apasl乙肝指南2015,05-21_ppt课件

2015APASL慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南中国医科大学附属第一医院李异玲 AbbasZ PakistanChanHLY ChinaChenCJ TaiwanChenDS TaiwanChenHL TaiwanChenPJ TaiwanChienRN TaiwanDokmeciAK TurkeyGaneEd NewZealandHouJL ChinaJafriW PakistanJiaJ ChinaKaoJH TaiwanKimJH KoreaKumarM IndiaLaiCL ChinaLauGK China APASL乙肝指南编委会筛选专家 n 33 LeeHC KoreaLimSG SingaporeLiuCJ TaiwanLocarniniS AustraliaMahtabMAI BangladeshMohamedR MalaysiaOmataMasaoPiratvisuthT ThailandParkJ KoreaSarinSK IndiaSharmaBC IndiaSollanoJ PhilippinesWangFS ChinaWeiL ChinaYuenMF ChinaZhengSS China 分级系统 GuyattGH OxmanAD VistGE KunzR Falck YtterY Alonso CoelloP etal GRADE anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations BMJ2008 336 924 926 SchunemannHJ OxmanAD BrozekJ GlasziouP JaeschkeR VistGE etal Gradingqualityofevidenceandstrengthofrecommendationsfordiagnosticandstrategies BMJ2008 336 1106 1110 1 慢性HBV感染的筛查2 HBV传播的咨询和预防3 慢性HBV感染者的评估4 慢性HBV感染的治疗目标和终点5 治疗的适应症6 关于HBV感染的治疗成功 应答预测因子 随访及停药标准7 肝硬化前期慢性乙肝的一线治疗策略8 慢性HBV感染治疗失败及其管理9 慢性HBV感染伴严重肝病患者的治疗 指南内容 10 慢性HBV感染再激活患者 包括出现ACLF的患者 的治疗11 HCC筛查12 肝移植后乙肝复发的预防和治疗13 特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗14 急性HBV感染的治疗15 免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病毒治疗16 HBV预防和管理的公共卫生问题17 隐匿性HBV感染 3慢性HBV感染者的评估 3 1详细病史 HBV传染源 母婴传播 水平传播 肝功能检测 超声 A1 3 2HBVDNA检测对于乙肝诊断 起始治疗和感染者监测至关重要 A1 3 3检测其他可导致慢性肝脏疾病的病因 是否合并HDV HCV和HIV感染 A1 3 5纤维化检测 可用于预后评估和明确患者是否需要接受抗病毒治疗 A1 乙肝 肝脏硬度测定 LSM 阈值 3 75 KPa 7 2 7 5 8 1 8 4 9 0 11 8 F2 F3 F4 Marcellinetal LiverInt2009 29 242 7 Chanetal JViralHepat2009 16 36 44 Oliverietal WJG2008 14 6154 62 5治疗的适应症 适应症 HBeAg阴性 HBVDNA 2000IU mL HBVDNA2000 20000IU mL HBVDNA 20000IU mLALT 2xULN ALT ULN ALT1 2xULN ALT 2xULN ALT1 2xULN ALT 2xULN ALT ULN 监测 评估纤维化 治疗纤维化 2 治疗 监测ALT HBVDNA 1 3个月评估纤维化 Bx若 30岁治疗纤维化 2 治疗评估纤维化 治疗可行肝活检 间隔3个月的连续2次检测给予抗病毒治疗 若年龄 30岁 