肺脓肿ppt课件

肺脓肿lungabscess 概述 是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染 X线显示肺实质一个或多发的含气液平的圆形空腔 如多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎 青壮年较多见 男多于女 自抗生素广泛应用以来 肺脓肿的发生率已大为减少 临床主要为高热 咳嗽和咳大量脓臭痰 Lungabscess atypeofsuppurative化脓性lunginfection relativelylocatedatalobeorsegmentwithnecrosisandpyogenesis化脓 surroundedbygranulomatous肉芽肿tissue thecharacteristicfeatureisdestructionoflungparenchymaformationofcavitywithafluidlevel Classification acutechronic 3ms primarysecondary hematogenous 病因和发病机理 急性肺脓肿感染的细菌 为一般上呼吸道 口腔的定植菌fieldplantingbacterium 多为混合性感染 包括厌氧anaerobicorganism 需氧aerobicorganism和兼氧感染facultativeorganism 厌氧菌占主要 厌氧菌 梭形杆菌fusiformbacillus 类杆菌bacteriod 微需氧链球菌microaerophilic 螺旋体helicoid 消化球菌peptococcus需氧和兼性厌氧菌 金葡球菌staphylococcusaureus 溶血性链球菌hemolyticstreptococcus 肺炎克雷白杆菌klebsiellapneumoniae 铜绿假单胞菌pseudomonasaeruginosa 大肠杆菌escherichiacoli 肺脓肿病原学 发病途径病原菌 分类 感染途径 吸入性 继发性 血源性 一 吸入性肺脓肿aspirationlungabscess 最常见类型 占60 最主要原因 误吸aspiration 病原体经口 上呼吸道吸入 意识障碍 咽部神经功能障碍 吞咽障碍deglutitiondisorders 胃插管 气管切开incisionoftracheal受寒 极度疲劳 免疫 防御功能减低 口腔 上呼吸道分泌物 呕吐物 血块误吸 在深睡时吸入口腔的分泌物本型常为单发性solitary 部位与体位有关 右肺发病多于左肺 在仰卧时 好发于上叶后段或下叶背段 在坐位时 好发于下叶后基底段 右侧位时 好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段 axillarysubsegment 二 血源性肺脓肿hematogenouslungabscess 肺外感染灶为原发化脓性感染 脓毒血症pyemia皮肤感染 化脓性骨髓炎多为金葡菌腹腔 盆腔 泌尿道感染常为革兰阴性杆菌 少数为厌氧菌细菌或脓毒栓子 经血循环至肺部 引起小血管栓塞 肺组织化脓性炎症坏死 形成肺脓肿 病变常为多发性multiple 于两肺的边缘部 三 继发性肺脓肿secondarylungabscess 多继发于肺部其他疾病 如肺炎 空洞性肺结核cavitarypulmonarytuberculosis 支气管扩张 支气管囊肿cyst和支气管肺癌 异物阻塞等继发感染 肺部邻近器官 膈下subdiaphragmatic脓肿 肾周围perirenal脓肿 脊柱旁paravertebral脓肿 食管穿孔esophagealperforation感染等穿破至肺 阿米巴amebic肺脓肿阿米巴肝脓肿 穿破膈肌至右肺下叶 病理 一 急性肺脓肿改变细支气管阻塞 肺组织化脓性炎症 小血管炎性栓塞 肺组织化脓 坏死 形成脓肿 病变可向周围扩展 侵犯邻近的肺段 形成单个较大脓肿 菌栓使局部组织缺血 厌氧菌感染 加重坏死 液化的脓液 破溃到支气管内 咳出大量脓痰 空气进入脓腔 