结核医学课件耐药结核病dotsplus策略与实验室工作（62p）

耐药结核病 DOTS Plus策略与实验室工作 中国疾控中心结核病防治临床中心李亮2006 5郑州 概念 单耐药 MonoDrugResistance 结核病人感染的结核杆菌体外被证实对1种一线抗结核药物耐药 多耐药 PolyDrugResistance 结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼 利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药 耐多药 MultiDrugResistance MDR TB 结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼 利福平耐药 多耐药与耐多药 单耐药 多耐药 不含异烟肼 利福平组合 耐多药 含异烟肼 利福平组合 单药耐药 两药以上耐药 对二线抗结核药物的耐药 XDR ExtensivelyresistanttoSLD 泛耐药 广耐药 重耐药 二线药物的使用 2004 10 NoinformationSecond linedrugsNOTavailableSecond linedrugswidelyavailable MDR TB出现原因 项目实施失败 政府承诺不够 资金缺乏 药物不足 病人不配合 缺乏医务人员或未经培训 诊断水平低 无督导体制及其它原因 一线抗结核药物质量差病人依从性差耐药菌株的传播 耐药疫情 1 全球 新病人 10 2 的病人至少对一种抗结核药物耐药 MDR TB耐药率1 1 复治病人 18 4 的病人至少对一种抗结核药物耐药 MDR TB耐药率7 0 WHO估计每年新出现30 60万MDR TB病人 可能现有100万病人 WHO IUATLD耐药监测项目结果 1994 2002 耐药疫情 2 我国 单耐药 总耐药率27 8 初始 18 6 获得 46 5 MDR TB 10 7 新病人 7 6 复治 17 1 据此估计我国约有耐药结核病人125万 其中MDR TB病人约50万 每年新发MDR TB病人约12万 全球30 的耐药病人在我国 耐多药结核病 热点 概念 初治病人中的MDR TB 3 MDR TB hotspots InthefirstGlobalReport theterm hotspot wasusedtorefertoareaswithahighprevalenceofMDR TBamongnewcases ThesecondGlobalReportintroducedareferencepointof3 prevalenceofMDR TBamongnewcases asanindicationofhighMDRprevalence Overtime a3 prevalenceofMDRamongnewcasesbecamethecustomarythresholdtodefinea hotspot WHO耐药监测结果 耐多药结核病 WHO行动 年 DOTS 年 DOTS plus DOTS Plus 在基本DOTS策略下的耐多药结核病 MDR TB 控制 截至2005年7月 WHO在全球27个国家进行36个DOTS Plus项目试点 共治疗1万名MDR TB病人 ByJuly2005 36DOTS Pluspilotprojectstreatingmorethan10000patientswithMDRTBhadbeenestablishedin27countries WHO GLCDOTS Plus项目 2004 Source WHO2002 已申请 GLC正在审议 GLC同意的DOTS Plus项目 准备申请国家 DOTS plus基本框架 以DOTS为基础允许不同环境条件下不同方法充分的可调整性 政府承诺 制定适合DOST PLUS规划的登记和报告系统 确保不间断供应高质量的抗结核药物 在正确管理下 利用二线抗结核药物制定合理的MDR TB治疗方案 通过质量保证下的培养和药敏试验 DST 诊断MDR TB DOTS PLUS五要素 政府承诺 痰涂片镜检发现病人 监测系统 不间断的药物供应 DOTS五要素 SCC MDR TB病人发现策略 原则 通过有质量保证的药敏试验发现MDR TB病人 可能发生耐药结核病的危险人群 1 复治失败和慢性结核病人 MDR TB病人接触者 I类治疗方案治疗失败者 在私人诊所抗结核治疗的失败者 短化治疗2或3月痰涂片仍然阳性者 可能发生耐药结核病的危险人群 2 在MDR TB暴发或高流行机构中的人 居住在MDR TB高流行地区的人 应用低或质量不明抗结核药物治疗病史者 在规划执行欠佳地区的治疗者 HIV感染者 DST重点人群 II类方案治疗失败者 慢性结核病人 MDR TB密切接触者 I类方案治疗失败者 药敏实验常用的方法 比例法 绝对浓度法 抗性比率法 液体培养基法 代谢物检测法 噬菌体法 分子生物学法 通过DST发现MDR TB病人 能够开展DST的实验室足够的人力资源与硬件完善的质量保证系统机遇 挑战 实验室 MDR TB治疗策略 病人分类 WHO 治疗方案 标准化治疗经验性治疗个体化治疗 标准化治疗 治疗方案是根据特定病人治疗类别的 有代表性的耐药监测资料而设计 同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案 尽可能由药敏试验来确诊MDR TB 优势使更多的病人得到治疗实施相对简单药物定购简单容易培训管理不容易出错对高技术实验室依赖性低 经验性治疗 每一方案都根据以前抗结核治疗的历史和有代表性的耐药监测资料进行设计 