若年龄F2metavir Ishak F3纤维化 适应症 HBeAg阳性 HBVDNA 2000IU mL HBVDNA2000 20000IU mL HBVDNA 20000IU mL ALT ULN ALT ULN ALT1 2xULN ALT 2xULN 纤维化 2 治疗 监测3 6个月评估 纤维化治疗 纤维化 2 中度 重度炎症 监测3 6个月 评估纤维化 Bx治疗 ALT持续1 2xULN年龄 25岁HCC 肝硬化家族史 监测 肝活检呈中度 重度炎症反应 HAI的Ishak活性评分 3 18或METAVIR活性评分A2或A3 显著纤维化 METAVIR纤维化评分为F 2或IshakF 3 非侵入性 Fibroscan LSM值为 8 APRI 6关于HBV感染的治疗成功 应答预测因子 随访和停药标准 6 1核苷 酸 类似物治疗 6关于HBV感染的治疗成功 应答预测因子 随访和停药标准 6 1核苷 酸 类似物治疗的最佳疗程 NA类药物停药后 6个月内每3个月检测1次 之后每6个月检测1次 A2 6 2 1适用人群 ALT升高的初治患者 A1 6 2 2疗程 HBeAg阳性 阴性均为48周 A1 6 2 3HBV基因型检测 推荐用于HBVA基因型与D基因型流行地区的干扰素治疗前检测 A1 6 2 4监测 血常规 ALT每月 TSH每3个月 在用药的12个月内持续监测安全性 A1 6 2 5HBeAg阳性 在疗程的第6和第12个月 以及疗程结束后的第6和第12个月 检测HBeAg 抗HBe和HBVDNA A1 每3个月检测HBsAg水平 A1 HBeAg阴性 在疗程的第6和第12个月 以及疗程结束后的第6和第12个月 检测HBVDNA A1 每3个月检测HBsAg水平 A1 6关于HBV感染的治疗成功 应答预测因子 随访和停药标准 6 2干扰素治疗 6疗程中的停药标准 6 2 6HBeAg阳性 若第12周未能达到qHBsAg2log10IU mL 应考虑停用PEG IFN治疗 B2 6 2干扰素治疗 7肝硬化前期慢性乙肝的一线治疗策略 7 1临床决策应有患者共同参与 决定选用PEG IFN还是NA类药物 A1 7 2当治疗目标是通过有限疗程获得持续应答时 PEG IFN是最合适的一线治疗方案 相对而言NA类药物则需要长期服药 B2 7 3推荐PEG IFN48周疗程用于HBeAg阳性患者 这是达到HBeAg血清学转换的最佳方案 B1 该方案也推荐用于HBeAg阴性患者 有可能达到停药后的持续应答 B2 7 4患者的筛选 ALT升高 HBVDNA为低 中等水平 个体化的治疗决策有助于获得治疗成功 A1 7 5同时联用PEG IFN和NA类药物已显示具有良好的安全性 并有望改善疗效7 6序贯联合 在降低病毒载量后 加用PEG IFN有望改善疗效 但仍需进一步评估 核苷 酸 类似物或干扰素或联合方案 8慢性HBV感染治疗失败及其管理 8 1通过患者教育 提高依从性 并选择强效高耐药屏障的药物 TDF和ETV 避免发生治疗失败8 2若采用低耐药屏障的药物 LAM LdT和ADV 应定期监测是否发生病毒学突破 慢性HBV感染治疗失败的管理 9慢性HBV感染伴严重肝病患者的治疗 9 1 1PEG IFN方案可用于代偿良好的肝硬化患者 效果与CHB患者类似 A1 推荐应谨慎用药 并密切监测 以避免并及早诊断肝脏失代偿9 1 2NA类药物中首选TDF或ETV A1 9 1 4即使NA类药物治疗获得病毒学缓解 仍有必要监测HCC A1 9 1代偿性肝硬化患者的治疗 9慢性HBV感染伴严重肝病患者的治疗 9 2 1应由肝病专科小组治疗失代偿性肝硬化 其抗病毒方案较为复杂 且患者可能正在等待肝移植手术 A1 9 2 2所有HBsAg阳性失代偿性肝硬化患者 无论HBVDNA水平如何都应开展抗病毒治疗 A1 9 2 3失代偿性肝硬化是PEG IFN的禁忌症 A1 9 2 4TDF和ETV是首选用药 A1 应立即开始治疗 无需等待HBVDNA检测结果9 2 5肌酐清除率较低 50ml min 时 应调整NA类药物剂量 A1 9 2 6NA类药物治疗失代偿性肝硬化患者 需终生用药 B1 9 2 7即使达到病毒学缓解 仍有必要监测HCC A1 9 2失代偿性肝硬化患者的治疗 10慢性HBV感染再激活患者 包括出现ACLF的患者 的治疗 10 1再激活 