出现液平面 靠近胸膜 胸膜炎 脓胸或脓气胸 急性肺脓肿病理 二 慢性肺脓肿改变 3个月或更久不能愈合的脓肿 1 急性肺脓肿治疗不及时 不彻底2 支气管引流下畅 大量坏死组织残留在脓腔内 脓腔壁纤维组织增生 脓腔壁增厚伴肉芽组织形成 1 腔壁表面肉芽组织granulationtissue血管丰富2 残存血管失去了肺组织的支持 管壁损伤 形成血管瘤angioneoplasm3 周围的细支气管受累 致变形或扩张 咯血 原因 临床表现 一 急性吸入性肺脓肿症状起病急骤 畏寒chilly 寒战rigor 高热hyperpyrexia 体温达39 40 咳嗽 咳粘液痰或粘液脓痰 约1 2周后 咳出大量脓臭痰 脓肿破溃于支气管 每日可达300 500ml 体温下降 厌氧菌 痰中带血或小量咯血 1 3 偶有中大量咯血 波及胸膜 脓气胸pyopneumothorax 20 30 出现胸痛 气急 病变范围较大 可出现气急 精神不振 乏力acratia 胃纳差 多有牙齿 口咽部感染灶或手术 劳累 受凉史 体征 与大小和部位有关 小或深部 无异常或湿罗音 肺实变lungconsolidation体征 浊音dullness或实音flatness 支气管呼吸音 空瓮音amphoricresonance 累及胸膜可闻及胸膜摩擦音pleuralrub或胸腔积液pleuraleffusion体征 二 慢性肺脓肿症状慢性咳嗽 咳脓痰 反复咯血recurrenthemoptysis 不规则发热irregularfever 常呈贫血anemia 消瘦慢性毒性症状 体征患侧胸廓略塌陷collapse 叩诊浊音 呼吸音减低 可有杵状指 趾 clubbingfinger 三 血源性肺脓肿症状原发病灶引起的畏寒 高热等全身脓毒血症的症状 经数日至两周才出现肺部症状 如咳嗽 咳痰等 通常痰量不多 极少咯血 体征 体征大多阴性 实验室检查和辅助检查 一 血常规特点急性肺脓肿 WBC N显著增加 可达20 30 109 L N 90 以上 核左移 慢性肺脓肿 WBC稍高或正常 RBC和Hb减少 二 痰和血的病原体检查 确定病原体和选择有效的抗生素痰液涂片染色 痰液培养 包括需氧菌 厌氧菌培养和药物敏感试验 下呼吸道分泌物血源性做血培养 三 X线检查 根据类型 病期 支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症而有所不同 一 吸入性肺脓肿 早期大片浓密边缘模糊浸润性阴影 肺炎典型 大片浓密阴影中出现空洞和液平面消散期 炎症吸收 脓腔缩小而至消失 残留少许纤维条索阴影 二 慢性肺脓肿 厚壁空洞thickwalledcavity脓腔壁增厚 内壁不规则 多房周围炎症吸收不完全伴纤维组织增生 肺叶收缩 胸膜增厚 纵隔向患侧移位健肺发生代偿性肺气肿compensatingemphsema 三 血源性肺脓肿 在一肺或两肺周边部ambitus多发的散在小片状炎性阴影或边缘整齐的球形或椭圆形结节灶 其中可见脓腔及液平 吸收后 呈现局灶性纤维化或小气囊balloonet 并发脓胸pyothorax者 患侧胸部大片浓密阴影 伴发气胸则可见气液平面 胸部CT一般表现 多呈类圆形的厚壁脓腔脓腔内可有液平面出现脓腔内壁常表现为不规则状周围有模糊炎性影 四 纤维支气管镜检查Fibroticbronchoscopeexamination 发现病因 肿瘤 异物 病原学的检查吸引脓液和病变部注入抗生素 诊断 依据口腔手术 昏迷 呕吐 异物吸入 急性发作的畏寒 高热 咳嗽和咳大量脓臭痰等病史 白细胞总数和中性粒细胞显著增高 肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平的X线征象 可作出诊断 血 痰培养 包括厌氧菌培养 分离细菌 有助于作出病原学诊断 血源性肺脓肿 有皮肤创伤感染 疖 痈等化脓性病灶 发热不退并有咳嗽 咳痰等症状 胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿 可诊断 鉴别诊断 一 