盆阴局解2_教学课件 哈尔滨医科大学局解课件 局部解剖学教学课件

本次课教学大纲 掌握 尿生殖三角和肛门三角的组成 盆底肌的配布 盆筋膜的配布 输尿管盆段与子宫动脉的位置关系 坐骨直肠窝的境界 内容 会阴浅隙与会阴深隙的内容 DepartmentofAnatomy Tai ShanMedicalUniversity Chapter5Pelvis Perineum 李跃 TheRegionalAnatomy Section1Summary 一 境界与分区 2 会阴 盆膈以下 封闭骨盆下口的全部软组织 呈菱形 前角为耻骨联合下缘 后角为尾骨尖 两侧为坐骨结节 前两侧边为耻骨弓 坐骨支和耻骨下支 后两侧边为骶结节韧带 1 盆部 以骨盆为支架 上界为腹部的下界 下界为盆底肌及其筋膜 耻骨联合 尾骨 坐骨结节 耻骨弓 骶结节韧带 会阴可分为尿生殖区和肛区 尿生殖三角 肛门三角 Section2Pelvis 一 骨盆整体观 1 大骨盆 位于盆部的前上方 由髂翼围成 前壁不完整 又称假骨盆 2 小骨盆 又称真骨盆 以骨盆上 下口为其上 下界 上口 由骶岬 骶翼前缘 弓状线 耻骨梳 耻骨结节 耻骨嵴和耻骨联合上缘所围成 骶岬 骶翼 弓状线 耻骨梳 耻骨嵴 耻骨联合 耻骨结节 前壁 耻骨 上 下支 耻骨联合 后壁 骶骨 尾骨 侧壁 髂骨 坐骨 骶结节和骶棘韧带 后外侧 坐骨大孔和坐骨小孔 前外侧 闭孔 膜 管 下口 由耻骨联合下缘 耻骨下支 坐骨支 坐骨结节 骶结节韧带和尾骨尖围成 耻骨联合 耻骨下支 坐骨支 坐骨结节 尾骨尖 骶结节lig 1 闭孔内肌 位于盆侧壁的前份 其腱经坐骨小孔出盆腔 其上缘参与构成闭膜管 二 盆壁肌 闭孔内肌 梨状肌 2 梨状肌 位于盆侧壁的后份 经坐骨大孔出盆腔 其上 下缘为梨状肌上 下孔 闭孔内肌 梨状肌 三 盆底肌与盆膈 1 肛提肌 起自肛提肌腱弓 止于会阴中心腱 直肠壁 尾骨和肛尾韧带 分4部 前列腺提肌 耻骨阴道肌 耻骨直肠肌 耻尾肌和髂尾肌 肛提肌腱弓 耻骨阴道肌 耻骨直肠肌 耻尾肌 髂尾肌 盆底肌包括 肛提肌和尾骨肌 2 尾骨肌 紧贴骶棘韧带上面 起于坐骨棘 止于骶 尾骨 耻骨阴道肌 耻骨直肠肌 耻尾肌 髂尾肌 尾骨肌 3 盆膈 盆膈上筋膜 盆膈下筋膜 盆膈裂孔 尿生殖膈 盆膈裂孔 盆膈由肛提肌 尾骨肌及盆膈上 下筋膜共同构成 1 盆膈上筋膜 是覆盖于盆底肌上表面的筋膜 2 盆膈下筋膜 是覆盖于盆底肌下表面的筋膜 两侧肛提肌前内侧缘之间遗留的狭窄间隙称为盆膈裂孔 由尿生殖膈封闭 前列腺鞘 膀胱筋膜 直肠筋膜 直肠膀胱隔 四 盆筋膜 直肠阴道隔 膀胱阴道隔 二 盆脏筋膜 包被于盆腔脏器的外表面 如 前列腺鞘 膀胱筋膜 直肠筋膜 各器官之间有冠状位的结缔组织隔 在男性有直肠膀胱隔 在女性有直肠阴道隔 膀胱阴道隔 一 盆壁筋膜 隶属腹内筋膜 覆盖盆壁的内表面 按部位分为 骶前筋膜 闭孔筋膜 梨状肌筋膜以及盆隔上筋膜 五 盆筋膜间隙 耻骨后间隙 直肠后间隙 一 耻骨后隙 位于膀胱与耻骨联合之间 三 直肠旁隙 位于直肠前外侧 