活动性病毒血症 在病情稳定或HBV不可测的患者中 发生HBV复制水平上升 自基线上升 2log 或未检测基线HBVDNA的患者 检出HBVDNA水平 20000IU ml B1 10 2肝炎爆发 或急性发作 ALT骤升至 5ULN B1 10 5病情严重程度依赖于基础肝病 一旦发生ACLF 预后将会很差 A1 10 6立即开始NA类药物治疗 A1 10 7若发生重度肝脏衰竭 如MELD 30 应施行肝移植 B1 10 8第2周时评估HBVDNA的下降情况 若降幅 2log 预后将会很差 考虑肝移植 A1 12肝移植后乙肝复发的预防和治疗 评估风险状态 低风险患者 肝移植时HBVDNA不可测 无需HBIg强效NA类药物 TDF或ETV 肝移植后避免HBV复发的预防性治疗 高风险患者 肝移植时HBVDNA可测 出现HBV耐药 合并HIV HDV感染 移植时出现HCC 抗病毒治疗中依从性差 在无肝期10000IUIVHBIg 随后每天600 1000IU肌注 静注 持续7天 然后每周1次持续3周 再后每月1次 抗 HBs水平 100mIU ml维持1年B1强效NA类药物 TDF或ETV B1 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 1HBV HIV合并感染 HBV HIV合并感染 无论免疫学 病毒学或组织学状态如何 都应考虑尽早开展抗HIV和抗HBV双重治疗 LAM初治 LAM经治 HAART包括TDF LAM或FTC HAART包括TDF加用或替换一种NRTI 图 慢性乙肝合并HIV感染者的治疗 CD4 500 ml且不愿意起始HAART的患者 可以在抗HIV治疗前先行HBV治疗 应选用无抗HIV活性的药物 例如PEG IFN ADV 和LdT PEG IFN可用于A基因型 低水平HBVDNA 高水平ALT的患者 若ADV或LdT治疗12个月后 无法达到HBVDNA不可测的治疗目标 则应考虑进行抗HIV治疗 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 3 13 2HBV HCV合并感染 监测 P PEG IFN R 利巴韦林NUC 核苷 酸 类似物 图 HBV HCV合并感染的治疗 HBsAg阳性且抗 HCV阳性 活动性HCV 非活动性HBV 活动性HCV 活动性HBV 非活动性HCV 活动性HBV 非活动性HCV 非活动性HBV 治疗HCV P R监测HBV再激活 治疗HCV P R监测HBV应答和再激活或治疗HCV和HBV P R NUC 治疗HBV P或NUC 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 3 13 3 1HBV HDV合并感染患者 应评估优势病毒 采用PEG IFN治疗12 18个月 治疗后6个月监测并持续 A1 3 13 3HBV HDV合并感染 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 4 1慢性HBV感染不应该成为临床实践或医学研究 外科手术 牙科手术或相关医务工作的阻碍 A1 13 4 2医务人员和学生应筛查HBV感染 包括HBsAg 抗HBs和总抗HBc A1 13 4 3所有未感染HBV的医务人员都应该接种HBV疫苗 A1 13 4 5感染HBV的医务人员 至少每6个月进行定期检测 B1 13 4医务人员 13 5 2对于需要抗病毒治疗的慢性HBV感染孕妇 TDF作为B类药物 推荐用于孕早期至孕晚期 B1 13 5 3若HBVDNA 6 7log10IU mL 为了降低MCT风险 推荐孕妇在孕28 32周开始TDF或LdT治疗至产后1 3个月 B2 13 5 4在母体进行NA类药物治疗期间 不推荐母乳喂养 B2 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 5慢性HBV感染的孕妇 治疗计划应充分讨论 必须考虑到母体肝病状态 胎儿发育 HBV垂直传播等各方面的风险 对治疗和怀孕过程应有长期计划在孕程中应监测母体HBeAg HBVDNA状态和ALT水平 A1 13 6 1ETV或LdT可作为慢性HBV感染者伴肾功能不全或肾脏替代治疗的一线治疗方案 A1 13 6 2PEG