细菌性肺炎细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见 常有口唇疱疹 铁锈色痰而无大量脓性痰 胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄性阴影 边缘模糊不清 但无脓腔形成 其他有化脓性倾向的葡萄球菌 肺炎杆菌肺炎等 痰或血的细菌分离可作出鉴别 二 空洞性肺结核 发病缓慢 病程长 常伴有结核毒性症状 如午后低热 乏力 盗汗 长期咳嗽 咯血等 X线 空洞壁较厚 其周围可见结核浸润病灶 或伴有斑点 结节状 不规则条索壮病变 空洞内一般无液平面 有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶 痰中可找到结核杆菌 继发感染时 可有脓痰 应结合过去史 查痰可确诊 三 支气管肺癌 肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症 呈肺叶 段分布 癌灶坏死液化形成癌性空洞carcinomatouscavity 发病较慢 常无或仅有低度毒性症状 脓痰量较少胸部 线片示空洞常呈偏心decenter 壁较厚 内壁凹凸不平unsmooth 一般无液平面 空洞周围无炎症反应 由于癌肿经常发生转移 故常见到肺门淋巴结大 通过胸部CT 痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊 四 肺囊肿继发感染 肺囊肿呈圆形 囊壁薄而光滑 常伴有液平面 周围炎性反应轻 患者常无明显的毒性症状和咳嗽较轻 若有感染前的X线片相比较 则更易鉴别 治疗措施 上呼吸道 口腔的感染灶必须加以根治 口腔手术时 应将分泌物尽量吸出 昏迷或全身麻醉患者 应加强护理 预防肺部感染 早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键 急性肺脓肿治疗 原则 抗感染和痰液引流 一 抗生素治疗 革兰阳性球菌和厌氧菌 首选青霉素 有效 体温约3 7天可下降 脆性类杆菌对青霉素不敏感 可联合克林霉素clindamycin或甲硝唑metronidazole 嗜肺军团杆菌bacilluslegionnaires选择红霉素erythromycin 一 抗生素治疗 金葡球菌 苯唑西林oxacillin或加用氨基糖苷类aminoglycosides或二代头孢菌素bibasiccephalosporinMRSA 首选万古霉素vancomycin革兰阴性杆菌 二或三代头孢 氨基糖苷类 抗生素疗程 停药指征 8 12周 直至临床症状完全消失 X线片显示脓腔及炎性病变完全消散 仅残留条索状纤维阴影为止 二 局部治疗 如环甲膜穿刺鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药 按脓肿部位采取适当体位 静卧1小时 三 痰液引流 祛痰药expectorants 氨溴索ambroxol气道湿化 蒸气吸入 超声雾化吸入NS体位引流posturaldrainage 脓肿部位处于高位 轻拍患部 2 3次 d 每次10 15分钟 有明显痰液阻塞征象 可经纤维支气管镜冲洗并吸引 1 2次 W 四 外科治疗 适应症 慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上 脓腔不缩小 感染不能控制或反复发作 并发支气管胸膜瘘 bronchopleuralfistular并发脓胸治疗不佳 大咯血内科治疗无效或危及生命支气管阻塞疑为支气管癌者 1 吸入性肺脓肿的病原菌最多见 金黄色葡萄球菌肺炎球菌大肠杆菌克雷伯杆菌厌氧菌 自测题 2 血源性肺脓肿最常见病原菌 大肠杆菌溶血性链球菌克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌厌氧菌 3 原发性肺脓肿典型临床表现 最有助于诊断的症状 寒战高热血白细胞增加痰菌阳性咯血咳大量脓痰 4 除抗菌素外 肺脓肿治疗的另一关键措施 输液卧床休息痰液引流手术治疗补充营养 5 皮肤疖肿 因劳累后突发寒战高热 自服抗生素一周后 出现咳嗽咳痰 X线