后界为直肠侧韧带 为盆脏 壁筋膜与腹膜之间的潜在性间隙 二 直肠后间隙 又称骶前间隙 两侧为直肠侧韧带 骶骨表面含丰富的骶前静脉丛 手术时应避免损伤 直肠旁隙 六 盆部的血管 神经和淋巴 一 动脉 1 髂外动脉 近侧段有输尿管 卵巢血管 跨过 远侧段有输精管 子宫圆韧带 越过 2 髂内动脉 为分布于盆壁和盆腔器官的动脉主干 其分支可分脏 壁两类 髂内动脉 壁支 髂腰动脉骶外侧动脉臀上动脉臀下动脉闭孔动脉 髂腰A 骶外侧A 臀上A 臀下A 闭孔A 脏支 膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉 膀胱上A 膀胱下A 子宫A 阴部内A 直肠下A 二 静脉 髂内静脉 膀胱V丛 前列腺V丛 1 髂内静脉 子宫V丛 阴道V丛 髂外V 来自盆壁的属支均与动脉同名且伴行 起自盆腔脏器的属支多来源于各脏器周围的静脉丛 包括膀胱静脉丛 直肠静脉丛 前列腺静脉丛 子宫静脉丛和阴道静脉丛等 直肠静脉丛分为内 外两部分 分别位于粘膜下层和外膜内 2 髂外静脉 在骶髂关节前方与髂内合成髂总静脉 三 淋巴 3 骶淋巴结 沿骶正中动脉和骶外侧动脉排列 收纳盆后壁 直肠 子宫等的淋巴 注入髂总淋巴结 1 髂外淋巴结 沿髂外动脉排列 收纳下肢和腹前壁下部及部分膀胱 子宫的淋巴 注入髂总淋巴结 2 髂内淋巴结 沿髂内动脉及分支排列 收纳盆内脏器的淋巴 注入髂总淋巴结 髂外LN 髂内LN 骶LN 髂总淋巴结至腰淋巴结 髂总LN 腰LN 四 神经 1 闭孔神经 为腰丛的分支 沿骨盆侧壁前行 穿闭膜管 2 骶丛 由腰骶干和第1 4骶神经前支构成 位于梨状肌与髂内血管之间 3 尾丛 第4 5骶神经前支和尾神经构成 位于尾骨肌的上方 骶丛 闭孔N 尾丛 1 盆部的躯体神经 1 骶交感干 由腰交感干延续而来 至尾骨前方合成奇神经节 3 神经丛 上腹下丛由腹主动脉丛下降而来 继而与盆内脏神经构成左 右下腹下丛 节后纤维分布于盆腔器官 2 盆内脏神经 为副交感神经 来自第2 4骶神经前支 分布于结肠左曲以下的消化管和盆内器官等 骶交感干 上腹下丛 右腹下N 左腹下N 盆内脏N 下腹下丛 2 盆部的内脏神经 四 神经 七 盆腔脏器 膀胱在前部 直肠在后部 生殖器官居中 子宫 阴道或输精管壶腹 精囊腺 盆腔腹膜的配布 1 男性 直肠膀胱陷凹直肠膀胱襞 2 女性 膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹直肠子宫襞 盆腔脏器的位置安排 一 直肠 2 毗邻 后方 后 前为骶 尾骨 梨状肌 骶丛 交感干 盆内脏神经和直肠上血管 侧方 盆内脏神经及盆丛和髂内血管及直肠下血管 位于骶骨和尾骨前方 上平第3骶椎接乙状结肠 下穿盆膈续肛管 1 位置 骶交感干 盆内脏N 骶丛 梨状肌 直肠上动脉 盆内脏N 盆丛 直肠下动脉 髂内动脉 在男性 腹膜返折以上为直肠膀胱陷凹 膀胱底上部和精囊 腹膜返折以下有膀胱底下部 精囊 输精管壶腹 前列腺及输尿管盆部 前方 直肠膀胱陷凹 