有 Ia级 Ia级 预防 治疗 应用证据 改良预防措施 1 2护理方法 对照组以常规护理方法 皮肤护理 治疗期间注意 宜穿着柔软 棉质衣服 不宜穿高 硬领衣服 放射野皮肤应尽量的暴露避免摩擦 避免日光直接暴晒 洗澡水不宜过热 不宜使用刺激性的洗涤剂 禁止贴胶布 避免涂刺激性品 勤剪指甲 勿用手抓 挠皮肤 如有痒感时可轻拍局部 保持放射野皮肤清洁 干燥 饮食护理 饮食宜进高蛋白 高维生素 易消化食物 忌食辛辣刺激性食物 多饮水 多吃新鲜蔬菜水果 心理护理 患者在进行治疗前 中 后 护士应观察患者的情绪反应 经常对患者进行心理安慰 增加患者的信心 积极配合治疗 2 观察组在常规护理方法的同时 在放疗前8h 4h 放疗后30min内 4h使用赛肤润 法国优格制药公司生产 涂抹治疗 并用指腹轻轻涂抹1 2min 涂抹面积要大于放射野区域 4次 d 每天坚持用药直至放疗结束 3 4 参考文献 牟露艳 黄文云 头颈部放射性皮炎应用赛肤润的疗效观察与护理 世界最新医学信息文摘 2015年第15卷第65期 79 应用证据 改良护理措施 1 两组均给予照射野系统性皮肤护理健康教育p 放射野区域皮肤应避免各种物理或化学刺激 穿无领纯棉柔软的衣服 禁用肥皂水擦洗等 出现放射性皮炎时要及时报告医务人员予以正确处理 2 两组患者用药前均先用0 9 氯化钠注射液清洗照射野皮肤 试验组采用rhIL 11 规格为1 5mg 支 山东齐鲁制药有限公司生产 1支加0 9 氯化钠注射液50m1稀释为3 rhIL一1l喷雾 在无菌操作下分装入无菌喷壶内 保存在0 4oC冰箱内 保存期限为7d 距离创面约10cm均匀喷洒 每10cm 10cm创面每次喷洒2下 3 4次 d 对照组用康复新液 四川好医生攀西药业有限公司 批准文号Z51021834 浸泡的无菌纱布湿敷创面 2 3次 d 每次30mint 两组患者