急性肺栓塞合并矛盾性栓塞12例临床分析

急性肺栓塞合并矛盾性栓塞12例临床分析 卫生部北京医院呼吸科方保民孙铁英 2008年09月20日呼吸年会于西安 目的 急性大面积肺血栓栓塞症 肺栓塞 并发矛盾性栓塞并非罕少病 但临床医师对其认识不足 所以临床上往往误诊和漏诊率 延误治疗 国内少有对矛盾性栓塞的病例报道 为此 将我院近40年来收治的12例急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞患者 结合有关文献对这些患者的临床资料及治疗转归进行分析以提高对矛盾性栓塞的认识 早期诊断和治疗 减少误诊和漏诊 改善预后 结果 本组12例急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞患者 男性10例 女性2例 平均年龄为68 4岁 本组5例临床诊断 3例溶栓及抗凝治疗 1例手术摘除术 抢救成功 1例仅予抗凝治疗 死亡 7例生前未做出诊断 未予溶栓及抗凝治 经尸解确诊 PTE合并矛盾性栓塞部位 脑血管栓塞2例右房 右室及左房同时存在血栓2例腘动脉栓塞2例肾动脉栓塞2例跨卵圆孔血栓1例脾和肝动脉栓塞1例脾动脉栓塞1例脑膜动脉栓塞1例发现卵圆孔开放合并右向左分流2例 讨论 Cohnheim于1877年首先提出了矛盾性栓塞的概念 指体循环静脉系统或右心的栓子通过开放的卵圆孔等不同水平的动静脉交通到达左心或体循环动脉系统所造成的栓塞矛盾性栓塞并不罕见 其临床发生率占动脉栓塞中的2 16 据Bridges等 3 估计 在美国 每年卒中的患者中 至少有5万是通过卵圆孔所致的矛盾性栓塞 讨论 临床诊断矛盾性栓塞须有三个条件 1 存在静脉血栓伴或不伴肺栓塞 2 存在心脏血流右向左分流 3 没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓 肯定诊断是发现嵌顿动静脉交通处的栓子 讨论 在诊断矛盾性栓塞之前应首先排除源于肺静脉 左心和体循环系统的栓子以及各种血栓形成的因素 如栓子来源于左心系统的可能性很小 应考虑到栓子源于右心系统 若血栓从右心房通过卵圆孔进入左心房而未引起体循环动脉的栓塞 可诊断为即将发生的矛盾栓塞本组10例患者均为急性大面积肺栓塞合并体循环系统栓塞 且能排除体循环系统血栓形成的因素 因此矛盾性栓塞的诊断成立 有1例左心房血栓和1例骑跨卵圆孔血栓 可确诊为即将发生的矛盾栓塞 7例经尸体解剖确诊 1例为手术确诊 4例为临床诊断 讨论 急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞的主要原因是急性肺动脉栓塞后 肺动脉压的急剧升高引起右心室压和右心房压的升高 肺血流量的减少导致左心回心血量减少 左心房的压力下降 当右心房压高于左心房时部分患者的卵圆孔开放出现右向左分流 当有脱落的栓子进入腔静脉系统 栓子就有可能通过卵圆孔进入左心系统而造成体循环栓塞 文献报道72 的矛盾性栓塞是栓子通过卵圆孔引起 也可通过室间隔缺损 房间隔缺损 动脉导管未闭或者肺动静脉畸形等动静脉交通存在引起 讨论 矛盾性栓塞的栓子在体循环静脉系统多发生于脑部 引起脑梗死 其次为四肢及各内脏器官 冠状动脉较少见 本组均为急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞 脑血管栓塞 左心房血栓 腘动脉栓塞 肾动脉栓塞各2例 跨卵圆孔血栓 脾和肝动脉栓塞 脾动脉栓塞 脑膜动脉栓塞各1例 讨论 超声心动图是发现卵圆孔未闭 心内分流和诊断矛盾性栓塞的重要手段 但经胸超声心动图对卵圆孔未闭的检出率不高 利用声学造影法可提高诊断敏感性 最敏感的方法是经食道超声加声学造影患者咳嗽和做Valsalva动作可进一步提高诊断的敏感性 讨论 本组5例行经UCG检查仅1例发现卵圆孔开放 1例经胸及经食道超声均发现卵圆孔开放及血栓 3例未发现卵圆孔开放 7例死亡患者生前均未考虑诊断 未行超声心动图检查 仅靠尸体解剖确诊 提示一旦怀疑肺栓塞时 应立即进行床旁超声心动图的检查 以减少漏诊和误诊 讨论 急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞的主要治疗措施若无溶栓禁忌证 尽早进行溶栓和抗凝治疗 但对于致死性肺动脉栓塞患者应行尽早行机械通气治疗 保证供氧及防治呼吸骤停 本组12例均为大面积肺栓塞合并体动脉栓塞 3例给予溶栓及抗凝治疗 均抢救成功 1例因肺癌晚期患者未予溶栓 仅予抗凝治疗死亡 另7例死亡患者均未生前诊断 未予溶栓及抗凝治疗 均死亡 讨论 对有溶栓禁忌症 血流动力学稳定 左心房和骑跨在卵圆孔的血栓患者 可紧急手术清除心室内血栓 封闭右向左分流 并清除可能的肺动脉内的血栓 必要时对外周血栓也可一并行血栓清除手术 尽管行肺动脉血栓清除术的手术死亡率差异很大 据报道在8 75 之间 其结果与术前患者的血流动力学情况 有无心肺复苏史及是否需要生命支持等情况有关 但对于那些内科治疗无效而病情严重的患者 在有条件时仍应考虑行手术治疗 讨论 在有外科手术适应症的患者中 在血流动力学情况变得不稳定之前及早进行肺动脉血栓摘除术可能改善预后 减少手术相关并发症 对于因卵圆孔未闭导致矛盾性栓塞者 可采用介入封堵卵圆孔方法预防矛盾性栓塞的复发 本组1例为骑跨性肺动脉栓塞合并骑跨卵圆孔血栓患者 因有溶栓禁忌症 血流动力学稳定时 因难以纠正的严重低氧血症行肺动脉及卵圆孔血栓清除并卵圆孔缝合术 术后立即得到缓解 后经抗凝治疗 抢救成功 结论 矛