直肠膀胱隔 在女性 腹膜返折以上为直肠子宫陷凹 子宫及阴道后穹隆 返折线以下借直肠阴道隔与阴道后壁相邻 直肠子宫陷凹 直肠阴道隔 直肠上A 直肠下A 骶正中A 3 血管和淋巴 直肠上动脉 为肠系膜下动脉的延续 行于乙状结肠系膜根内 至S3高度分为左 右两支 分布于直肠上部 骶正中动脉 发出小支分布于直肠后壁 直肠下动脉 多起自髂内动脉 分布于直肠下部 1 动脉 内丛 外丛 直肠上V 直肠下V 静脉主干与动脉同名伴行 均起自直肠肛管静脉丛 直肠肛管外丛 位于肌层外面 血液流向直肠上静脉 直肠肛管内丛 位于肌层深面 又以齿状线分为上 下两丛 上丛血液流向直肠下静脉 内痔 下丛血液流向肛静脉 外痔 内丛 直肠下V 上丛 3 血管和淋巴 2 静脉 外丛 下丛 直肠下V 肛V 直肠上部的淋巴管沿直肠上血管流向上 至肠系膜下淋巴结 直肠下部的淋巴管沿直肠下血管流向两侧的髂内淋巴结 直肠后部的淋巴管沿骶正中血管流向骶淋巴结 另有部分淋巴管向下穿过肛提肌至坐骨直肠窝内的淋巴结 直肠旁LN 直肠上LN 肠系膜下LN 髂内LN 3 血管和淋巴 3 淋巴 二 膀胱 1 位置与毗邻 位于盆腔前部 空虚时上界平耻骨联合上缘 充盈时膀胱尖升至耻骨联合上缘以上 腹膜反折处也随之上升 上面 有腹膜 或有子宫 下外侧面 有肛提肌 闭孔内肌及结缔组织等 后面 在男性与直肠 精囊和输精管壶腹相邻 在女性与子宫颈和阴道前壁相邻 下面 在男性有前列腺 在女性与尿生殖隔相邻 肛提肌 子宫 直肠 精囊 输精管 子宫颈 阴道 前列腺 尿生殖隔 2 血管和淋巴 膀胱上动脉 起自髂内前干的脐动脉 分布于膀胱的中 上部 膀胱下动脉 直接起自髂内前干 分布于膀胱下部 底 精囊 前列腺 输尿管盆部等 静脉 在膀胱下部的周围形成膀胱静脉丛 汇集成膀胱上 下静脉 入髂内静脉 膀胱上A 膀胱下A 膀胱V丛 淋巴 主要至髂外淋巴结 也可至髂内淋巴结 髂总淋巴结或骶淋巴结 髂内A 腰骶干 脐A 闭孔AVN 输精管 三 输尿管盆部和壁内部 1 盆部 位于盆腔侧壁的腹膜下 经髂内血管和腰骶干的前方下行 在坐骨棘平面转向前内 进入膀胱底 男性输尿管在膀胱外上角处与输精管交叉 女性输尿管在子宫颈外侧与子宫动脉交叉 桥下流水 子宫A 壁内部 2 壁内部 长约1 5cm 斜穿膀胱壁 是输尿管最狭窄处 四 前列腺 1 位置与毗邻 膀胱颈与尿生殖隔之间 其上方邻膀胱颈 尖紧贴尿生殖膈 前方有耻骨前列腺韧带 后方为直肠壶腹 前列腺底的前份有尿道穿入 后份有左 右射精管斜穿 尿道 前列腺囊 前列腺鞘 静脉丛 2 被膜 包裹在前列腺实质表面的薄层肌性纤维组织 称为前列腺囊 其外面的纤维结缔组织称前列腺鞘 两层之间的前侧方有静脉丛 老年前列腺良性肥大对尿道的影响 随不同的叶而异 腹壁下血管 髂外血管 输尿管 五 输精管盆部 射精管及精囊 1 输精管分部 自腹股沟管深环处起始 绕过腹壁下动脉 行向内下 越过髂外血管入盆 在膀胱底附近跨过输尿管前方 行于精囊内侧 并膨大为壶腹 末端缩细与精囊的排泄管汇合 2 精囊 是一对长椭圆形囊状腺体 