感染性心内膜炎课件_7

感染性心内膜炎 宝鸡市中心医院心血管内科李兴剑2015 5 11 感染性心内膜 infectiveendocantitis IE 定义 微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成 IE的发生是一个复杂过程 包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎 瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物 菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖 病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等 IE的流行趋势 老年退行性心瓣膜病增加 人工心瓣膜置换术 心脏植入器械术增加 各种血管内检查操作增加 静脉用药等导致右心IE增加 IE的流行病学数据 欧洲 每年3 10 10万 老年人群 14 5 10万 男女比例 2 1 IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据 主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因 最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌 美国则以葡萄球菌感染增长率最高 我国从病例报告来看 链球菌和葡糖球菌感染居最前列 本病死亡率高 预后差 分类 病程进展 急性亚急性瓣膜情况 自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾 自体瓣膜心内膜炎 nativevalveendocarditis 链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65 和25 急性 主要为金葡球 少数肺炎球菌 淋球菌 A族链球菌 亚急性 草绿色链球菌 其次D族链球菌 表皮葡萄球菌 真菌 立克次体和衣原体为少见致病微生物 病因 细菌仍是主要病原体 但近年真菌已成为重要病因之一 肠球菌 比例不断上升 真菌 可能与广谱抗生素 皮质激素 免疫抑制剂的广泛应用及有创技术开展有关 一 亚急性 至少占2 3 发病与下列因素有关 血流动力学因素 有器质性心脏病 心脏瓣膜病 二尖瓣 主动脉瓣 先天性畸形 室缺 动脉导管未闭 法乐氏四联征 主动脉缩窄 发病机制 SIE易发生在器质性心脏病基础上 可能与下列因素有关 1 菌血症 正常 消灭病变 粗糙不平2 实验证实 温特力 Venturi 效应 细菌性气溶胶通过温特力琼脂管喷射到气流中 可形成特征性的菌落分布 即在出口小孔前方出现最大的沉淀物环 根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所经狭窄孔道的前方 如MI并发SIE时常侵犯左房面 3 是否易患SIE除与温特力效应强弱有关外 也与血流压力阶差有明显关系 压力阶差大 流速快 温特力效应明显压力阶差小 流速慢 温特力效应不明显国内 风心病 先心病 术后IE 非风湿性瓣膜病 二叶主A MVP 老年退变 免疫病理机制 赘生物常见部位 1 高速射流和湍流的下游 狭窄口外的内膜 如MI的瓣叶心房面 AI瓣叶心室面 室间隔缺损的间隔右室侧 可能与该处侧压下降和内膜灌注减少 有利于微生物沉淀 生长有关 2 高速射流冲击心或大血管腔内膜处可致局部损伤 也易于感染 如MI返流射流面对的左房壁 AI返流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌 未闭动脉导管射流面对的肺A壁等处的内皮受损 压差小的部位 房缺 大室缺 或血流缓慢时 Af HF 少见 瓣膜狭窄者较返流者少见 非细菌性血栓性心内膜炎 细菌定居表面 结节样无菌性赘生物 非细菌性血栓性心内膜炎 血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉着 结缔组织胶原暴露 内膜内皮受损 湍流区瘢痕处心内外因素 暂时性菌血症 各种感染创伤所致菌血症 如循环中的细菌定居于无菌性赘生物上 即可发生感染性心内膜炎 细菌感染无菌性赘生物 