风湿性疾病及其心血管表现

风湿性疾病及其心血管表现 哈尔滨医科大学第二临床医学院张凤山 风湿病 RD 的概念 风湿性疾病 简称风湿病 RD 是指从临床角度 将以内科治疗为主的 临床表现常有肌肉骨骼病变的一大组疾病群 主要包括多器官受累的弥漫性结缔组织病 CTD 及各种原因引起的骨 关节及关节周围组织的疾病 结缔组织病与胶原病 弥漫性结缔组织病 简称结缔组织病 CTD 是风湿病中最常见的一大类疾病 是病理学家常用的概念 旧称 胶原病 二十世纪四十年代 把现代的 结缔组织病 称为 胶原病 至今仍有些学者沿用这个名词经典胶原病仅限 风湿热 SLE PM RA SSc PAN6种疾病 目前 胶原 一词仅限于一种特殊的纤维蛋白质 是结缔组织三种纤维成分之一 由于这类疾病具有共同的 广泛的结缔组织炎症和血管炎 所以称 弥漫性结缔组织病 更确切的说应该是 自身免疫性炎性结缔组织病 是指自身免疫出现异常 自身抗体和 或自身反应性淋巴细胞攻击表达靶抗原的自身细胞和组织 导致组织器官损伤和生理功能障碍 所引起的一类疾病 自身免疫疾病 非器官特异性自身免疫性疾病多属CTD范畴 这类疾病的诊断常需要自身抗体的检测 从发病机理角度分类 CTD属于自身免疫病 自身免疫疾病 器官特异性和非器官特异性AID器官特异性非器官特异性桥本甲状腺炎扩张性心肌炎自身免疫性溶血性贫血系统性红斑狼疮原发性粘液水肿恶性贫血特发性血小板减少性紫癜干燥综合征甲状腺功能亢进自身免疫性胃炎特发性粒细胞减少症类风湿关节炎Addison s病自身免疫性肝炎绝经过早 少数病例 硬皮病1型糖尿病原发性胆汁性肝硬化男性不育 少数病例 多发性肌炎 皮肌炎重症肌无力原发性硬化性胆管炎交感性眼炎混合性结缔组织病多发性硬化症溃疡性结肠炎晶状体源性葡萄膜炎系统性血管炎脱髓鞘疾病克罗恩病抗磷脂综合征寻常型天疱疮自身免疫性肾小球肾炎药物性狼疮类天疱疮肺肾出血综合征 结缔组织病骨关节炎骨质疏松脊柱关节病感染性风湿病顽痹代谢性风湿病免疫性血管炎风湿寒性关节痛中医 现代风湿病 风湿病的自身抗体检测 目前常用的自身抗体 抗核抗体 ANA 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 抗磷脂抗体 APL 等 由于实验方法的敏感性和特异性 方法本身的可靠性及实验室间的差异 判定结果及其临床意义尚难统一 间接免疫荧光法 酶联免疫吸附法 免疫印迹法 免疫沉淀法 放射免疫法 免疫双扩散法 抗核抗体 是以真核细胞的核成分为靶抗原的器官非特异性自身抗体的总称 是最常见的自身抗体 ANA实际是一组包括以上各种核结构和组合的自身抗体 通过蛋白印迹技术分析可区分其不同组分的特异性抗体 称之为ANA谱分析不同类型的ANA常与某些疾病或病症相关 ANAs可分6大类 每一类又可分许多亚型 抗核抗体谱 部分有诊断意义的自身抗体 部分有诊断意义的自身抗体 ANA 均质型Homogeneous ANA 斑点型Speckle ANA 着丝点型Centromere ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 根据其免疫荧光染色模型分为4种胞质型 C ANCA 核周型 P ANCA 不典型胞质型 atypicalC ANCA 不典型膜型 atypicalANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 C ANCA P ANCA C ANCA 诊断WG的特异性 90 也见于MPA NCGN PAN等P ANCA 主要见于MPA NCGN Churg Strauss综合征 注 显微镜下多动脉炎 MPA 坏死性新月体型肾小球肾炎 NCGN 结节性多动脉炎 PAN 抗磷脂抗体 是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体包括抗心磷脂抗体 ACL 狼疮抗凝物 LA 抗磷脂酰丝氨酸抗体 APS 抗磷脂酰肌醇抗体 API 抗磷脂酸抗体 APA 等 主要见于抗磷脂抗体综合征 APS APS 反复静脉或动脉血栓形成习惯性流产血小板减少精神神经症状还可见于SLE 神经系统疾病 急慢性白血病 肾和消化系统疾病 抗磷脂抗体 SLE 概述 SLE伴发心脏疾病 心包炎心肌病变瓣膜疾病纤维素沉积 Libman Sacks 腱索纤维素样增厚瓣膜反流和 或狭窄感染性心内膜炎心脏传导系统病变冠状动脉病变肺动脉高压 26项研究的Meta分析 MayoClinProc1999 74 255 临床或超声患病率595 2 147 28 活检患病率188 291 65 心包填塞16 2 147 0 7 急性期为纤维素性或浆液渗出 