位于前列腺底的后上方 输精管壶腹的外侧 输精管壶腹 精囊腺 输精管 精囊 前列腺 尿道 射精管 射精管 3 射精管 由输精管与精囊排泄管汇合而成 穿前列腺开口于尿道的前列腺部 六 子宫 1 形态位置 子宫呈前后扁的梨形 壁厚腔小 可分为 底 体 峡 颈四部 位于膀胱与直肠之间 盆腔的上份 底不超出入口平面 颈不低于坐骨棘 子宫呈前倾 前屈位 2 毗邻 前面隔膀胱子宫陷凹邻膀胱上面 子宫颈借膀胱阴道隔与膀胱底相邻 后面隔直肠子宫陷凹 直肠阴道隔与直肠相邻 两侧有子宫附件 韧带及血管等 子宫 膀胱 直肠 膀胱子宫陷凹 膀胱阴道隔 直肠子宫陷凹 直肠阴道隔 3 子宫的韧带 子宫阔韧带 为子宫两侧的双层腹膜 限制子宫向两侧移动 子宫阔lig 子宫圆lig 骶子宫lig 子宫主韧带 位于阔韧带的基底部 可维持子宫的正常位置 不致脱垂 骶子宫韧带 子宫颈 直肠两侧 骶骨维持子宫前屈 子宫圆韧带 子宫角 腹股沟管 大阴唇 维持子宫前倾 子宫主lig 子宫A 4 血管和淋巴 子宫动脉 起自髂内动脉的前干 经子宫阔韧带基底部行向内侧 在子宫颈外侧约2cm处 越过输尿管前方至子宫颈 分为升 降两支 子宫静脉 子宫静脉由位于子宫两侧的子宫静脉丛汇集而成 注入髂内静脉 子宫A 子宫A升支 子宫A降支 子宫V丛 子宫V 子宫的淋巴 子宫上部 底和体上份 的淋巴 多注入髂总淋巴结和腰淋巴结 部分注入腹股沟浅淋巴结 子宫下部 体下份和颈 的淋巴主要注入髂内或髂外淋巴结 少部分注入骶淋巴结 盆腔器官的淋巴管之间有广泛吻合 髂总LN 腰LN 腹股沟浅LN 髂内LN 髂外LN 七 卵巢 位于髂内 外动脉分叉处的卵巢窝内 被子宫阔韧带后叶包裹 其后缘游离 前缘形成卵巢系膜连于子宫阔韧带 中部有卵巢门 下端有卵巢固有韧带 上端有卵巢悬韧带 内有卵巢血管神经等 八 输卵管 包裹在子宫阔韧带上缘内 长6 8cm 通过输卵管腹腔口使腹膜腔与外界相交通 九 阴道 前壁短 后壁长 上端环绕子宫颈形成阴道穹 可经后穹腹腔引流 下端开口于阴道前庭 固有lig 悬lig 输卵管 阴道 Section3Perineum 一 肛管 1 肛门内括约肌 为肛管壁内的环行平滑肌增厚 内括约肌 上续直肠 下为肛门 长约4cm 肛管的括约肌包括 一 肛区即肛门三角 主要有肛管和坐骨直肠窝 2 肛门外括约肌 随意肌 可分为三部分 皮下部位于肛管下部 肌束呈环形 浅部位皮下部的上方 附着于中心腱与尾骨之间 深部位于浅部的上方 肌束为环形 皮下部 浅部 深部 二 坐骨直肠窝 坐骨肛门窝 1 境界 位于肛管的侧壁与骨盆侧壁之间 内侧壁 肛门外括约肌 肛提肌 尾骨肌和盆隔下筋膜 坐骨直肠窝 外括约肌 盆底肌 盆隔下筋膜 外侧壁 闭孔内肌及其筋膜 坐骨结节内面 闭孔内肌 闭孔筋膜 坐骨结节 尖 由盆隔下筋膜和闭孔筋膜会合而成 闭孔筋膜 盆隔下筋膜 底 为肛门三角区的浅筋膜及皮肤 皮肤 浅筋膜 前壁 会阴浅横肌以及尿生殖隔 坐骨直肠窝向前在肛提肌与尿生殖隔之间延伸为前隐窝 后隐窝 前隐窝 会阴浅横肌 臀大肌 后壁 