经验化治疗可根据相应的药敏试验结果进行调整 个体化治疗 每个方案的设计根据以前抗结核治疗的用药史和每个人的药敏试验结果而确定 个体化治疗方案对实验室要求较高 需要对二线药物进行药敏试验 可以避免使用已经耐药的 毒性大 价格贵的药物 可疑者就诊 DST 结果报告 经验性治疗避免临床症状恶化 预防传播给接触者 等待快速药敏方法只需1 2周报告结果 病人患有慢性疾病 已用二线药物治疗过多次 数月时间 抗结核药物分组 1组 一线口服抗结核药物 异烟肼 H 利福平 R 乙胺丁醇 E 吡嗪酰胺 Z 2组 注射用抗结核药物 链霉素 S 卡那霉素 Km 丁胺卡那霉素 Am 卷曲霉素 Cm 紫霉素 Vi 3组 氟喹诺酮类药物 环丙沙星 Cfx 氧氟沙星 Ofx 左氧氟沙星 Lfx 莫西沙星 Mfx 加替沙星 Gfx 4组 口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺 Eto 丙硫异烟胺 Pto 环丝氨酸 Cs 特立齐酮 Trd 对氨水杨酸 PAS 氨硫脲 Th 5组 疗效不确切的抗结核药物 氯苯吩嗪 Cfz 阿莫西林 克拉维酸 Amx Clv 克拉霉素 Clr 利奈唑胺 Lzd 一线口服H R E Z 注射用S Km Am Cm Vi 氟喹诺酮类Cfx Ofx Lfx Mfx Gfx 口服抑菌类Eto Pto Cs Trd PAS Th 疗效不肯定Cfz Amx Clv Clr Lzd 登记分类 1 七类 新病人 是指从来没有抗结核治疗 或治疗不足一个月的病人 复发 病人曾接受抗结核治疗 结果为治愈或治疗成功 现诊断为MDR TB的病人 返回 病人中断治疗两个月或更长的时间之后 被诊断为MDR TB后继续治疗病人 登记分类 2 初治失败 第一次治疗失败病人 复治失败 复治失败病人 迁入 从其它耐药结核病登记机构转入的IV类病人 其它 不符合以上条件的IV类病人 包括DOTS项目外进行治疗的病人 以及最近一次治疗效果不清楚的病人 疗效分类 1 五类治愈 完成疗程 在治疗的后12个月 至少5次连续痰培养阴性 每次间隔30天 如果仅有一次阳性 而且不伴有临床症状的加重 而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果 其间隔至少30天 病人仍被认为治愈 完成治疗 IV类病人完成了项目的治疗方案 但由于缺乏细菌学检查结果 即在治疗的最后12个月做培养的次数低于5次 不符合治愈的条件 疗效指标 2 死亡 在治疗耐多药结核病的过程中死于任何原因的IV类病人 失败 如果在治疗的最后12个月的5次培养中有两次或两次以上阳性 或者在最后的3次培养中有任何一次是阳性 就认为治疗失败 丢失 IV类病人由于任何原因治疗中断连续2个月或以上 迁出 IV类病人转诊到另一个登记报告的机构 其疗效未知 停止治疗 所有治疗方法用尽 病人不可能被治愈 停止治疗提示治疗失败的指标 治疗8 10个月后 涂片和培养持续阳性 胸片显示进展性的 广泛的双侧的肺部疾病 且没有外科指征 出现高度耐药 并且没有另外两种药物可用 临床病情恶化 通常包括体重减轻 呼吸障碍 MDR TB发现 DST MDR TB治疗方案确定 DST 实验室 MDR TB疗效判定 培养 DOTS Plus远景 将耐药监测和MDR TB管理整合到结核病控制规划通过健康关怀提供者为所有病人 无论敏感或耐药 提供诊断与治疗theintegrationofdrugresistancesurveillanceandthemanagementofMDR TBasroutinecomponentsofTBcontrol providingaccesstodiagnosisandtreatmentforallTBpatientsandbyallhealthcareproviders regardlessofdrugsusceptibilitypatterns DOTS Plus优先领域 今后10年 扩展耐药监测对全球MDR TB疫情进行监测与预测加强有质量保证的培养与药敏试验的能力按照WHO指南要求扩展MDR TB治疗建立有质量保证的 与需求相适应的二线抗结核药物市场为实现上述目标提供技术和全球合作 expanddrugresistancesurveillance DRS monitortrendsandregularlyupdatetheglobalestimatesofMDR TB strengthencapacityforquality assuredcultureanddrugsusceptibilitytesting dramaticallyscaleupMDR TBtreatmentaccordingtoWHOguidelines sincecurrentlylessthan2 ofthetotalnumberofestimatedculture positiveMDR TBpatientsaretreatedappropriately createahealthyandcompetitivemarketofquality assuredsecond linedrugs providetechnicalandglobalcoordinationtoaccomplishthegoals DOTS Plus目标 DOTS plus在中国 DOTS Plus研讨会 2005 1 24 252005 11 16 18 第五轮全球基金5ThGlobeFund MDR TBHIV TB贫困人口 主要内容 2 耐药监测 省 DOTS plus试点 诊断 治疗 2006 2011年 今后措施 1 成立国家耐药结核病专家委员会制定中国耐药结核病防治框架制定中国耐药结核病技术指南