积液多为少量至中等量 个别可大量 慢性阶段可发生心包粘连 典型表现可有心前区疼痛 呼吸困难 心悸 多为全身症状掩盖 常规心脏彩超检查可发现异常 SLE伴发心包炎 SLE并发心肌病变 临床检出心肌病约为10 尸检可达40 50 临床表现 心悸 气促 体检 可见与体温不相称的心动过速 心脏扩大 心尖部可闻及收缩期杂音或奔马律 超声心动图有助于临床发现心肌病变 瓣膜团块或Libman Sacks赘生物腱索变厚瓣膜反流瓣膜狭窄 SLE伴发瓣膜疾病 Libman Sacks赘生物 患病率心脏超声 TTE 10 食管超声 TEE 30 位于二尖瓣和主动脉瓣边界不规则超声密度不均匀无自主运动伴发瓣膜肥厚和返流 位于瓣膜的游离缘或交界线上的直径2 4mm的红色菜花样或平坦的赘生物 最常见的表现 高达79 中度到重度病变达7 41 二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣 肺动脉瓣中度至重度返流往往伴发瓣叶增厚 SLE伴发瓣膜返流 SLE并发心脏传导系统病变 SLE可见多种心律失常 心电图常见房室传导阻滞束支传导阻滞窦性心动过速期前收缩心房颤动等 临床检出率大约为10 SLE并发冠状动脉病变 SLE并发冠状动脉病变颇为常见 已成为SLE致残 致死主要原因西班牙报告325例SLE患者16年前瞻性队列研究结果 10年生存率已达93 主要死因依次为心血管并发症 感染 疾病活动 SLE患者35 44岁年龄组心肌梗死发病率是对照组的50倍 但临床及时确诊者很少 应引起我们风湿科和心血管内科医生的高度重视 SLE并发冠状动脉病变 SLE患者常有明显的动脉粥样硬化病变 与免疫复合物性心血管内膜损害 长期血脂异常 肾病变 高血压以及长期糖皮质激素治疗有关 尸检结果 16 37岁女性SLE病例检出严重粥样硬化病变 90 半数以上病人至少有一支冠状动脉管腔狭窄 75 另有研究与SLE病人血清胱氨酸水平升高 抗磷脂抗体阳性率高 冠状动脉炎 瘤有关 SLE并发肺动脉高压 据报告1985 1986年36例SLE超声 心电图检查结果发现5例 14 为肺动脉高压 5年后复查36例已有5例死亡 28例中有12例 43 有肺动脉高压 1990年检查500例SLE发现23例 4 6 其中21例 91 与原发性肺动脉高压难以鉴别 确诊SLE后3月 11年内发生肺动脉高压 其中有雷诺现象者15例 65 16例 70 狼疮抗凝物 抗心磷脂抗体阳性 随访时发现12例死亡 主要死因是右心衰竭 概述 RA RA相关的心脏病变 RA病变可累及心包 心肌 心瓣膜 大血管 传导系统和冠状动脉 尸检发现率高达35 其中心包炎30 50 心肌炎10 20 瓣膜病变3 20 冠状动脉病变15 20 但临床表现隐匿 所以生前检出率甚低 多为非特异性损害 概述 AS 常出现主动脉根部病变和瓣膜疾病早期AS 30岁 发病率9 与传导系统纤维化和炎症浸润相关发病率与HLA B27相关可间断性无症状 并可自行缓解表现为房室传导阻滞与预激综合征III AVB安装永久起搏器前 应积极抗炎治疗观察是否改善 AS的心血管改变 概述 Sj gren sSyndrome PSS的心血管表现 PSS是以外分泌腺为靶器的自身免疫性疾病由于常见全身性血管炎也可累及心血管系统 以皮肤小血管病变为主 累及心脏可引发心包炎 心肌炎 致使心肌收缩功能或舒张功能障碍 甚至因全身严重血管炎而导致充血性心力衰竭一般表现隐匿 临床发现甚少 但PSS存在SS A抗体与先天性传导阻滞有明显关系 母体SSAab可经胎盘传递给胎儿 概述 PM DM 皮肌炎 钙盐沉积石灰样物质 PM DM的心血管表现 心脏受累常见但通常较轻半数以上患者表现为心电图异常 以ST T改变和心律失常 传导异常为主少数病例可有心包炎 心肌炎 表现为心悸 气短 胸闷 心前区不适或呼吸困难 可见心包积液 心脏扩大 心肌病等病程迁延者可见冠状动脉粥样硬化狭窄 闭塞及炎症 概述 SSc SSc的心血管表现 81 的SSc病人出现片状心肌纤维化 心肌受累程度是决定本病预后的重要因素心包 心肌受累常见 但瓣膜病变少见 纤维素性心包炎尸检发现率高达70 本病心室壁内冠状动脉分支管壁增厚 存在灶性狭窄 其微血管病变对心脏损害起重要作用 可能与本病存在内脏雷诺现象有关 体检可见心脏扩大 听诊可闻及奔马律 收缩期杂音 肺底多有湿性罗音 偶可闻及心包摩擦音 心电可见频发或多源性室早及阵发性室速 多见房室传导阻滞 40 病人超声心动图可发现心包积液 因雷诺现象及肺间质纤维化导致肺动脉高压 表现为呼吸困难 概述 APS 抗磷脂抗体综合征 约有63 APS病人可于超声心动图显示至少一处瓣膜异常肺动脉高压心肌微血栓心肌炎心肌