1 发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量 2 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 草绿强 大肠弱 一旦细菌定居即迅速大量繁殖 进一步聚集新的血小板和沉淀纤维蛋白层 使感染的赘生物增大 厚的纤维蛋白层覆盖于赘生物外 阻止吞噬细胞进入 为其内细菌的生存 繁殖提供良好的庇护所 二 急性 主要累及正常瓣膜 发病机制不清 可能由于病原菌来源于皮肤 肌肉 骨骼或肺等处的活动性感染灶 循环中含菌数量大 细菌毒力强 具高度侵袭性和粘附于内膜的能力有关 因而利于细菌直接感染正常瓣膜 主动脉瓣受累常见 局部心内感染和扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播种病灶 免疫系统激活所致影响 脾肿大 肾小球肾炎 关节炎 腱鞘炎 心包炎 微血管炎 病理 一 症状 发热 除老年 心肾衰竭者外 几乎均有 亚急性 全身不适 乏力 食欲不振 体重下降等非特异症状 弛张热 39 午后 晚上高 伴寒战 盗汗 头痛 背痛 关节痛常见 急性 呈暴发败血症过程 高热 寒战 头 胸 背 肌肉 关节痛 突发心力衰竭常见 临床表现 二 体征 心脏杂音 AI的新杂音常见 急性者更常见 杂音改变和新出现的 感染可造成瓣叶溃疡或穿孔 导致瓣膜关闭不全 还可影响瓣叶的韧性 形成朝向血流方向的瘤样膨出 若瘤壁穿孔则更加重反流 感染向邻近组织蔓延 可产生瓣环脓肿 主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死 二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁 房间隔或左心室 甚至更远 周围体征 1 瘀点 病程长者多见2 指和趾甲下裂片状出血3 Roth斑 视网膜 多见于亚急性4 Osler结节 指和趾垫出现豌豆大的红或紫红色痛性结节 亚急性多5 Janeway损害 主要见于急性 手掌 足底1 4mm的出血红斑 可能由微血管炎或微血栓所致 多非特异性6 杵状指 趾 仅见于20 的亚急性病程 6周者 亦无特异性 其它 亚急性者苍白 无力 多汗 脾肿大 30 6周者 心脏 1 心力衰竭 主要由瓣膜关闭不全引起 AI MI2 心肌脓肿 常见于急性 可发生于心脏任何部位 以瓣周组织特别是主动脉瓣环多见 可致房室和室内传导阻滞3 AMI大多由冠脉栓塞所致4 化脓性心包炎不多见 主要见于急性5 心肌炎 并发症 动脉栓塞 15 25 脑 心肌 脾 肾和四肢 急性多 细菌性动脉瘤 3 5 多见于亚急性 转移性脓肿 神经系统 1 3可有神经系统受累表现 栓塞 动脉瘤 出血 中毒脑病 脑脓肿 化脑 肾 肾栓塞和肾梗塞 肾小球性肾炎 一 常规检验 尿液 镜下血尿 轻度蛋白尿肉眼血尿 肾梗塞RBC管型 大量蛋白尿 血液 亚急性者贫血 WBC正常或轻度 急性者溶血 WBC 核左移 实验室和其他检查 二 免疫学检查 高丙种球蛋白血症 循环中免疫复合物类风湿因子 血清补体 三 血培养 为确定菌血症和诊断感染性心内膜炎的最重要方法 四 X线检查 肺部多数小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五 ECG六 UCG 经胸超声检查可诊断出50 75 赘生物 经食道超声检查的敏感性高达95 以上 能探测出 5mm的赘生物 未探及的不能排除 肯定诊断有赖手术获得心内组织 赘生物 周围栓子的组织学和细菌学的直接证据 诊断和鉴别诊断 发热伴以下表现应考虑IE 心脏内人工材料 如人工瓣膜 起搏器 置入式除颤器 外科修补片或导管等 IE病史 瓣膜性或先天性心脏病史 其他IE易感因素 如免疫抑制状态或静脉药瘾者等 高危患者近期曾接受导致菌血症的操作 慢性心力衰竭证据 新出现的传导障碍 典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性 微生物学表现可早于心脏表现 血管或免疫学表现 栓塞 Roth斑 线状出血 Janeway损害或Osler结节 局部或非特异性神经学症状和体征 肺栓塞和 或 浸润证据 右心IE 不明原因的外周脓肿 肾 脾 脑或脊柱 IE诊断标准 主要标准1 血培养 两次2 IE证据赘生物 超声心动图 