IFN应避免用于肾移植患者 A1 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 6慢性HBV感染者伴CKD 透析或肾移植 13 8 1若HBV相关HCC患者呈HBVDNA阳性 则应给予NA类药物治疗 至少在化疗 局部治疗 手术切除或肝移植之前1 2周 以及治疗过程中和治疗后进行抗HBV治疗 B1 13 8 2此类患者需终生服药 B2 13 8 3在无肝期 高病毒载量受体应给予HBIG 肝移植后采用NA类药物与低剂量HBIG联合方案预防HBV复发 B1 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 8HCC根治性治疗或局部治疗前后的患者 13 9 3失代偿性肝硬化患儿 参照成人患者 A1 13 9 4患儿伴中度 重度活动性肝炎或呈显著纤维化时 无论ALT水平如何 都应考虑治疗 A1 13 9 5慢性HBV感染患儿再激活时 无论HBVDNA水平如何 应立即开始治疗 A1 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 9慢性HBV感染儿童 13 9 6在儿科年龄段 ALT水平的ULN尚未明确13 9 7对于HBeAg阳性伴血清ALT水平升高 1xULN 的患儿 推荐为期12个月的观察期 C1 13 9 8对于HBeAg阴性的患儿 在第1年应每3个月检测ALT和HBVDNA水平 以排除HBeAg阴性肝炎的可能 随后若处于低水平复制期 可每3个月检测ALT 每6 12个月检测HBVDNA B1 13 9 9对于肝硬化前期慢性HBV感染患儿 应进行抗病毒治疗 参见成人患者 B1 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 9慢性HBV感染儿童 13 9 12对于有HCC家族史的患儿 由于其发生HCC的风险上升 即使出现轻度组织改变 也应考虑进行治疗 B2 13 9 13非侵入性方法用于儿科患者检测的数据非常有限 无法取代肝活检对儿童或青少年患者临床治疗的决策作用 C2 13 9 14美国FDA批准 IFN alfa LAM ADV ETV TDF用于儿童患者 IFN alfa可用于12个月以上的患儿 LAM可用于3岁以上患儿 ADV和TDF可用于12岁以上患儿 ETV可用于16岁以上患者 A1 13特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 13 9慢性HBV感染儿童 表14慢性HBV感染儿童患者的耐药管理 14急性HBV感染的治疗 14 1明确急性HBV感染的诊断非常重要 大多数表现为急性HBV感染的成年患者 实际上发生了慢性乙肝再激活诊断 暴露史 HBeAg阳性 抗HBcIgM阳性 伴低水平HBVDNA 对疑似急性HBV感染病例的肝活检可有助于确诊 B1 HBVDNA 2x104具有高度的特异性和灵敏度14 3暴发性乙肝患者必须评估是否需要进行肝移植 A1 15免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病毒治疗 15 1对于所有即将接受化疗或免疫抑制治疗的患者 在起始治疗前都应该进行HBsAg和抗 HBc的筛查 A1 15 2HBsAg阳性癌症患者在接受细胞毒化疗或免疫抑制治疗过程中 无论HBVDNA水平如何 和治疗结束后12个月内 给予预防性抗病毒治疗 可以降低HBV再激活的发生率和严重程度 A1 15 3临床医生应注意 对于HBV感染获得缓解 HBsAg阴性和抗 HBc阳性 的淋巴瘤患者 在接受利妥昔单抗化疗方案时具有HBV再激活风险 15 4对于HBsAg阴性伴抗 HBc阳性患者 应检测HBVDNA 若为阳性 则参照HBsAg阳性患者方案进行治疗 C1 15 5对于接受化疗和 或免疫抑制治疗的HBsAg阴性伴抗 HBc阳性患者 若血清HBVDNA不可测 则无论其抗HBs状态如何 都应该定期检测ALT和HBVDNA 密切随访 在ALT上升前 及早确诊发生HBV再激活并采用NA类药物治疗 C1 15免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病毒治疗 17隐匿性HBV感染 17 1隐匿性H