臀大肌及其筋膜和骶结节韧带 向后在尾骨肌与臀大肌 骶结节韧带之间延伸为后隐窝 尿生殖隔 骶结节韧带 窝内除阴部管及其内的血管神经外 填充的脂肪组织总称坐骨肛门窝脂体 阴部管 阴部管 1 阴部内动脉 起自髂内动脉 出梨状肌下孔 穿坐骨小孔 至坐骨直肠窝 发出肛动脉 会阴动脉 阴茎动脉 阴蒂动脉 分布于肛门和尿生殖区 2 阴部内静脉 伴行同名动脉 3 阴部神经 发自骶丛 分支分布皆与阴部内血管相同 2 内容物 主要为由闭孔筋膜形成的阴部管及其内容物 阴部内A 阴部内V 阴部N 阴部神经阻滞麻醉 阴部神经在行程中绕坐骨棘 可经此处作麻醉 方法 在肛门与坐骨结节连线的中点进针 刺向坐骨棘下方 二 男性尿生殖区 一 层次结构 2 浅筋膜 脂肪少 呈膜状 又称会阴浅筋膜 Collesfascia 向前与肉膜 阴茎浅筋膜 Scarpa筋膜相延续 向后在两侧坐骨结节连线处 与尿生殖膈上 下筋膜相愈着 会阴浅筋膜 肉膜 阴茎浅筋膜 Scarpa筋膜 尿生殖膈下筋膜 尿生殖膈上筋膜 1 浅层结构 1 皮肤 有阴毛 皮脂腺 汗腺丰富 会阴浅筋膜 两侧附着于耻骨弓和坐骨结节 2 深层结构 包括深筋膜和会阴肌等 尿生殖膈上 下筋膜覆盖于会阴肌的下 上面 两侧附着于耻骨弓 后缘终于两坐骨结节连线上 并与会阴浅筋膜相愈着 尿生殖膈上筋膜 尿生殖膈下筋膜 尿生殖膈下筋膜 此三层膜围成两个间隙 会阴浅筋膜 会阴深隙 会阴浅筋膜 会阴浅隙 会阴浅隙 1 会阴浅隙 为会阴浅筋膜与尿生殖隔下筋膜之间的间隙 阴茎海绵体脚 坐骨海绵体肌 尿道海绵体 球海绵体肌 会阴浅横肌 会阴动脉 会阴横动脉 阴囊后动脉 会阴神经 向前上与阴囊 阴茎和腹壁相通 阴囊后神经 会阴浅隙内有 阴茎海绵体脚坐骨海绵体肌尿道海绵体后端球海绵体肌会阴浅横肌会阴血管及分支会阴神经 分布于会阴部皮肤及盆底肌 盆膈 尿生殖膈诸肌 会阴深隙 会阴深横肌 膜部括约肌 为尿生殖隔上 下筋膜之间的密闭腔隙 会阴深隙内有 尿道 膜部 括约肌 会阴深横肌 尿道球腺 至阴茎的血管神经等 2 会阴深隙 会阴深横肌 阴茎动脉阴茎背神经 阴茎动脉 尿道球动脉 阴茎深动脉 阴茎背动脉 二 阴囊与精索下部 1 层次结构 与腹壁的关系 皮肤 肉膜 精索外筋膜 提睾肌 精索内筋膜 睾丸鞘膜 动脉来自股动脉的阴部外动脉 腹壁下动脉的精索外动脉 阴部内动脉的阴囊后动脉 阴部外A 精索外A 阴囊后A 阴囊后N 静脉 与动脉伴行 神经 会阴神经的阴囊后神经 髂腹股沟神经 生殖股神经的生殖支 2 阴囊的血管和神经 髂腹股沟N 生殖股N 三 阴茎 1 浅层结构 1 皮肤 薄而富有弹性 阴茎背浅V 皮肤 浅筋膜 深筋膜 白膜 3 阴茎深筋膜 包裹三个海绵体 与深面的白膜之间有阴茎的主要神经血管 4 白膜 分别包裹每条海绵体 构成阴茎海绵体中隔 2 阴茎浅筋膜 疏松无脂肪 与肉膜 Collesfascia Scarpafascia相续 其内含有阴茎背浅静脉 阴茎背深V 阴茎背A 2 血管和神经 1 动脉有阴茎背动脉和阴茎深动脉 阴茎背A 阴茎背A 阴茎深A