新的瓣膜关闭不全 IE诊断标准 次要标准 1 基础心脏病2 发热3 栓塞4 免疫反应5 病原学证据 血培养 但未达主要标准 6 超声符合IE 但未达主要标准 IE诊断及鉴别诊断 2个主要标准1个主要标准 3个次要标准5个次要标准应想到IE有基础心脏病 发热2周伴预料不到的卒中新发生的瓣膜关闭不全人工瓣发热 TEE二尖瓣后叶赘生物 TEE人工瓣赘生物 二尖瓣 二尖瓣关闭不全 人工瓣 急性与亚急性感染性心内膜炎鉴别要点 一 急性与亚急性感染性心内膜炎鉴别要点 二 急性与亚急性感染性心内膜炎鉴别要点 三 心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系 一 危险性较高 主动脉瓣狭窄和 或关闭不全三尖瓣关闭不全动脉导管未闭室间隔缺损或穿孔主动脉狭窄Marfan综合征Fallot四联症人工瓣膜主动脉窦瘤破裂 心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系 二 中等度危险 二尖瓣脱垂单纯二尖瓣狭窄三尖瓣病变肺动脉瓣狭窄和 或关闭不全肥厚型心肌病 梗阻性 原发孔房间隔缺损瓣膜退行性变或钙化人工心内植入物 除瓣膜外 有感染性心内膜炎史动脉或动静脉瘘 包括作血液净化用的血管瘘 滥用静脉注射药 心血管病变与发生感染性心内膜炎危险程度的关系 三 危险性较小 继发孔型房间隔缺损心脏起搏器梅毒性主动脉炎手术纠正的心脏疾患 无人工植入物 术后6个月以上 动脉粥样硬化冠脉疾患 IE鉴别诊断 急性风湿热SLE结缔组织病左房粘液瘤 风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点 一 风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点 二 风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点 三 风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点 四 怀疑IE时应做什麽检查 血培养用抗生素前已用抗生素停药3天 7天24h内取血至少3次每次厌氧 需氧培养基每瓶取血10ml IE病源学特征 60 80 为链球菌其中50 为草绿色链球菌20 为肠球菌亚急性 链球菌95 表皮葡萄球菌5 急性 金黄色葡萄球菌90 表皮葡萄球菌10 IE的预防 主要针对菌血症和基础心脏病环节 菌血症是IE发生的必要条件 器质性心脏病患者为IE高危易感人群 口腔 上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌 泌尿 生殖和消化道手术或操作预防药物针对肠球菌 预防和减少菌血症 强调口腔 牙齿和皮肤的卫生 防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染 严格遵循无菌操作规范进行必要的有创检查和操作 预防性使用抗生素 口腔科操作菌血症的发生率10 100 故需在操作前30分钟预防性应用抗生素 治疗 一 抗生素治疗1 早期应用2 大剂量 长疗程3 病因不明时 广谱抗菌治疗4 已分离出病原菌根据药敏选药5 测定血清杀菌滴度6 加用小剂量氨基糖甙类抗生素 发挥协同杀菌作用 抗生素治疗原则杀菌剂量大疗程足够长 2 4周 抗生素选择青霉素头孢类氨基糖甙类第一代 偏球菌 万古霉素第二代 偏球菌 第三代 主要对杆菌 经验性治疗 已知致病微生物的治疗草绿色链球菌 A族链球菌 肠球菌 真菌 金葡菌 表皮葡菌 其它细菌二 外科治疗 换瓣适应证 感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合 一 感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合 二 感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合 三 感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合 四 感染性心内膜炎可能有效的抗菌药物联合 五 IE外科治疗 主要指征充血性心衰 NYHAIIIIV 持续败血症反复栓塞 次要指征心内脓肿窦瘤破裂抗菌素无效霉菌性左侧瓣膜金黄色葡萄球