肺部阴影病例分享ppt课件

病例分享 新桥医院呼吸内科陈敏 病史 一 患者柯XX 男 69岁 退休工人 于2014 6 9入院 主诉 咳嗽 咳痰1月 现病史 患者于1月前因受凉后出现咳嗽 咳少许黄色粘痰 无畏寒 发热 盗汗 咯血 胸痛等 曾至重庆某医院就诊 胸部CT提示 左肺下叶阴影 左侧少量胸腔积液 纤维支气管镜 左肺下叶黏膜炎症改变 予以抗感染等治疗20余天 用药不详 无缓解 复查胸部CT 病灶无吸收 为进一步治疗来我院 病史 二 自患病以来 患者精神 饮食 睡眠可 大小便正常 无体重下降 既往史 2型糖尿病 10余年 血糖控制差 个人史 婚姻史 家族史无特殊 查体 T36 7 P78次 分R20次 分BP141 90mmHg全身浅表淋巴结未扪及 左肺叩诊呈浊音 左肺呼吸音减低 未闻及干湿罗音 余无特殊 胸部CT 2014 06 09 初步诊断 社区获得性肺炎双肺 继发性肺结核双肺 肺炎旁胸腔积液 2型糖尿病 完善检查 抗感染莫西沙星 哌拉西林 他唑巴坦 控制血糖等 诊治经过 辅助检查 血气分析 Fio221 PH7 43PCO229 4mmHgPO2100 2mmHgHCO3 19 8mmol LC反应蛋白 38 5mg L血沉 57mm h空腹血糖 12 3mmol L胸水 PR55 1g LLDH220u LADA28u LWBC1460 106 LCEA正常血常规 降钙素原 心衰标记物 肝功 肾功 电解质 肿瘤标记物正常 纤维支气管镜 左主支气管下段 左舌叶支气管 病原学检查 痰涂片 未查见抗酸杆菌痰培养 正常细菌生长血培养 未见细菌生长纤维支气管镜刷检及灌洗 未查见抗酸杆菌 经皮肺穿病理 玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润 注 患者在穿刺中出现大咯血 PET CT 左肺团片状 片絮状高密度影FDG 15 85 增高 倾向于炎症反应 右上肺可见小片状 条索状高密度影 倾向于炎症 左侧胸腔积液 诊断 肺炎双肺肺炎旁胸腔积液2型糖尿病 建议 莫西沙星口服积极控制血糖2周后复查胸部CT 一月以后 院外患者仍有咳嗽 咳少许白色痰液 无畏寒 发热 盗汗 咯血 呼吸困难等 于2014 7 25复诊胸部CT 左肺感染及左侧胸腔积液较前增加 再次入院 2014 07 25胸部CT 实验室检查 讨论 目前诊断下一步诊治 CAP 机化性肺炎 结核 肺癌 无畏寒 发热 抗感染治疗无吸收 血常规 PCT正常 不支持普通细菌感染 X 血糖控制差 抗感染后症状缓解 病灶吸收差 肺穿玻璃样变伴炎细胞浸润 可疑 肿瘤标记物正常 肺穿结果及PET CT均不支持 X 血糖控制差 抗感染治疗无效 TB感染T细胞 但无结核中毒症状 抗酸 可疑 下一步治疗 甲强龙治疗1周后胸部CT 08 07 左上肺病灶有所吸收 胸水减少 此后 2014 8 28 激素治疗1月 复查CT 左侧胸腔积液明显减少 左肺感染稍有吸收 甲强龙减量 2014 10 18深圳医院复查胸部CT 双肺多发异常密度增高影 停甲泼尼龙 于2014年10月23日第三次入院 诊治经过 2014 10 28胸部CT 右肺病灶明显增加 伴有晕征 磨玻璃变 空腔形成 2014 11 8患者出现喘息 呼吸困难转入ICU 血气 Fio210L min PH7 28PCO248 8mmHgPO251mmHg血常规 HB85g LCRP 101mg LPCT 1 29ng ml肝功 ALB28g L痰涂片未见菌丝 孢子痰涂片 抗酸 2014 11 8胸片 真菌合并细菌 其他 结核 恶性肿瘤 COP 高龄 糖尿病 激素 影像学表现 CRP PCT G GM 双侧 单侧的实变影 沿着胸膜下分布 病灶变化快 此起彼伏 对激素有效 停激素后增加 可能小 肺穿 PET均不支持肺癌 但激素治疗有效 停药加重 原发肺部淋巴瘤 糖尿病 激素 血沉 TB感染T细胞 但短期进展迅速 反复痰抗酸 0 1 无创呼吸机CPAP8cmH20FiO280 0 2 替加环素 头孢哌酮 舒巴坦 卡泊芬净 泊沙康唑 0 3 控制血糖 纠正低蛋白 对症支持等 0 4 11 11CPAP8cmH20FiO2100 0 5 11 11甲强龙40mg静滴 3d 诊治经过 2014 11 8 2014 11 11 0 6 11 14吸氧浓度50 0 7 11 19纤维支气管镜下未见明显分泌物 0 8 11 19泊沙康唑 卡铂芬净 0 9 11 19停呼吸机 鼻导管吸氧 1 0 11 21复查胸部CT 转出ICU 诊治经过 2014 11 21胸部CT 右肺病灶吸收 2014 12 02胸部CT 2014 12 4CT引导经皮肺穿病理 慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死 可见Langhans巨细胞考虑结核 最后诊断 继发性肺结核双肺痰涂 初治 经验教训 年龄偏大 有糖尿病等基础疾病 免疫功能低下患者 致其临床症状 病变部位不典型 易忽视结核的诊断 此类患者 在诊断不明确 需进一步排除结核时 慎用激素 肺结核常伴有病灶周围非特异性炎症 抗感染 激素等治疗会出现暂时好转 容易导致过早排除肺结核 需警惕G试验 GM试验均可受某些药物 如